主成分分析法评价医疗机构医保费用管理

■ 樊 荣马谢民

主成分分析法评价医疗机构医保费用管理

■ 樊 荣①马谢民①

主成分分析 医疗保险 费用管理 评价指标

目的：制定科学、合理的指标权重对医疗机构医保费用管理进行客观评价。方法：汇总2010-2012年北京市二级综合性定点医疗机构数据，对目前评价采用的8项核心指标进行主成分分析，提取能够代表医院医保费用管理水平的主成分并解释。结果：共提取了3个主成分，分别作为医疗机构的服务量指标、次均费用控制指标和医保外费用指标，能够较好地对医疗机构医保费用管理水平进行考核。结论：各个指标权重不同，可以较好地体现医保管理部门对医疗机构医保费用管理的方向指引。

Author's address：School of Public Health, Peking University, No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing, 100191, PRC

1 前言

医疗保险制度对医疗卫生事业的改革与发展发挥了重要的作用。近5年来，医保制度的改革也因一直处于医改工作的前沿而倍受关注。医院是实施和落实医保制度的主要载体。医疗保险管理部门要实现医保基金的稳定和发展，就必须要对定点医院进行严格的医保管理，有效控制医疗费用支出，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。因此，作为医保管理部门，如何针对各个医疗机构的医保管理工作进行科学全面的评价考核，不仅是管理的客观需要，也是对于定点医疗机构内部管理的导向要求。

以北京为例，早在2001年，北京市医疗保险事务管理中心（以下简称“医保中心”）下发了《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》。自此之后，又通过采取定点医疗机构分级分类管理、加强日常管理与考核等多种形式、多次发文不断革新对于定点医疗机构的综合评价标准。目前医院医保费用管理评价指标偏多，如出院总人次、次均住院费用、药品比、自费比、平均住院日、门急诊总人次、次均门急诊费用、门急诊药品比、满意度、基金总额管理等，各个指标量纲不一。尽管医保管理部门在每年对医疗机构进行评比时，制定了相应的考核办法，将以上指标按照不同的占比综合成为总评成绩。总体上看，考核评分中占比最大、各定点医疗机构之间横评差异最明显的均为医保费用管理评价。但在指标考核的占比确定上，是以人为制定，而不是科学分析。同一地区的不同时期、同一时期的不同地区，医保管理评价的指标构成均不尽相同，这就将医院间的横比造成了障碍，需要使用科学的方法制定出综合评价医院医保费用管理。

2 研究对象与方法

2.1 研究对象

综合多年不同版本的定点医疗机构考核方案，核心考核内容均是基金总额管理情况、拒付情况、次均费用情况、就医服务量情况、自费比例。因此，本研究的对象为2010-2012年医保定点二级综合医疗机构的门急诊就诊人次、门急诊次均费用、出院人次、平均住院日、住院次均费用、住院费用自费比、基金使用总额、拒付占比等8项指标。特殊病管理、医保奖励款使用管理、单病种管理等因各医疗机构不同而缺乏可比性，不纳入研究对象指标。

医疗机构纳入标准：(1)北京市医保定点二级综合性医疗机构；(2)具有门诊与住院业务；(3)医疗机构成立3年以上；(4)3年医保费用数据完整连续。

医疗机构排除标准：(1)3年内医疗机构床位规模变动超10%；(2)3年内被医保中心出示黄牌或红牌警告；(3)3年内医疗机构被卫生行政部门撤销。

截止2012年底，北京市医保定点二级综合医疗机构共63所。最终排除或不符合纳入标准的15所，入组48所医疗机构，每所医院拥有3年的完整数据，合计144组数据。

2.2 研究方法

利用主成分分析法，解决各项指标之间的共线性问题。将8项评价指标综合成少数几个主成分作为综合指标来进行评价，形成主成分表达式，明确各指标在考核评分中的权重，以便于医院间进行横评。

3 结果

由于8项医保费用管理指标量纲不同，不能直接用于主成分分析以及回归方程的建立，必须首先进行标准化处理，计算其各项指标的均值和标准差（表1）。标化后的各项指标统计其相关系数矩阵，可见门急诊就诊人次、出院人次、基金使用总额3项指标之间相关系数较高，存在较强的相关性（表2）。

为避免较强相关性所导致的共线性问题，对8项医保费用管理指标进行主成分分析（表3）。主成分选取标准：(1)累计贡献率≥70%；(2)特征值≥1；(3)符合实际意义[1]。据此标准，最终选择C1～C3前3个主成分作为评价的综合指标。C1～C3前3个主成分对总方差的累计贡献率为80.27%（表3），可以较好地代表原各个管理指标的实际意义。

通过计算，分别设门急诊就诊人次、门急诊次均费用、出院人次、平均住院日、住院次均费用、住院费用自费比、基金使用总额、拒付占比为X1～X8，形成主成分表达式：

根据因子载荷矩阵，主成分中，C1主要反映了门急诊人次、出院人次和基金使用金额的信息，可理解为医疗机构服务量指标。C2主要反映了门急诊次均费用、次均住院费用和平均住院日的信息，可理解为医疗机构次均费用控制指标。C3主要反映了住院费用自费比和拒付占比的信息，可理解为医疗机构医保外费用指标（表4）。同时，在C1～C3前3个主成分对总方差的累计贡献率80.27%中，C1～C3贡献率分别为39.67%、25.39% 和15.19%。因此，若将医保费用管理指标权重设为1，则医疗机构服务量指标权重应为0.49，次均费用控制指标权重应为0.32，医保外费用指标权重应为0.19。

4 讨论

医保管理是目前医院管理的重要内容。医保基金的合理使用，不仅关系到人民就医需求的合理满足，同时也关系到各定点医疗机构业务的合理开展。一位医保管理者曾在会议上通俗地概括医保管理工作的要求就是“少花钱，多办事，守规矩，保质量”，用最少的花费获取最多的服务。因此，在医院的医保管理工作中，医保费用管理指标是最能体现总体医保管理水平的衡量标准。

表1 8项医保费用管理指标描述性统计量

表2 各标化后指标之间的相关系数矩阵

表3 8项医保费用管理指标主成分分析

表4 各主成分因子载荷系数矩阵

第一,主成分医疗机构服务量指标权重最高，是医疗机构社会公益性的重要体现，也是医保基金的使用方向。尤其是在依旧以按项目付费为主流支付方式的现在，基金使用总额和服务量呈显著的正比关系。近年来，医保报销比例逐步上升，医保报销上限逐步提高，患者就诊需要自己支付的金额逐年减少，客观上进一步刺激了就医需求。更何况，由于医患双方信息的不对等和医疗行为本身的专业性，医疗机构本身就具有诱导需求的能力。出于医院经济运营的考虑，医院必定会增加服务量，则必然造成医保基金总额的快速增长。患者无法认定其诊疗行为的合理性，医保管理部门监管过程中也难以认定其是否合理[2]。2000年与1990年相比，10年间人均医疗保健支出上涨了11倍，2004年比1990年增长了20倍，比2000年上涨66.05%[3]。近年来，北京市医保基金连年逼近超支红线，直到2011年实施了总量控制，2012年开始试点总额预付并在2013年在全部二级以上定点医疗机构推行，才在一定程度上遏制了医保基金总额的过快增长。因此，服务量指标作为衡量医疗机构医保费用管理最重要的指标，反映的是医疗机构医保费用管理的结果。

第二,主成分医疗机构次均费用控制指标，曾经较长时间均是医保管理评价的核心指标。医保中心定期医保费用支出通报也均是以次均费用作为医疗机构排序的依据。降低住院次均费用的主要手段是降低平均住院日。平均住院日是一个评价医院效率和效益、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。它不仅反映医院的医疗、护理、医技力量以及科室部门之间的配合程度，而且还能全面反映医院整体的经营管理水平[4]。缩短平均住院日可通过优化住院流程、缩短无效住院天数、新技术应用、执行临床路径等多种方式提高床位利用率和周转次数，使医院有限资源为更多的病人服务，从而提高医院的社会效益与经济效益[5]。但是，若过度关注次均费用情况，却会造成某些医疗机构为降低次均费用而采取一系列不规范应对措施的不良后果。医疗机构能够通过分解挂号和分解住院来增加诊次、减少平均住院日、降低次均费用。结果就是患者原本一次就诊转换为多次就诊，一次住院不得不在中途办理出院再入院手续，挂号费、入院检查费用也有所增加，最终反而造成医保基金总额的增加。因此，适当降低次均费用控制指标的权重有利于正确引导医疗机构的医保管理方向。等级越高的医院，日均费用越高，应逐步缩短平均住院日。等级低的医院，日均费用偏低，不应对平均住院日要求过低。应使医疗机构联动起来，顺畅医保患者的院间转诊流程，让患者根据疾病选择不同等级的医疗机构就诊，并且在疾病的不同阶段转至不同医疗机构进行治疗，这样便能够发挥不同等级医疗机构的能力特色，同时也达到了医保基金的高效合理使用[6]。

第三,主成分医疗机构医保外费用指标，相比之下权重较小。其反映的是医疗机构医保费用管理的负向指标。近年来，医保报销比例逐年增高，患者报销比例之外的部分和需要部分自付的药品检查部分统计为“自付一”和“自付二”。自费比是患者在“自付一”和“自付二”之外仍需自费的部分，多是因为超医保报销范围使用的项目。而拒付也正是由于项目违规或超出医保报销范围而被追回费用。这两部分均是医疗机构不应过高或不应出现的费用比例。根据北京市医保中心下发的《医疗保险审核拒付原则和处理办法》，医保拒付的常见原因有12种，汇总下来就是违反了医保、卫生、物价的政策。医疗机构应加强内部职工医保政策培训，明确医保管理职责，及时传达贯彻新政策并落实，完善院内相关管理制度，强化内部医保费用审核力度，点面结合制定管理侧重，增进医保管理部门与临床科室之间的沟通与反馈，充分发挥信息系统在医保管理中的作用[7-8]，协力降低医保外费用指标。

当然，在实际的医保费用管理工作中，其范围远不止以上内容，还包括药占比管理、单病种管理、特殊病管理等诸多内容。由于医疗机构级别类别的不同，以上部分指标缺乏横评的可比性。本文未纳入统计。此外，还有制度流程管理、医保奖励款使用管理等内容因缺乏量化考核依据而未予讨论。

总之，医保管理在医院管理中的重要性逐年提高。尤其是在医改的强大推动力下，尽早地适应医保改革方向，做出内部调整，医疗机构才能更好地在竞争中处于主动位置。此外，医保费用管理问题也不单单是医疗机构单一因素造成，其中存在许多深层次的问题，支付机制、补偿机制、药品招标采购机制等多重因素都制约着费用的有效控制[9]。但作为医保监管部门，医保中心设定科学合理的考核评价指标体系，会在医改破局中对医疗机构产生明晰的正面指引作用。

[1]孙振球,徐勇勇.医学统计学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2010:358.

[2]吴爱平,龚幼龙.医疗保险制度改革对医院的影响[J].东南国防医药,2003,5(3):213-215.

[3]卫生部.中国卫生统计年鉴(2005年)[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006:87．

[4]陈险峰.加强门急诊管理是缩短平均住院日的重要途径[J].中华医院管理杂志,2007,23 （2）:121-123.

[5]陈仲强,赵亮,金昌晓.关于合理降低平均住院天数的思考[J].中华医院管理杂志,2008,24(2):84-86.

[6]丁汉升,吴龙,陆培明.谈住院天数[J].中华医院管理杂志,2001,17(12):731-733.

[7]文光慧,李印文.降低医疗保险拒付率[J].中国卫生质量管理,2005,67(6):43-45.

[9]罗力,白常凯,马安宁,等.医疗、医保、医药三方发展失调的恶性循环模型[J].中国医院管理,2002,22(9):48-50.

Exploration on evaluating medical insurance costs management in medical institutions by principal component analysis /

FAN Rong, MA Xiemin// Chinese Hospitals. -2017,21(7):53-55

principal component analysis, medical insurance, cost management, assessment indicators

Objectives: To make scientifi c indicator weight to evaluate the medical insurance costs management in medical institutions objectively. Methods: Data of medical insurance cost in contracted general secondary hospital in Beijing from 2010 to 2012 were collected.8 core assessment indictors were given a principal components analysis to find the principal components reflecting medical insurance management and give explanations. Results: Three principal components were extracted named as care amount, average cost control and out of pocket cost respectively. It can objectively assess medical insurance management of medical institutes. Conclusions: The diff erent weight in each indictors can better guide the medical insurance management of medical institutes.

2017-02-21](责任编辑 王远美)

①北京大学公共卫生学院，100191 北京市海淀区学院路38号

马谢民：北京大学公共卫生学院教授

E-mail：ma_xm@126.com