武连仲教授针刺治疗卒中后足内翻经验要点

方依依,张春红,鲁海,武连仲

(1.天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

·名医经验·

武连仲教授针刺治疗卒中后足内翻经验要点

方依依1,张春红2,鲁海1,武连仲2

(1.天津中医药大学,天津 300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

总结了武连仲教授“扶阳抑阴”针刺法治疗卒中后足内翻的经验要点。治疗卒中后足内翻,武教授讲究辨偏瘫肢体的阴阳缓急,确立扶阳抑阴的总治则,重视“神”的作用,强调调理全身神机,同时辅以肾经与跷脉两经腧穴。总体选穴精简,一穴多用,手法上多采用提插手法,注重激发“窜”“动”“抽”针感。文章从武教授对该病的机理认识、临床选穴及针刺手法3方面详细论述。

足内翻;中风后遗症;针刺;扶阳抑阴;调神;名医经验;武连仲

足内翻是中风患者常见的后遗症,也是最难恢复的后遗症之一[1]。近年有研究表明,17%～43%脑卒中患者遗留有足内翻[2]。由于肌肉牵张反射控制紊乱,小腿内侧及足部屈肌群肌张力高于外侧伸肌群,造成患者足内翻下垂,重心前移,步速、步频降低[3],严重影响患者步态的稳定性,增加行走时摔倒的风险,降低患者的生活质量[4]。目前西医治疗该病以解痉药物为主,长期疗效欠佳,且存在一定的副反应,近年针刺治疗足内翻的研究报道日益增多,反响较好[5]。

武连仲教授是天津市著名脑病专家,“武氏调神针法”创始人,武教授从事临床及教学40余年,总结了许多宝贵的临床经验,对“调神”理论的思考和运用不断创新发展。武教授对于中风后期足内翻有独到的见解和治法,确立了以“扶阳抑阴”为治则的针刺方法,临床疗效显著,笔者有幸随诊,现将其经验要点总结如下。

1 扶阳抑阴是重点

1.1 机理

武教授强调中风偏瘫当注重阴阳缓急的辨证,中风早期肢体尚处于阴阳俱缓,患侧下肢肌力及肌张力均低下甚至丧失,肢体处于萎软性瘫痪状态,无足内翻现象,此时重点在于激发下肢阴经经气,使经气速至。随着阴经经气渐至,患肢肌张力开始升高,由于阴经经气之还复快于阳经,故内侧屈肌肌张力的升高亦快于外侧伸肌,进而出现阴急阳缓的现象,即痉挛性瘫痪时期,此时无需再重点刺激阴经要穴,否则过尤不及,阴经经气激发太过,导致肢体向内侧屈曲挛缩加剧,故应当以刺激伸肌肌群的阳经经穴为主。

1.2 取穴

“扶阳”取胫前三针、足临泣穴。胫前三针即足三里、丰隆、腾跃穴(武教授经验穴,外踝尖上 4寸,胫前肌中点)。3穴均位于足阳明胃经经络循行线上,《素问·痿论》：“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,主束骨而利机关也。”此3穴不仅能刺激局部以激发阳经经气,矫正足踝内翻,而且有全身调节的作用,能补益气血,强健筋骨,降浊通腑[6]。“足临泣者,善治挛萎。”足临泣穴乃足少阳胆经输穴,“输主体重节痛”,说明输穴擅长治疗关节和肌肉拘挛。从解剖位置上来说,足临泣穴近趾短伸肌肌腱、第三腓骨肌腱、腓骨长肌肌腱等伸肌肌腱,刺激该穴位有利于恢复足踝部伸肌力量,从而缓解足踝部内曲挛急[7]。

“抑阴”取大钟。武教授认为“大钟重泻无补”,大钟穴位于足踝部,泻大钟可以矫正纠偏,故重点选取大钟穴“抑阴助阳”,且大钟穴乃肾经络穴,一穴通两经,可疏通足太阳膀胱经经气,刺激大钟穴实为泻阴经经气而激发足太阳膀胱经经气[8]。

1.3 手法

胫前三针均直刺 1.2～1.5寸,行提插补法,可见胫骨前肌收缩抽动。足临泣穴直刺0.8～1寸,行提插补法,得气可见小趾抽动。大钟直刺0.5～0.8寸,施提插重泻手法,可见足背背伸,以一次为度。留针25 min。

2 贯穿始终调神机

2.1 机理

“醒脑开窍”理论认为,病邪上扰清窍,导致窍闭神匿,神不导气,发为中风偏瘫,因而在中风早期,醒神开窍尤为重要[9];而在中风中后期,患者神气渐至,窍闭已开,脑神的部分受损机能开始发挥作用,此时不少人会忽视脑神的重要性。武教授认为,中风中后期调神仍然至关重要,“伤神”不仅可直接产生神志方面的变化,而且也可以直接影响各种器官、肢体、筋肉等部分的功能。当患病日久,病邪蒙蔽清窍,致神不导气,因而肢体经络失其濡养,或弛软不收,或屈曲拘挛,武教授认为,伤神始终是中风病机之关键,足内翻亦可理解为广义的“神”失其正常,故此时也当重视调神。

2.2 选穴

调神组方为印堂,上星透百会。印堂、上星、百会穴位居“精明之府”的头部,均属督脉,“头为诸阳之会”,督脉统领诸阳经,“阳气者,精则养神,柔则养筋”,说明阳气能温养人体的神与筋,阳气充足,才能保证精神与生理机能的正常,才能使肢体筋经运动自如。在经脉循行上,督脉入络脑,脑为神明之府,脑神一体,有通督调神之功。印堂、上星、百会穴既能调理神机以达到治疗效果,又能防止针刺过重,恰到好处。

2.3 手法

印堂穴刺向鼻根方向,平刺进针 1～1.2寸,行提插捻转平补平泻法;上星向百会方向透刺 1～1.3寸,行提插平补平泻法。留针25 min。

3 先天之本作用大

3.1 机理

武教授重视肾经经穴在治疗足内翻时的作用,一方面,此时治疗以阳经经穴为主,当选取相关阴经经穴平衡经气;另一方面,根据“神-脑-心-肾-督”理论[10],中风后期主要病机为窍闭已开,神伤气损,后期功能恢复也离不开“神”,故治疗关键仍在于调神,而“两精相博谓之神”,神之先天源于精,肾乃先天之本,主藏精,取肾经穴可益精调神;另外,“肾为作强之官,技巧出焉”,取肾经穴有利于后期肢体精细动作的恢复;从整体上看,肾主水、肾气主降,选取肾经穴位还可滋阴熄风,升清降浊。

3.2 选穴

照海、复溜、太溪,任选其一。此3穴都为肾经要穴,且靠近足踝关节,皆善滋阴补水,柔润经脉肌肉,缓解下肢阴急阳缓。

3.3 手法

快针行提插补法,使下肢产生“窜”“动”“抽”针感,一次为度,不留针。

4 跷脉功用切勿忘

4.1 机理

跷脉乃奇经八脉之一,《难经集注》有“跷,捷疾也。言此脉是人行走之机要,动足之所由,故曰跷脉焉。”可见跷脉主司肢体运动,尤其是下肢及足部的活动,与人体平衡功能的调节机制密切相关[11]。《难经·二十九难》：“阴跷为病,阳缓而阴急;阳跷为病,阴缓而阳急。”足内翻显然属于阳缓阴急,是阴跷病,故应当泻阴跷之交会穴照海,补阳跷之交会穴申脉。

4.2 选穴

照海、申脉。

4.3 手法

照海穴行快针提插泻法,使下肢产生“窜”“动”“抽”针感,一度为宜。申脉直刺0.5～0.8寸,行提插补法,局部有针感即可,留针25 min。

5 验案

患者,男,57岁,2016年11月2日初诊。左侧肢体活动不利4个月,伴足内翻2月余。患者半年前因脑梗死就诊于中医院,予中西医结合治疗 4个月后肌力渐恢复,症状好转,但遗留有左侧足踝内翻,行走困难。近2个月于当地社区医院针灸配合自行功能锻炼未见好转,左下肢肌张力不断升高,影响独立行走,为求进一步治疗,就诊于武教授门诊。查体见神清,精神差,左右颜面部对称,语言欠流利,偏瘫步态,仅能借助支撑物缓慢步行。舌红苔腻稍黄,脉滑。左上肢肌力Ⅲ级,肌张力增高,呈屈曲内收位。左下肢肌力Ⅲ级,肌张力高,足踝内翻位。右侧上下肢肌力、肌张力均正常。左侧巴氏征(+),左侧腱反射亢进。中医诊断为中风,西医诊断为脑梗死后遗症。治拟扶阳抑阴,调神醒脑,舒经通络。重点选取治疗足踝内翻组穴,配合改善上肢功能穴位及舌针等。手法见上文。嘱患者平时用支持物置于足踝内侧,保持功能位。治疗半个月后,患者足踝部活动度变大,可独立行走数米。1个月后患肢内侧肌张力明显降低,足踝内翻角度变小,能独立行走,但稍有步态异常,现仍进一步巩固治疗中。

6 讨论

足内翻是中风患者常见的后遗症之一,足内翻患者步行时易造成对足底小关节、踝关节甚至膝关节损害,长此以往可致残[12]。现代医学多采用肉毒素注射治疗,但存在作用时间有限、副反应大、需重复注射、费用昂贵等缺点[13],针灸疗法治疗卒中后足内翻日益受到人们的重视和认可,然而临床也存在诸多问题,如未予整体辨证,取穴多选取足踝周围穴位,常规操作,不分补泻等[14]。

武连仲教授认为足内翻属于“足挛萎”表现之一,足挛萎多出现于中风中后期,即Brunnstrom分期中出现肌张力及联合运动的第Ⅱ期[8],因此时阴经经气先至,造成下肢的“阴急阳缓”状态,现代医学解释为下肢屈肌肌张力增加,与之拮抗的伸肌肌张力弱而导致足踝外翻不能,故治疗时应以扶助阳经经气、刺激下肢伸肌肌群为主。近年同行的相关研究也证实了重点刺激伸肌群的穴位即阳经穴见效更快,疗效更优[15-16]。

武教授在选穴时以阴阳辨证为本,随时观察患者肢体的阴阳缓急,随下肢经气的至否调整组穴,以扶阳抑阴为总治则,联系奇经八脉的协同作用,同时重视“神”和先天之本的作用,选穴精简而不失整体辨证,通常一穴多功,疗效显著。合理的选穴加之正确的补泻手法,使得阳经经气渐复,伸肌群肌张力增强,逐渐达到阴平阳秘,足踝自然能恢复至功能位。在针刺期间,根据患者的Brunnstrom分期,可考虑配合相应的康复训练[17],加快功能恢复,缩短病程。

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R246.9

A

2017-03-20

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.10.1260

1005-0957(2017)10-1260-03

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目

方依依(1993—),女,2016级硕士生

张春红(1964—),女,主任医师,博士