超声评价2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝及与心脏瓣膜钙化的相关性研究

王昱东，张宇虹，苏本利

（大连医科大学附属第二医院 1.超声科，2.内分泌科，辽宁 大连 116027）

超声评价2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝及与心脏瓣膜钙化的相关性研究

王昱东1，张宇虹1，苏本利2

（大连医科大学附属第二医院 1.超声科，2.内分泌科，辽宁 大连 116027）

目的 探讨2型糖尿病（T2DM）患者合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）及与心脏瓣膜钙化（HVC）的相关性。方法 150例T2DM患者，依据病程分为两组，病程＞10年（A组）75例，病程≤10年（B组）75例，同时选取75例健康志愿者作为对照组（C组）。对3组患者行肝脏超声及经胸超声心动图检查，根据二维图像特征将NAFLD分为轻度、中度及重度，获取HVC评分，并进行相关性分析。结果 A、B两组间NAFLD和HVC的阳性率及严重程度均高于C组，且A组高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。病程与NAFLD及HVC均呈正相关关系（r=0.449和0.338，P＜0.05），且NAFLD和HVC存在正相关关系（r=0.233，P＜0.05）。结论 随着T2DM患者的病程增加，NAFLD和HVC的程度加重，超声技术可以客观地评价T2DM患者合并的这两种异常改变，具有重要的临床意义。

超声；糖尿病，2型；非酒精性脂肪肝；心脏瓣膜钙化

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一种常见的临床疾病，其慢性并发症可累及全身多个器官，其中非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）与T2DM关系密切，是T2DM是常见的并发症之一，两者具有相同的发病基础。有研究表明，T2DM是NAFLD的独立危险因素之一[1-3]，而心血管疾病又是T2DM患者最重要并发症及最主要的死亡原因。T2DM合并心血管疾病的患者中，心脏瓣膜钙化（heart valve calcification，HVC）是其心血管事件的主要危险因素之一。由HVC导致的血流动力学改变及相应的瓣膜复合体受累已经成为老年人心脏病患者最终发生心源性死亡的主要原因[4]。本研究通过应用超声技术评价T2DM患者合并NAFLD与HVC的程度以及两者的相关性，并探讨其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年12月-2016年9月收治的T2DM患者150例。其中，男75例，女75例；年龄20～87岁，平均（62.7±11.9）岁；均符合 1999年世界卫生组织制定的T2DM诊断标准。根据糖尿病病程长短分为2组。A组75例。病程＞10年；男33例，女34例；年龄36～87岁，平均（63.8±9.7）岁。B 组75例。病程≤10年；男33例，女34例；年龄20～79岁，平均（61.5±7.8）岁。另外，选取75例健康志愿者作为对照组（C组）。男33例，女34例；年龄25～86岁，平均（62.9±9.5）岁。同时排除患有慢性心衰、先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏瓣膜病、人工瓣膜置换术后、心律不齐、局限性脂肪肝及慢性肝肾脏疾病的患者，所有受试者均无饮酒史或间断性少量饮酒，日饮酒量＜30g。组间性别，年龄及体重指数（body mass index，BMI）方面差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 仪器及方法

肝脏超声检查采用探头频率2.5～4.0 MHz的LOGIQ E9彩色超声诊断仪（美国GE公司），受检者空腹≥8 h，取仰卧位，对肝脏左右叶进行多切面扫查，观察肝实质回声强度、肝内管道走行是否清晰及后场回声有无衰减。脂肪肝的诊断标准为：①肝脏体积增大，各个径线均超过正常值，肝脏包膜多显示不清，轮廓尚整齐光滑，肝脏边缘可较圆钝。②肝实质呈增强密集的细小点状回声。③肝内管道走行欠清晰。根据肝实质回声增强及肝内管道的显示程度将脂肪肝分为轻度、中度及重度（轻度：肝实质回声轻度增强，可显示肝内血管的边界和膈肌；中度：肝实质回声中等度增强，肝内血管的边界和膈肌显示欠清晰；重度：肝实质回声明显增强，肝内血管的边界、右叶后部及膈肌显示不清或基本不能显示）[5]（见图1）。经胸心脏超声检查采用探头频率1.7～3.4 MHz的VIVID7彩色超声诊断仪（美国GE公司），受检者取左侧卧位及仰卧位，获取左室长轴切面、大动脉短轴切面及心尖四腔切面。心脏瓣膜钙化的诊断标准为：瓣膜增厚（厚度＞3 mm），回声增强，瓣叶僵硬（见图2）。根据不同瓣膜的钙化程度进行HVC评分：①无瓣膜钙化记为HVC-0分；②单个瓣膜出现钙化记为HVC-1分；③2个瓣膜出现钙化记为HVC-2分[6]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计数资料以率（%）表示。比较采用χ2检验，两两比较用校正检验水准法（0.05/4=0.0125），等级资料以频数表示，比较用H检验，两两比较用χ2检验，相关分析用Spearman法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13 组NAFLD与HVC阳性率比较

组间NAFLD及HVC的阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示，A组（χ2=46.315，P=0.000）、B 组（χ2=9.058，P=0.011）的 NAFLD 阳性率高于C组，且A组高于B组（χ2=16.827，P=0.000）。两两比较显示，A 组（χ2=25.251，P=0.000）、B组（χ2=10.457，P=0.005）的HVC阳性率高于C组，且A组高于B组（χ2=10.863，P=0.004）。见表1和图 1、2。

表1 3组NAFLD和HVC阳性率的比较 例（%）

2.23 组NAFLD与HVC严重程度的关系

H检验显示，组间NAFLD及HVC严重程度差异有统计学意义（P＜0.05）。两两比较显示，A、B组NAFLD及HVC的严重程度均大于C组，且A组大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。。

图1 正常肝脏与不同程度的NAFLD声像图

图2 HVC声像图

2.3 病程与NAFLD及HVC的相关性

病程与NAFLD和HVC均呈正相关（rs=0.449和0.338，均P=0.000），NAFLD和HVC之间呈正相关性（rs=0.233，P=0.000）。见表 3。

表2 3组NAFLD和HVC的程度分级 例

表3 病程、NAFLD及HVC的相关性

3 讨论

NAFLD是一种不伴过量饮酒，以肝细胞脂肪变性和贮存为基本病理特征改变的疾病[7]。脂代谢紊乱以及胰岛素抵抗为NAFLD发病的主要影响因素。而T2DM患者大多数合并有不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可以促进脂质分解，提高游离脂肪酸浓度，同时还可以促进游离脂肪酸向肝内的转运从而导致脂肪变性，在该病变过程中，体内产生的炎症因子、激发的过氧化反应及其产物对机体进行二次打击并加重肝细胞损伤程度和NAFLD的进展[7-8]，因此T2DM患者合并NAFLD的发病率达21%～78%[9]。有研究表明，超声对于NAFLD的检查具有较高的敏感性及特异性，正常肝脏内的脂肪含量正常值为5%，当肝内的脂肪沉积≥30%时即可被超声检出；≥50%时，超声检查诊断NAFLD的敏感性可≤90%[10]。

HVC是一种以瓣膜结缔组织纤维化、增厚和钙化为基本病理特征的慢性瓣膜退行性改变，其发生率随年龄增加而提高，是老年心脏瓣膜退行性变的特征性改变，虽然HVC在T2DM患者中的发病率较高，但由于其起病隐匿且缺乏特异性的临床症状，在临床工作中极易漏诊[11]。与其他影像学检查手段相比，超声心动图在瓣膜钙化的诊断方面具有简单快捷、无创及准确等独到的优势。

本研究结果显示，与对照组相比较，病程10年以上及＜10年组的T2DM患者合并NAFLD的比例升高，＞10年组的NAFLD检出率高于＜10年组。该结果表明，随着病程的延长，T2DM合并NAFLD比例更高且程度更重。T2DM与NAFLD具有相似的病因及危险因素，因此两者关系十分密切。全身水平的胰岛素抵抗现象是T2DM的最主要特征，胰岛素抵抗现象会引起T2DM患者的三酰甘油代谢紊乱，肝脏反应性生成大量极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL），因此导致肝细胞内积聚大量的三酰甘油，当≥5%的肝细胞内积聚三酰甘油即形成NAFLD，而NAFLD又会增加循环中游离脂肪酸（free fatty acids，FFAs）的浓度，促进肝脏糖异生，使高血糖及胰岛素抵抗的程度加重[12]。本研究结果同时显示T2DM患者合并HVC的比例高于对照组，且病程＞10年组的HVC检出率高于＜10年组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。HVC的发病机制目前尚未完全明确，且受包括高血压以及糖尿病在内的多种因素影响。由于T2DM患者的血糖水平较高，血浆晶体渗透压以及外周血管阻力也随之升高，同时近曲小管对于糖和钠离子的重吸收作用也会得到促进，导致细胞外液含量增加进而引起血压升高。由于血压升高导致的后负荷增加会进一步增加左心系统所承受的机械压力，瓣膜的胶原纤维更容易发生断裂，钙盐与瓣膜暴露部位的结合引起钙盐沉积导致HVC的发生[11]。

本研究结果同时表明，T2DM的病程与NAFLD和HVC之间、NAFLD与HVC呈正相关性。NAFLD参与HVC形成的机制目前尚不清楚，其机制可能与胰岛素抵抗现象及体内胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的血清浓度水平相关。NAFLD可以加重肝脏及外周组织的胰岛素抵抗现象，从而引起致动脉粥样硬化性的血脂异常并释放促动脉粥样硬化性物质（如C反应蛋白、白介素-6、肿瘤生长因子-β及骨桥蛋白等）造成瓣膜病理改变；此外，T2DM合并NAFLD患者往往也合并心肌细胞组织脂肪过量积累，也会加重心肌细胞和瓣膜的改变[6]。IGF-1是一种单链多肽，由70个氨基酸组成，主要在肝细胞中合成及分泌，IGF-1具有多种生理功能，可促进成骨细胞增殖分化，促进骨骼钙盐沉积。IGF-1脂肪在肝细胞长期大量的堆积会导致肝细胞损伤，影响肝脏的糖脂代谢及生物合成等功能，而高血糖状态对IGF-1的合成及释放会产生抑制作用，此外胰岛素抵抗还可引起GH依赖的IGF-1生成量下降，因此血糖调控不佳的T2DM患者血清中IGF-1的浓度常常处于较低水平，同时骨组织中的IGF-1含量也随之下降，由于骨矿含量下降，钙盐逐渐从骨组织转移至软组织，当钙盐沉积在心脏瓣膜表面时就形成心脏瓣膜钙化。国外有学者研究表明，T2DM患者中NAFLD与HVC的关系密切，与不伴NAFLD的T2DM患者比较，伴NAFLD的T2DM患者合并HVC-2及HVC-1的比例更高，本研究结果与国外学者基本一致[6]。但是本研究采用病程对T2DM患者进行分组，同时对NAFLD进行分级，使研究结果更加细化，并通过相关分析得到病程与NAFLD及HVC之间、以及NAFLD与HVC之间的相关关系。尽管本研究对NAFLD进行分级，但并未收集重度NAFLD的患者。分析原因，可能与样本量较小有关。此外，也可能与患者的健康意识增强，较早采取干预措施有关。本研究的局限性：目前NAFLD的程度分级主要依靠超声二维图像特征，主观性较强，且受超声医师手法影响。此外T2DM患者使用胰岛素及其他口服降糖药也会对结果产生影响。

综上所述，随着T2DM患者的病程增加，NAFLD和HVC的程度越重。且NAFLD程度越重，HVC评分越高。超声技术可以客观地评价T2DM患者合并的这两种异常改变。对于合并NAFLD且病程较长的T2DM患者更应严格控制血糖、血脂水平，尽早给予干预治疗，以降低并发症的发生、改善预后。

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Evaluation of correlation of nonalcoholic fatty liver disease and heart valvular calcification in patients with type 2 diabetes mellitus by ultrasonography

Yu-dong Wang1,Yu-hong Zhang1,Ben-li Su2
(1.Department of Ultrasonography;2.Department of Endocrinology,Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian,Liaoning 116027,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)and heart valvular calcification (HVC)in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM).Methods150 patients with T2DM were enrolled and divided into two groups according to the course of the disease:group A(75 cases,the course＞10 years)and group B(75 cases,the course≤10 years).And 75 healthy volunteers were enrolled as the control group(group C).Ultrasonography and transthoracic echocardiography were performed in all three groups.Non-alcoholic fatty liver was divided into mild,moderate and severe according to the 2-dimensional ultrasonography.HVC scores were obtained at the same time and the correlation was analyzed.ResultsThe morbidity and severity of NAFLD and HVC of group A and B were significantly higher than that in group C,and group A was higher than group B (P＜0.05).And there were positive correlations between the course and NAFLD and HVC respectively (rs=0.449 and 0.338,P＜0.05).There was a positive correlation between NAFLD and HVC(rs=0.233,P＜0.05).ConclusionsAs the course of T2DM increases,the degree of NAFLD and HVC increases.And ultrasonography can objectively evaluate these two abnormalities in patients of T2DM with clinical significance.

ultrasound;diabetes mellitus,type 2;nonalcoholic fatty liver;heart valve calcification

R445.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.023

1005-8982（2017）11-0108-04

2017-01-03

张宇虹，E-mail：zhangyh_66@163.com