高通量透析的效果及对患者生存率的影响

班遵浦，罗国鸿，陈彤

（贵州省遵义市第一人民医院 血液透析室，贵州 遵义 563002）

高通量透析的效果及对患者生存率的影响

班遵浦，罗国鸿，陈彤

（贵州省遵义市第一人民医院 血液透析室，贵州 遵义 563002）

目的 探讨高通量透析对中分子物质的清除作用及透析患者死亡的相关因素。方法 选取2015年6月-2016年1月在该院血液净化中心行血液透析的216例慢性肾衰竭（尿毒症）患者，根据透析方式将患者随机分为高通量透析组（HF，n=104）和低通量透析组（LF，n=112），检测治疗前后血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2-MG）、免疫反应性甲状旁腺激素（iPTH）及C反应蛋白（CRP）浓度水平，卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier）生存曲线分析两组患者生存率，COX多因素回归分析影响患者死亡的危险因素。结果 透析后，两组血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP浓度均降低，HF组血清Cr、BUN、β2-MG及iPTH浓度低于LF组，HF组临床症状改善多于LF组（χ2=5.782，P=0.016）。LF组死亡率高于HF组（χ2=4.202，P=0.040），HF组累积生存率高于LF组（P=0.011），COX多因素回归分析结果显示透析类型、心血管疾病、肾小球滤过率（GFR）、血清Cr及β2-MG水平是影响透析患者死亡的危险因素。结论 高通量透析（HFHD）能有效清除尿毒症患者体内中分子毒素，改善临床症状，降低透析患者死亡率，改善预后。

高通量透析；中分子物质；预后；尿毒症

尿毒症毒素由多种不同分子量的有害毒素共同构成，肾移植、血液透析是治疗各种原因导致的慢性肾衰竭（尿毒症）的常用方法[1-2]。由于肾移植器官来源短缺、移植配型及免疫排斥等各种原因限制肾移植的临床应用，血液透析已成为国内肾脏替代治疗的主要方法[3]，高通量透析（high-flux hemodialysis，HFHD）是指通过使用高通量透析器进行血液透析治疗[4-5]，通过与低通量透析（low-flux hemodialysis，LFHD）比较，了解其对慢性肾衰竭（尿毒症）患者血液内中低分子物质的清除作用，并分析慢性肾衰竭（尿毒症）患者死亡的危险因素，探讨HFHD对患者的生存是否有影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月-2016年1月在贵州省遵义市第一人民医院血液净化中心行血液透析的216例肾衰竭患者。患者入选标准：①患者符合慢性肾衰竭（尿毒症）诊断，年龄18～70岁；②行血液透析治疗≥6个月，每周透析2、3次；③近期无输血史。排除标准：严重心肺、血液系统疾病不能耐受透析患者。

1.2 方法

将216例肾衰竭患者按照随机数字法分为高通量透析组（HF）104例和低通量透析组（LF）112例。HF组患者透析采用FX80高通量透析器材料为聚砜膜（德国Fresenius公司），表面积为1.6 m2，HF组患者透析采用F7HPS聚砜膜透析器（德国Fresenius公司），表面积为1.3 m2，HF和LF组两组患者透析条件相同，血流量为200～260 ml/min，透析液流量500 ml/min。

1.3 观察指标

治疗前及治疗6个月后血清肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、β2 微球蛋白（beta 2 microglobulin，β2-MG）、免疫反应性甲状旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）变化。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料用χ2检验，生存曲线用卡普兰-迈耶法（Kaplan-Meier），比较 Log-rank χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义；影响因素的分析用COX多因素回归模型（Cox’s proportional hazards regression model）。

2 结果

2.1 患者一般资料

两组患者在年龄、性别构成及体重指数等人口学特征上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表 1）。

表1 两组人群人口学特征的比较

2.2 治疗前后中分子物质的清除及临床症状改善情况

两组治疗前血清Cr（t=1.241，P=0.164）、BUN（t=0.484，P=0.627）、β2-MG（t=0.712，P=0.301）、iPTH（t=1.270，P=0.158）及 CRP（t=0.663，P=0.387）浓度水平差异无统计学意义。治疗后血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP浓度较治疗前有所降低，其中HFHD组治疗后血清Cr（t=18.374，P=0.000）、BUN（t=25.144，P=0.000）、β2-MG（t=20.165，P=0.000）及iPTH（t=3.592，P=0.029）低于治疗前，LFHD 组血清Cr（t=8.154，P=0.001）、iPTH（t=16.396，P=0.000）及β2-MG（t=27.513，P=0.000）低于治疗前，差异有统计学意义。治疗后HF组血清β2-MG（t=19.028，P=0.000）、iPTH 浓度（t=31.086，P=0.000）低于 LF 组，差异有统计学意义。β2-MG与肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的线性相关分析显示，呈线性正相关（r=0.818，P=0.007），见图 1。HF组患者治疗后皮肤瘙痒、食欲下降、乏力等症状明显改善75例，改善率为72.1%；LF组上述症状改善43例，改善率为38.4%，经χ2检验两组临床症状改善率差异有统计学意义（χ2=5.782，P=0.016）。见表2。

图1 β2-MG与GFR的线性相关分析

2.3 两组死亡率及死亡原因的相关因素

截止2016年1月，HF组死亡6例（5.8%），LF组死亡13例（11.6%），LF组死亡率高于HF组（χ2=4.202，P=0.040）。两组生存率的比较，经Log-rank χ2检验，差异有统计学意义（χ2=6.523，P=0.011），HF组生存率高于LF组。通过COX多因素回归分析，透析类型、心血管疾病、GFR、血清Cr及β2-MG水平是影响透析患者死亡的危险因素组。见表3和图2。

表2 两组治疗前后血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP变化 （±s）

表2 两组治疗前后血清Cr、BUN、β2-MG、iPTH及CRP变化 （±s）

注：1）与同组治疗前比较，P ＜0.05；2）与 LF 组治疗后比较，P ＜0.05

组别CRP/（mg/L）HF组 治疗前 41.50±6.84 22.40±4.56 18.40±3.09 278.50±46.30 5.90±1.18治疗后 19.50±3.461） 14.70±3.391） 10.80±2.831）2） 94.20±25.801）2） 5.30±1.05 LF组 治疗前 39.70±6.31 22.60±3.28 19.60±3.22 282.70±47.70 6.00±1.22治疗后 23.30±3.681） 19.70±3.44 15.60±2.821） 186.10±54.701） 5.60±1.20 Cr/（g/L）BUN/（mmol/L）β2-MG/（mg/L）iPTH/（ng/L）

表3 影响透析患者死亡COX多因素回归分析的相关参数

图2 Kaplan-Meier生存曲线分析

3 讨论

随着血液净化以及透析膜技术的进步，各种透析方法应用于临床[6]高通量透析通过利用高通量膜{超滤系数≥20[ml（/mmHg·h）]}增加对尿毒症患者体内不同分子量毒素的滤过，相比于低通量透析主要清除小分子毒素，高通量透析的透析膜孔径大，超滤系数较高，因此对中大分子毒素亦有清除作用[7-8]。国外研究结果显示，HFHD对中分子蛋白β2-MG的清除是普通LFHD的3倍[9]，然而，也有学者研究结果显示虽然两者对β2-MG的清除率和清除总量差异有统计学意义，但治疗结束时两者血清β2-MG浓度水平差异无统计学意义[10]。

本研究两组入组患者的一般基线资料差异无统计学意义，具有可比性，经过6个月后的透析，HF组患者血清Cr、BUN、β2-MG及iPTH较治疗前降低，且治疗后中分子β2-MG、iPTH水平低于LF组，表明与LFHD比较，HFHD更能有效清除患者血液中的中分子毒素。推测其原因可能与HFHD透析膜孔径大，超滤系数高，可通过弥散、对流和吸附等多种方式清除毒素有关[11]。尿毒症患者体内不同分子量毒素共同参与尿毒症的病理过程，传统的低流量血液透析主要清除血液中的水溶性小分子毒素，对中大分子毒素清除较差[12]，有研究显示，血液透析后患者体内β2-MG浓度水平有反跳现象[13]，本研究连续使用高通量透析6个月后，血清β2-MG浓度下降，表明HFHD对β2-MG的清除作用强于普通低流量透析，既往研究结果显示，血清高浓度的β2-MG将增加全因死亡和非心血管病死亡风险。本研究通过COX多因素回归分析也证实血清β2-MG水平是影响血液透析患者死亡的危险因素。iPTH在尿毒症体内蓄积，引起心脏纤维化、肾性骨病及皮肤瘙痒等临床症状，是引起尿毒症并发症主要毒性物质，降低iPTH浓度水平可以保护血管内皮，减轻心肌纤维化，改善患者心脏的结构与功能的作用[14]，从而降低患者心血管事件死亡风险，而患者自身心血管疾病同时增加死亡风险。因此改善患者心功能可能改善患者预后。HFHD透析患者的皮肤瘙痒、食欲下降及乏力等症状较LFHD组改善明显，患者的生活质量提高。

本研究中LF组死亡率高于HF组（χ2=4.202，P=0.040），Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示HF组累积生存率高于LF组，COX多因素回归分析，透析类型、心血管疾病、GFR、血清Cr及β2-MG水平是影响透析患者死亡的危险因素，有研究证实即使充分清除尿毒症血液内小分子毒素，患者预期寿命无明显改善，因此，清除血液内大中分子毒素可能是HFHD能够改善患者预后的原因，由于高通量透析仅要求超纯透析液，对透析设备无特殊要求，因此推广HFHD的临床应用具有一定的优势。

综上所述，HFHD相比于LFHD能有效清除尿毒症患者体内中分子毒素，改善患者皮肤瘙痒、食欲下降、乏力等症状，透析类型、心血管疾病、GFR、血清Cr及β2-MG水平是影响透析患者死亡的危险因素，HFHD相对于LFHD能改善尿毒症透析患者的预后，降低患者死亡率，改善预后。

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Effect of high-flux hemodialysis on survival rate in renal failure patients

Zun-pu Ban,Guo-hong Luo,Tong Chen
(Department of Hemodialysis Room,the First People's Hospital of Zunyi City,Zunyi,Guizhou 563002,China)

ObjectiveTo explore the effect of high-flux hemodialysis on middle molecular weight toxins,and to analyze the causes of death in patients.MethodsA total of 216 cases of renal failure patients were randomly divided into two groups (HF,n=104)and (LF,n=112)in the First People's Hospital of Zunyi City.Levels of Cr,BUN,β2-MG,iPTH and CRP were detected before and after the treatment.Survival rate was analyzed by Kaplan-Meier survival curve,and risk factors were analyzed by multivariate cox regression analysis.ResultsAfter the treatment,serum levels of creatinine,BUN,β2-MG and iPTH were significantly decreased,and improvement of clinical symptoms in HF group was better than that in LF group (χ2=5.782,P=0.016).The mortality of LF group was significantly higher than that of HF group (χ2=4.202,P=0.040),and cumulative survival rate of HF group was significantly higher than that of LF group (P=0.011).Dialysis type,cardiovascular disease,GFR,Cr and β2-MG were the risk factors.ConclusionsHigh-flux hemodialysis can effectively clear middle molecular weight toxins,and improve clinical symptoms and prognosis.

high-flux hemodialysis;middle molecular weight toxins;prognosis;uremia

R692.5

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.027

1005-8982（2017）11-0125-04

2017-02-09