Narcotrend监测对老年患者腹腔镜下肠癌手术七氟醚用量的影响及安全性研究*

张忠其，张奕文，刘永峰，袁友红，邢祖民

（广东省佛山市顺德区第一人民医院 麻醉科，广东 佛山 528300）

Narcotrend监测对老年患者腹腔镜下肠癌手术七氟醚用量的影响及安全性研究*

张忠其，张奕文，刘永峰，袁友红，邢祖民

（广东省佛山市顺德区第一人民医院 麻醉科，广东 佛山 528300）

目的 观察使用麻醉/脑电意识监测系统（Narcotrend）对老年患者行腹腔镜下结肠或直肠癌根治术挥发性麻醉药七氟醚用量及安全性。方法 56例老年患者，择期行腹腔镜下结肠或直肠癌根治手术，年龄60～79岁，ASAⅠ～Ⅲ级。随机分为两组，分别为对照组（C组）和实验组（D组），每组28例，C组按照手术麻醉医生的临床经验调整呼气末七氟醚浓度；D组按照Narcotrend值（Narcotrend index，NI）在（40±10）范围内进行调整呼气末七氟醚浓度，两组都进行Narcotrend监测，但C组NI不作为麻醉医生的判断依据，由另外一位麻醉医生做好记录。记录手术时间，麻醉时间，手术开始后每15 min时的NI、心率（HR）及平均动脉压（MAP），七氟醚总用量。结果C组七氟醚消耗量高于D组[（13.7±2.7）ml/h vs（10.4±1.2）ml/h，P＜0.05]；C组NI低于D组（P＜0.05），两组HR均出现一定下降，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；D组MAP较平稳，C组波动较大，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C组老年人患者低血压例数高于D组（6 vs 2，P＜0.05）。结论老年患者全麻手术使用Narcotrend监测能减少七氟醚的使用量，有效避免麻醉过深及低血压的发生，提高麻醉质量与安全性，值得推广应用。

麻醉/脑电意识监测系统；七氟醚；消耗量；老年人

临床麻醉过程中常使用例如脑电双频指数（bispectral index，BIS）、Datex-Ohmeda熵模块（MEntropy）及麻醉/脑电意识监测系统（Narcotrend）等仪器进行麻醉深度监测，该仪器的使用能够对麻醉药物的使用提供精确指导，能够避免麻醉深度过深或过浅，从而有效减少心血管风险意外[1-2]。PARK[3]认为，BIS监测能够减少麻醉药物的使用量和更快苏醒，该麻醉药既包括静脉麻醉药物也包括挥发性的麻醉药物。然而，精确计量挥发性的麻醉药物量比静脉麻醉药物更加困难；因此，直观有效地计算七氟醚的用量显得更加重要。本研究旨在观察Narcotrend监测对老年患者腹腔镜下结肠或直肠癌根治术七氟醚用量的影响并进行安全性研究，确定使用Narcotend监测是否会更加安全，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月-2016年5月本院56例老年患者，择期行腹腔镜下结肠或直肠癌根治手术（手术时间超过2 h）。年龄60～79岁，体重指数18～30，ASAⅠ～Ⅲ级；随机分为两组，对照组（C组）和试验组（D组）。每组28例，所有手术都在同一麻醉医生、主刀医生带领的团队下完成。C组按照手术麻醉医生的临床经验及血流动力学调整呼气末七氟醚浓度；D 组按照 Narcotrend 值（Narcotrend index，NI）在（40±10）范围内进行调整呼气末七氟醚浓度，每次增加或减少七氟醚浓度为0.5%。两组都进行Narcotrend监测，但C组NI不作为麻醉医生的判断依据，由另外一位麻醉医生做好记录。所有患者无肝肾功能不全，无相关药物及酒精滥用史，无明显呼吸系统疾病。本研究经本院伦理委员会批准，并与患者家属签定麻醉知情同意术书。

1.2 麻醉方法及监测

患者进入手术室监测心电图、血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）、额头连接 3 个 Narcotrend 电极片，读取NI，进行有创桡动脉穿刺监测血压。术前静脉输入羟乙基淀粉（万汶）5～7 ml/kg，全麻诱导根据患者体重进行给药，咪唑安定0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg，全麻诱导前给予右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg，输注时间大于10 min，再以0.4 μg/（kg·h）维持。麻醉维持采用七氟醚吸入，术中设置潮气量为8 ml/kg，呼吸模式采用容量控制通气，氧流量为2 L/min，呼气末二氧化碳CO2保持在35～45 mmHg，术中根据需要添加顺式苯磺酸阿曲库铵及舒芬太尼。当平均动脉压（mean artery pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）低于基础值 30%时使用麻黄碱或阿托品等进行处理，高于基础值30%时使用乌拉地尔或心得安处理。术后在date-x ohmeda avance麻醉机上读取七氟醚精确使用量。

1.3 观察指标

术中记录手术时间，麻醉时间，手术开始后每15 min的NI、HR及有创MAP，高于或低于基础值30%的MAP、HR病例数，七氟醚总用量。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验，计数资料用Fisher确切概率法，不同时间所得NI、MAP、HR数据用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况

两组患者年龄、性别、体重、手术时间和麻醉时间相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

2.2 两组患者不同时间点NI、HR及MAP情况及七氟醚消耗量

C组七氟醚消耗量多于D组（13.7±2.7）ml/h vs（10.4±1.2）ml/h，（t=5.971，P ＜0.05）；组内不同时间的 NI有差异（F=671.055，P=0.000），两组间 NI变化有差异，C组NI多个时间低于D组（F=19.909，P=0.000），两组间 NI变化趋势有差异（F=12.382，P=0.000）（见图1）。两组HR均出现一定下降，组内不同时间的 HR 有差异（F=64.974，P=0.000），两组间HR 变化无差异（F=1.406，P=0.241），两组间 HR 变化趋势无差异（F=0.941，P=0.451）（见图 2）；组内不同时间的MAP 有差异（F=133.015，P=0.000），两组间 MAP 变化有差异（F=19.082，P=0.000），两组间MAP变化趋势有差异（F=37.802，P=0.000）D组MAP较平稳，C组波动较大（见图3）。

表1 两组患者一般资料比较 （n=28）

图1 两组不同时间NI的变化趋势图

图2 两组不同时间HR的变化趋势图

图3 两组不同时间MAP的变化趋势图

2.3 两组患者不良反应

MAP出现下降C组有6例，较D的2例差异有统计学意义（P＜0.05），其他血流动力学不良反应差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学不良反应 （n=28）

3 讨论

Narcotrend在临床麻醉过程中能够提供精确的麻醉意识监测，提高麻醉医生对麻醉深度的可操控性，避免麻醉过深或过浅。本研究使用Narcotrend监测，研究发现，七氟醚消耗量明显减少，该减少的原因可能与合适的麻醉深度相关。此外，低血压的发生率也出现明显降低，提高了麻醉安全。

有研究显示，使用Narcotrend监测可以降低七氟醚消耗达47.3%[4]，使用M-Entropy监测可以降低9.0%～37.1%的丙泊酚使用量[5-6]，降低27%的七氟醚的消耗量，而且恢复更快[7]。本研究选取腹腔镜下结肠或直肠癌根治手术的老年患者，研究发现C组消耗七氟醚量为13.7 ml/h，而D组为10.4 ml/h，降低达31.7%，七氟醚的节约量差异可能与不同麻醉药物、患者选择及手术类型相关，因此，麻醉深度监测能有效地避免七氟醚的浪费，达到节约麻醉药的目的。但是现实麻醉过程中，静脉麻醉药消耗量很容易统计，挥发性麻醉药量却难于统计，有研究采用呼气末七氟醚浓度[8]或称重法计算[9]该方法都不能很精确地计量，本研究使用date-x ohmeda avance麻醉机及专用七氟醚挥发罐，内置的气体管理系统能够精确计算出呼气末七氟醚浓度及用量，使笔者得出的结果更加准确可信。

围手术期，深麻醉和低血压可以增加术后并发症的发生率[10]，也是非心脏手术后1年死亡率增加的主要独立风险因素[11]，本研究对象为老年人，心血管调节能力较差，麻醉过深或者过浅都可能带来一定的风险，常表现为血压升高或降低[12]，研究中两组在围手术期发生高血压例数差异无统计学意义，但是D组更多地使用乌拉地尔降低血压。C组由于麻醉医生观察不到NI值，血压升高误认为是麻醉深度不够，往往通过增加七氟醚输出浓度的方式来降低血压，而在D组，麻醉医生可以直接观察到麻醉深度，因此当NI值维持在30～50期间，保持在足够的麻醉深度时只有通过乌拉地尔来降低血压，这也可以用来解释为什么C组的NI值低于D组的原因。同时，由于C组完全按照麻醉医生的经验来调节麻醉深度，观察到该组的麻醉深度往往比D组更低（P＜0.05），血压降低的例数较 D 组也更多（P ＜0.05），且血压波动明显，D组血压变化更加平稳。因此，麻醉深度的监测可以更好地帮助麻醉医生找到血流动力学不稳定因素的原因并给予适当的干预治疗，保证患者的安全。

本研究两组分别有8例和6例患者出现心率减慢，术中使用阿托品提高心率，但两组HR变化差异无统计学意义（P＞0.05）。然而，两组心率均较基础值降低，可能的原因是由于使用一定量的右美托咪定，其是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静和抗焦虑的作用，心率减慢是其主要是不良反应，但却有稳定血流动力学的作用[13]，同时也能在一定程度上节约七氟醚的作用[4]。

综上所述，老年患者行腹腔镜下结肠或直肠癌根治术使用Narcotrend监测不但能减少七氟醚的消耗量，还可以有效避免麻醉过深及低血压的发生，提高麻醉质量，保证老年患者的安全，值得推广应用。

[1]SHORT T G,LESLIE K,CHAN M T,et al.Rationale and design of the balanced anesthesia study:a prospective randomized clinical trial of two levels of anesthetic depth on patient outcome after major surgery[J].Anesth Analg,2015,121(2):357-365.

[2]杜奕鹏,范译方,崔瑞岑,等.Narcotrend麻醉深度监测在老年全麻患者中的临床应用[J].中国老年学杂志,2015,35(18):5233-5234.

[3]PARK S W,LEE H,AHN H.Bispectral index versus standard monitoring in sedation for endoscopic procedures:a systematic review and meta-analysis[J].Digestive Diseases and Sciences,2016,61(3):814-824.

[4]刘永峰,张伟山,邢祖民,等.Narcotrend监测下右美托咪定对七氟醚EC50的影响[J].广东医学,2012,33(8):1073-1075.

[5]VAKKURI A,YLI-HANKALA A,SANDIN R,et al.Spectral entropy monitoring is associated with reduced propofol use and faster emergence in propofol-nitrous oxide-alfentanil anesthesia[J].Anesthesiology,2005,103(2):274-279.

[6]RIAD W,SCHREIBER M,SAEED A B.Monitoring with EEG entropy decreases propofol requirement and maintains cardiovas cular stability during induction of anaesthesia in elderly patients[J].European Journal of Anaesthesiology,2007,24(8):684-688.

[7]EL HOR T,van DER LINDEN P,de HERT S,et al.Impact of entropy monitoring on volatile anesthetic uptake[J].Anesthesiology,2013,118(4):868-873.

[8]CHOI S R,LIM Y H,LEE S C,et al.Spectral entropy monitoring allowed lower sevoflurane concentration and faster recovery in children[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(7):859-862.

[9]AIM?I,VERROUST N,MASSON-LEFOLL C,et al.Does monitoring bispectral index or spectral entropy reduce sevoflurane use[J].Anesth Analg,2006,103(6):1469-1477.

[10]SESSLER D I,SIGL J C,KELLEY S D,et al.Hospital stay and mortality are increased in patients having a“triple low”of low blood pressure,low bispectral index,and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia[J].Anesthesiology,2012,116(6):1195-1203.

[11]MONK T G,SAINI V,WELDON B C,et al.Anesthetic managementand one-yearmortality afternoncardiac surgery[J].Anesth Analg,2005,100(1):4-10.

[12]GOTODA T,OKADA H,HORI K,et al.Propofol sedation with a target-controlled infusion pump and bispectral index monitoring system in elderly patients during a complex upper endoscopy procedure[J].Gastrointestinal Endoscopy,2015,83(4):756-764.

[13]申乐,王武涛,虞雪融,等.右美托咪定对不同类型垂体肿瘤切除术患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,2015,31(9):850-853.

Impact of Narcotrend monitoring of sevoflurane in elderly patients underwent laparoscopic surgery for colorectal cancer*

Zhong-qi Zhang,Yi-wen Zhang,Yong-feng Liu,You-hong Yuan,Zu-min Xing
(Department of Anesthesiology,Shunde First People's Hospital of Foshan,Foshan,Guangdong 528300,China)

ObjectiveTo observe the impact of Narcotrend monitoring under laparoscopic colon or colorectal cancer resection of volatile anesthetics sevoflurane consumption and safety in elderly patients.MethodsA total of 56 ASAⅠ-Ⅲ elderly patients,aged 60-79 years,scheduled for colon or colorectal cancer operation were randomized into two groups (n=28 in each group).In the control group (group C),the end tidal sevoflurane concentration was adapted according to standard clinical practice.In the study group (group D),the target expiratory fraction of sevoflurane was adapted to maintain narcotrend values(NI)between 30 to 50.NI was continuously recorded in both groups but was not available to the anesthesiologist in group C.Surgical time,anesthesia time,and total amount of sevoflurane consumptions were recorded,and NI,HR and MAP were obtained every 15 min after the beginning of surgery.ResultsSevoflurane consumption was higher in the group C than the group D (13.7±2.7 ml/h vs 10.4±1.2 ml/h,P＜0.05).NI was significantly lower in the group D than group C (P＜0.05),and heart rate was decreased in two group (P＞0.05).Six elderly patients in the group C developed intraoperative hypotension compared with two in the group D (6 vs 2,P＜0.05).ConclusionsMonitoring the depth of anesthesia with Narcotrend is associated with a significant reduction in sevoflurane consumption,and could avoid deep anesthesia and hypotension,improve the safety and quality of anesthesia.

Narcotrend;sevoflurane;consumption;elderly

R614.21

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.028

1005-8982（2017）11-0129-04

2016-11-15

佛山市科技局攻关项目（No：2014AB002523）；佛山市十三五重点专科项目资助（No：FSZDZK135049）

邢祖民，E-mail：13923260368@163.com