750例重症加强护理病房患者特殊使用级抗菌药物应用分析Δ

蔡木禹，周燕琼，庄旭森，张 哲

(1.汕头潮南民生医院药剂科，广东 汕头 515144； 2.汕头大学医学院第一附属医院药剂科，广东 汕头 515041； 3.汕头大学医学院第二附属医院药剂科，广东 汕头 515041)

·用药分析·

750例重症加强护理病房患者特殊使用级抗菌药物应用分析Δ

蔡木禹1,2*，周燕琼3，庄旭森2，张 哲1

(1.汕头潮南民生医院药剂科，广东 汕头 515144； 2.汕头大学医学院第一附属医院药剂科，广东 汕头 515041； 3.汕头大学医学院第二附属医院药剂科，广东 汕头 515041)

目的：了解重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)患者特殊使用级抗菌药物应用情况，促进该类药物在ICU的合理应用和科学管理。方法：抽取2014—2016年粤东潮汕地区5家三级甲等医院ICU出院病历750份，对特殊使用级抗菌药物的临床应用情况进行回顾性统计分析，包括疾病诊断、药品名称、用法与用量、疗程、联合用药、细菌送检情况及不合理使用现象等。结果：使用频率较高的特殊使用级抗菌药物为亚胺培南西司他丁钠、美罗培南以及万古霉素，抗侵袭性真菌药主要选择卡泊芬净。750例患者中，二联用药最多(304例，占40.5%)，其次为单一用药(237例，占31.6%)；共检出细菌822株，检出率排序居前3位的分别为鲍曼不动杆菌、真菌属和肺炎克雷伯菌，分别为18.6%(153株)、17.3%(142株)和12.7%(104株)，而金黄色葡萄球菌和粪肠球菌检出率分别为6.4%(53株)和5.2%(43株)；共162例患者217例次不合理用药，主要表现为用药疗程不合理、频繁更换药物、用法与用量不合理，分别占21.7%(47例次)、18.9%(41例次)和17.1%(37例次)。结论：粤东潮汕地区三级甲等医院ICU特殊使用级抗菌药物总体应用良好，但也存在一些问题，应继续加强宣传和严格管理，以保护该类药物在治疗严重感染性疾病中的重要地位。

重症加强护理病房； 特殊使用级抗菌药物； 分析

随着抗菌药物在临床上的广泛应用，其日趋严重的耐药问题已引起全社会的关注，卫生行政主管部门制定了一系列严格规范的措施加以管理。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[1]《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[2]《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3]以及《抗菌药物临床应用管理办法》[4]等相关法规均对抗菌药物实行了分级管理，明确规定应用特殊使用级抗菌药物时必须严格按相关程序和手续进行把关，且不得越级使用。重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)是应用特殊使用级抗菌药物最多的科室之一，现对粤东潮汕地区5家三级甲等医院ICU特殊使用级抗菌药物的临床应用情况进行回顾性调查分析，以期为本地区该类药物的合理应用和管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统，随机抽取2014—2016年每家医院每年50份应用特殊使用级抗菌药物的ICU患者的出院病历，共750份。

1.2 方法

事先设计好表格，逐一记录每份病历应用特殊使用级抗菌药物的情况，主要包括患者的基本情况、疾病诊断，使用药物的名称、规格和剂型、用法与用量、疗程、联合用药情况，以及细菌送检和不合理用药情况等，采用Excel软件对各项数据进行统计与分析。各医院制订的特殊使用级抗菌药物目录略有不同，涉及到的品种主要有：亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、厄他培南、帕尼培南、头孢吡肟、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、头孢吡肟、替加环素、卡泊芬净、伏立康唑。

2 结果

2.1 患者的一般情况

750例患者中，男性433例(占57.7%)，女性317例(占42.3%)；年龄14～92岁，中位年龄43.6岁；病情转归方面，死亡94例，病死率为12.5%。

2.2 患者的疾病种类分布

部分患者的诊断较多，为方便统计取主要诊断，且个别诊断以概括性描述为主。调查结果显示，病例数排序居前3位的疾病种类分别为重型颅脑损伤、重型肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性发作，见表1。

表1 750例ICU患者的疾病种类分布Tab 1 Distribution of disease categories of 750 patients in ICU

2.3 特殊使用级抗菌药物联合应用情况

部分患者先后使用不同品种特殊使用级抗菌药物，不计入联合用药，以单一用药计。调查结果显示，二联用药病例数最多，达304例(40.5%)，其次为单一用药，见表2。使用的药品中出现频率最高的为亚胺培南西司他丁钠、美罗培南以及万古霉素；抗侵袭性真菌感染主要选用卡泊芬净。

表2 750例ICU患者特殊使用级抗菌药物联合应用情况Tab 2 Combined application of antibiotics for special use in 750 patients in ICU

2.4 细菌送检情况

使用特殊使用级抗菌药物的750例患者中，669例进行了细菌送检，送检率为89.2%。共检出822株病原菌，检出率排序居前3位的分别为鲍曼不动杆菌、真菌属和肺炎克雷伯菌；革兰阴性菌中主要为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等；革兰阳性球菌中以金黄色葡萄球菌和粪肠球菌最为常见，见表3。除真菌外，其他检出菌均进行了药物敏感试验，结果显示，多数革兰阴性菌仍对碳青霉烯类抗菌药物高度敏感，而鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的敏感性较低；在金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌中，未检出对万古霉素耐药菌株，表明万古霉素仍是抗革兰阳性球菌感染的最佳选择。

表3 750例ICU患者应用特殊使用级抗菌药物的细菌送检情况Tab 3 Bacteriological detection of antibiotics for special use in 750 cases in ICU

2.5 特殊使用级抗菌药物不合理应用情况

750例患者中，162例存在不合理用药(占21.6%)，部分患者同时存在2种或以上不合理用药情况，故合计不合理用药217例次。最常见的不合理用药类型为用药疗程不合理，其次为频繁更换药物、用法与用量不合理，见表4。

3 讨论

特殊使用级抗菌药物指具有明显或严重的不良反应、价格昂贵、疗效和安全性方面的临床资料较少，需严格控制使用，避免细菌过快产生耐药性的抗菌药物[5]；也是本轮抗菌药物临床应用专项整治活动开展以来监管最严格的药物，且规定了临床医师的使用权限。ICU收治的患者多数病情严重、复杂，且有时伴随较多的基础疾病、住院时间较长，如重型颅脑损伤、重型肺炎等，极易发生感染且致病菌也复杂多样，故ICU是应用特殊使用级抗菌药物最多的科室之一。本调查结果显示，在药物品种选用方面，亚胺培南西司他丁钠、美罗培南和万古霉素分别是对抗革兰阴性菌和革兰阳性菌感染使用频率最高的药物。前两者属于碳青霉烯类抗菌药物，具有对β-内酰胺酶稳定、抗菌谱广、抗菌活性强且毒性低等特点，同时对多数耐头孢菌素的细菌引起的感染仍具有较强抗菌活性，常是临床上治疗需氧革兰阴性菌、厌氧菌或严重混合感染的首选。而针对革兰阳性菌感染的万古霉素属于糖肽类抗菌药物，常为临床治疗呼吸道感染、败血症、心内膜炎、复杂泌尿系统感染以及骨和关节感染等的首选药物。本调查结果显示，以上3种药品分别作为革兰阴性菌和革兰阳性菌所致严重感染的最常用药物的代表，与国内多数医院情况基本一致[6-8]。

表4 特殊使用级抗菌药物不合理应用类型分布Tab 4 Distribution of types of irrational drug application of antibiotics for special use

联合用药的指征一般包括：单一抗菌药物不能控制的混合感染或感染性心内膜炎以及败血症；2种或以上致病菌的严重感染；致病菌尚未明确的严重感染；需长时间治疗但致病菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染。本调查结果显示，二联用药率最多，为40.5%；其次为单一用药、三联用药，分别为31.6%、19.1%。最常见的二联用药为亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素或卡泊芬净，美罗培南联合万古霉素或卡泊芬净也较常见；除联合万古霉素外，常见联合应用的抗革兰阳性球菌药还有替考拉宁。各医院间的联合用药情况有所不同，可能与各医院间的用药习惯和病种不同有关。结合病种分析，越是病情严重和基础疾病多或住院时间长的患者，联合用药的倾向性越大，且联合应用的品种数往往也越多，四联甚至五联用药均有所见。但合用的药品越多，伴随的药品不良反应也增多，更需引起ICU临床医师或药师注意。

按照卫生行政部门的相关规定，使用特殊使用级抗菌药物治疗的患者细菌送检率不应<80%。本调查结果显示，细菌送检率为89.2%，达到了规定的要求，但真菌属检出率达17.3%，这可能与标本取样密切相关。ICU中检出较多的仍是革兰阴性杆菌，且相当一部分为产超广谱β-内酰胺酶菌株，与王丽等[9]、陈银梅等[10]报道相似。革兰阴性杆菌仍对碳青霉烯类抗菌药物高度敏感，目前碳青霉烯类抗菌药物仍是重症革兰阴性杆菌感染治疗的首选；革兰阳性球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌仍对万古霉素和替考拉宁保持高度敏感。在院内获得性感染菌中，鲍曼不动杆菌对多数特殊使用级抗菌药物的敏感性均不高，对氨基糖苷类抗菌药物和个别第3代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂比较敏感，应尽量采取有效措施减少院内感染。在抗真菌治疗中，选用较多的药物是卡泊芬净和伏立康唑，两者被证实对临床上怀疑的侵袭性真菌感染有很好的疗效[11-12]。

实施抗菌药物临床应用专项整治后，本地区三级医院特殊使用级抗菌药物临床应用情况整体良好，临床能较好地贯彻执行卫生行政主管部门的一系列规定，但也存在不合理用药(不合理用药率达21.6%)，部分病例还同时存在2种以上不合理用药情况，其中用药疗程不合理、频繁更换药物、用法与用量不合理例次数合计占比>50%，应引起临床医师的注意。用药疗程方面，应根据患者实际情况和相关检查结果确定疗程，盲目延长药物治疗时间不但达不到治疗目的，还增加了不良反应和患者的经济负担，频繁更换药物更容易导致细菌产生耐药性。药物使用剂量过大或过小也对患者有较大影响，剂量过大在一定程度上虽可增强疗效但同时不良反应也会随之增加，剂量过小不但达不到应有疗效而且容易产生细菌耐药。另外，未按药物敏感试验结果及时调整用药28例次(占12.9%)。临床上虽常经验性用药，但在明确致病菌后应及时选择最佳的药物，才能发挥药物最大的疗效。溶剂选择、品种选择不合理例次数最少，表明临床医师能合理选用药物和溶剂。

总之，促进抗菌药物的合理应用是一项长期的系统工程，必须多部门、多学科协作，既需要医疗机构的意识和努力，也需要卫生监管部门的严格持续监管。特殊使用级抗菌药物作为抗菌药物分级管理和临床合理用药中要求最为严格的一部分，需要所有参与者严格执行相关规定，真正实现合理用药。本地区特殊使用级抗菌药物总体使用情况良好，但也存在一些不合理现象，需继续强化应用意识和管理意识，让制度落到实处，达到本轮专项整治活动的目的。

[1]卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[2]卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].卫办医发〔2008〕48号.2008-03-19.

[3]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

[4]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.2012-04-20.

[5]朱小兰，范义凤.医院重症监护病房特殊使用级抗菌药物用药分析[J].中国药业，2015，24(15)：52-53.

[6]游亮，张沂.2010年海军总医院重症监护病房特殊使用抗菌药物应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11(11)：991-993.

[7]罗奇彪，陈炅，徐昕明，等.200例“特殊使用级”抗菌药物临床应用调查分析[J].西南国防医药，2014，24(6)：697-698.

[8]周来基，杭桂华.我院75例“特殊使用级”抗菌药物使用情况调查分析[J].北方药学，2013，10(9)：110-111.

[9]王丽，范国荣，王山梅，等.河南省人民医院2011—2013年住院病人特殊使用级抗菌药物应用分析[J].药学服务与研究，2014，14(6)：439-442.

[10]陈银梅，张杰.192例应用特殊使用级抗菌药物的住院患者常见细菌分布及耐药性分析[J].新疆中医药，2014，32(5)：38-41.

[11]安杰，李建伟，肖倩霞.卡泊芬净治疗重症患者侵袭性真菌感染(IFI)的疗效分析[J].当代医学，2014，20(21)：133-134.

[12]梅晓雷，艾超，李向荣，等.卡泊芬净治疗癌症患者侵袭性真菌感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24(9)：2166-2168.

Analysis on Application of Antibiotics for Special Use on 750 Patients in Intensive Care UnitΔ

CAI Muyu1,2,ZHOU Yanqiong3,ZHUANG Xusen2,ZHANG Zhe1

(1.Dept.of Pharmacy,Shantou Chaonan Minsheng Hospital,Guangdong Shantou 515144,China; 2.Dept.of Pharmacy,the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Shantou 515041,China; 3.Dept.of Pharmacy,the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong Shantou 515041,China)

OBJECTIVE: To investigate the application of antibiotics for special use on patients in intensive care unit(ICU),so as to promote its rational application and scientific management in ICU. METHODS: 750 discharged summaries of 5 grade A class 3 hospitals during 2014-2016 in Chaoshan area of eastern Guangdong were extracted and retrospectively analyzed in terms of the clinical application of antibiotics for special use,which included disease diagnosis,drug name,usage and dosage,treatment course,drug combination,bacteriological detection,irrational application,etc. RESULTS: Frequently applied antibiotics for special use were imipenem-cilastatin sodium,meropenem and vancomycin,and the anti-invasion agent was caspofungin. Of 750 cases,two drugs combination accounted the most(304 cases,accounted for 40.5%),secondly was single medication(237 cases,accounted for 31.6%); of 822 strains of bacteria detected,the top 3 ranked by detection rate were respectively baumanii(18.6%,153 strains),eubacterium(17.3%,142 strains) and klebsiella pneumonia(12.7%,104 strains),the detection rate of staphylococcus aureus and enterococcus faecalis were respectively 6.4%(53 strains) and 5.2%(43 strains); 162 patients of 217 cases of irrational drug application were found,mainly included inappropriate treatment course,frequent drug changes and inappropriate usage and dosage,which respectively accounted for 21.7%(47 cases),18.9%(41 cases) and 17.1%(37 cases). CONCLUSIONS: The general application of antibiotics for special use in ICU in grade A class 3 hospitals in Chaoshan area of eastern Guangdong is basically rational,but problems still exist. Publicity and administration should be reinforced so as to ensure the important position of this type of drugs in treatment of severe infectious disease.

Intensive care unit; Antibiotics for special use; Analysis

广东省科技计划基金项目(No.2013B021800088)

R978.1

A

1672-2124(2017)08-1101-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.034

2017-04-28)

*主任药师。研究方向：医院药学、临床药学。E-mail：my_cai2046@126.com