品管圈活动提高注射用质子泵抑制剂应用合理性的效果探讨

黄海花，熊海燕，肖红梅，周千一，阳 巍，黎 艳，邓 毅，沈联捷，徐良文

(1.邵阳市第一人民医院药学部，湖南 邵阳 422000； 2.邵阳市第一人民医院消化内科，湖南 邵阳 422000； 3.邵阳市第一人民医院普外科，湖南 邵阳 422000； 4.邵阳市第一人民医院急诊科，湖南 邵阳 422000)

品管圈活动提高注射用质子泵抑制剂应用合理性的效果探讨

黄海花1*，熊海燕1，肖红梅1，周千一1，阳 巍1，黎 艳1，邓 毅2，沈联捷3，徐良文4

(1.邵阳市第一人民医院药学部，湖南 邵阳 422000； 2.邵阳市第一人民医院消化内科，湖南 邵阳 422000； 3.邵阳市第一人民医院普外科，湖南 邵阳 422000； 4.邵阳市第一人民医院急诊科，湖南 邵阳 422000)

目的：探讨品管圈活动在提高住院患者注射用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)使用合理率中的可行性，以促进临床合理用药。方法：成立品管圈，遵循品管圈活动10大步骤，分析品管圈活动前(2015年9—10月)、实施过程中(2016年2—4月)及实施后(2016年5—6月)注射用PPI的应用合理性，探讨PPI应用不合理的原因及对策。结果：通过开展品管圈活动，住院患者注射用PPI使用合理率由活动前的34.2%(140/409)提高至活动后的76.2%(186/244)，不合理用药情况明显改善；圈员的品管手法、活动信心及专业知识明显提高。结论：品管圈活动可提高注射用PPI的使用合理率，促进药事管理工作的持续改进，提高医院合理用药水平，促进临床合理用药。

品管圈； 注射用质子泵抑制剂； 使用合理率

以奥美拉唑、泮托拉唑为代表的质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)的适应证广泛，但近年来存在过度使用的情况，由此带来的不良反应及风险已受到关注。据文献报道，国内外使用PPI的患者中，用药合理率仅为20%～75%[1-4]。PPI的不合理应用不仅加重了患者的医疗负担，也影响了疾病的治疗效果[5]。目前，各省市已加强对临床合理应用PPI的重视程度。2015年10月，湖南省临床用药质控中心要求各级医院上报PPI使用的相关数据。邵阳市第一人民医院(以下简称“我院”)住院病区每周约使用1 600余支注射用PPI，使用科室基本覆盖全院，注射用PPI存在不合理应用情况，经过药学部的干预，整改效果并不明显。原卫生部2011年颁发的《三级综合医院评审标准实施细则》指出，医疗机构要运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作，其中品管圈(quality control circle,QCC)即为质量管理工具之一。目前，关于QCC用于医院护理的文献报道较多[6-7]，其在医学检验、药学等其他医技部门的应用也逐渐增多[8-9]，但应用于药学领域、临床合理用药的报道相对较少[10]。现分析QCC活动如何提高注射用PPI的应用合理性，为进一步寻找切实有效的持续整改措施、提高注射用PPI使用合理率提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院QCC活动前(2015年9—10月)、对策实施过程中(2016年2—4月)及对策实施后(2016年5—6月)注射用PPI应用情况、药学部及临床药学室开展QCC活动的活动记录。

1.2 方法

1.2.1 组圈及主题选定：QCC由13名临床药学室人员及临床医师组成，其中临床药师8名，一线临床医师3名，医务科、质控办科长各1名。所有圈员积极展开头脑风暴，最终确定“提高住院患者注射用质子泵抑制剂临床使用合理率”为该期活动的主题，见表1。分析药物使用是否有指征、品种与给药途径选择是否适宜、剂量及疗程是否适宜、溶剂及溶剂量选择合理等，评价用药是否符合相关标准。注射用PPI使用合理率(%)=每周不合理使用注射用PPI病例数/每周使用过PPI的病例数×100%。

表1 QCC主题评价题目Tab 1 Subjects of topic evaluation of QCC

1.2.2 现况调查与目标设定：首先通过实地考察，画出与主题相关的工作流程图，确定本期活动重点。随后，圈员们查阅国内外大量文献，制订注射用PPI的合理使用评价标准，按照评价标准制订查检表并按计划查检，包含住院号、住院起止时间、科室、责任医师、患者性别、年龄、相关诊断、用法与用量、疗程、用药目的、不合理用药等。QCC活动实施前，409例应用注射用PPI的患者情况可见，注射用PPI应用不合理病例数为269例，合理140例，合理使用率为34.2%。按照目标值设定公式，对圈能力进行评估，将影响圈能力的因素分为4项，并赋予不同权重，即影响力(占25.0%)、岗位性质(占25.0%)、需多科室配合情况(占25.0%)及其他(含品管经验、圈活跃性、职称，占25.0%)，按照“5-3-1评价法”进行打分，得出圈能力值为53.1%。代入公式：目标值=现况值+改善值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=62.3%。

1.2.3 要因分析：从人员、方法、环境及其他等4个方面逐层分析不合理用药的主要类型，如预防使用无指征、注射给药途径不适宜、注射用疗程过长的发生原因，见图1。对可能的原因按照要因评价表进行评分后，根据“80/20法则”选出要因，并针对要因设计调查问卷，按照“三现原则”(现场、现物、现实)，进行真因验证。

1.2.4 对策实施与评价：针对真因，分别拟定相应的对策，按可行性、经济性、效益性对各个对策进行应用“5-3-1评价法”打分，选出可实行的对策，将对策整合为4大对策，并按计划实施。对策1，加强环节质控、点评及反馈。活动前医院合理用药监管会发现的不合理用药问题多为事后点评，对点评后不合理用药情况的通报及罚款力度不够，也未持续追踪整改效果。针对该现象，在医院信息系统中新增“全院质量控制工作站”，将临床药学室工作人员按照专科进行工作任务分配，每日进行环节质控，发现注射用PPI不合理应用情况实时发送提醒消息至医师工作站，并及时追踪医师答复及医嘱修正情况，达到事前及事中干预的效果。对策2，引起院领导、临床科室主任、临床医师重视。在全院合理用药监管会上将重点科室及医师出现的不合理用药情况进行点评，并邀请相关院领导、科主任及临床医师出席，随后召开全院药事管理质控师会议，将专项点评后的结果进行通报，并培训及下发评价标准。对策3，针对点评发现的问题，圈内医师及药师充分发挥个人专长，查找相关指南或指导原则，制作相关课件，在全院进行相关知识培训并考核，并下发学习资料。对策4，采取多样化的指导方法，改变医师惯性思维。利用病区宣传栏张贴《应激性溃疡宣传手册》；临床药师深入临床科室，加强患者病情评估，提供用药建议，对医师进行一对一培训指导、建立全院医师微信交流群加强沟通交流等，最后制订PPI合理使用的规范及制度，提交药事管理与药物治疗学委员会，通过后以红头文件的形式下发，规范全院医师的用药行为。每个对策实施后，圈员采用对策实施前同样的调查方法和统计工具分别查检1周内使用过注射用PPI的病例数，对策1—4实施后分别为399、258、249、267例，合理用药病例数分别为164、172、175、202例，使用合理率逐渐上升(由41.1%升至75.7%)，目标达成，4大对策均确定为有效对策。活动后进行效果确认，再次查检对策实施后使用注射用PPI的244例患者，合理使用病例数为186例，不合理58例，使用合理率为76.2%。目标达成率=[(活动后数据-活动前数据)/(目标设定值-活动前数据)]×100%；进步率=[(活动后数据-活动前数据)/活动前数据]×100%。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件处理数据，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

图1 注射用PPI应用不合理原因的鱼骨图Fig 1 Fishbone diagram of causes of irrational application of PPI for injection

2 结果

2.1 改进后注射用PPI不合理应用情况

QCC活动结束后，我院PPI使用合理率逐渐升高，见表2。活动前、后注射用PPI的使用合理率的差异有统计学意义(χ2=107.8，P<0.05)，见表3。根据公式计算，目标的达成率=[(76.2%-34.2%)/(62.32%-34.2%)]×100%=149.4%，进步率=[(76.2%-34.2%)/34.2%]×100%=122.8%。

表2 实施QCC过程中注射用PPI不合理应用情况及构成比Tab 2 Irrational application of PPI for injection and its constituent ratio during the implementation of QCC

表3 QCC活动实施前后注射用PPI应用情况比较[例(%)]comparison of application of PPI for injection between before and after QCC activity[cases(%)]

2.2 QCC活动实施效果

查检院QCC活动实施前应用注射用PPI的患者409例，统计不合理病例数并制作汇总表，根据汇总后的查检数据，制成活动前注射用PPI不合理使用率柏拉图，见图2。根据“80/20法则”，将改善重点确定为降低预防使用无指征、注射给药途径不适宜、注射用疗程过长等3类不合理用药情况的发生概率。将活动后查检数据汇总后制成活动后柏拉图，可见QCC活动实施后，除注射用疗程过长情况无明显改善外，其他各类不合理用药率均下降，使用无指征现象下降最为明显，表明QCC活动有形成果显著，见图3。

2.3 QCC活动的无形成果

QCC活动前后，圈员们就品管手法、团队精神、脑力开发、沟通协调能力、活动信心、责任与荣誉、专业知识、工作热情等方面进行自我打分。实施QCC活动后，圈员们各项无形成果均有所提升，品管手法、活动信心及专业知识提升明显，见图4。此外，QCC活动的实施减少了患者输液量及住院费用，降低了护士工作量，使得我院注射用PPI合理使用的评价标准在邵阳市进行推广，得到了各级医院的认可，提升医院的良好形象。

图2 QCC活动实施前注射用PPI不合理使用率的柏拉图Fig 2 Pareto diagram of the rate of irrational application of PPI for injection before the implementation of QCC activities

图3 QCC活动实施后注射用PPI不合理使用率的柏拉图Fig 3 Pareto diagram of the rate of irrational application of PPI for injection after the implementation of QCC activities

图4 QCC活动无形成果的雷达图Fig 4 Radar diagram of intangible effect of QCC activities

2.4 标准化与检讨

针对该活动的改善重点，对实施后的对策进行规范，形成标准化作业书：(1)环节质控、点评及反馈等事前及事中干预的工作在日后每月长期实施；(2)对合理用药的专项点评及通报的经验可推广至其他类药品不合理使用的情况中；(3)培训课件及宣传手册对临床工作具有指导意义，以后每年需对新进员工进行合理应用PPI相关知识的培训；(4)制订医院红头文件，将注射用PPI合理使用的规范、制度及评价标准在院内得到推广，并将长期严格遵守实施。为进一步改进提高注射用PPI的合理用药情况，尚需对该次活动的全过程进行分析、讨论并总结经验，以便下次持续改进。

3 讨论

随着国家医疗体制改革的推进及医院药学的发展，医院药学模式正从“以药物为中心”的药品供应向“以患者为中心”的临床药学服务转变，改善病患者生活质量已成为医院药学工作的发展方向。临床药师参与到临床工作中，与医师合作，积极提供临床药学服务，能够提高用药的合理性，减少药品不良反应，保障患者用药安全[11-12]。

本调查中可见，我院实施的QCC活动为医药协作，圈员们自发地参与到提高住院患者注射用PPI使用率的主题中，提高了医师和药师参与药品使用和管理的积极性；遇到问题从多方面考虑，提高积极沟通与交流，由医药人员共同拟定对策，不但激发了医师和药师的潜能，提高了圈员们主动发现问题、解决问题的能力，而且改善对策也较易被医师接受，执行过程较顺利，工作效率得以提升。文献报道，在QCC活动推行过程中，各级主管支持与参与程度，将影响活动推行的成败，因此应将QCC活动列为管理层的目标管理项目当中[13]。本调查中，通过主管领导同圈员共同分析讨论医嘱中出现的各种问题，提出和实施改进措施，我院注射用PPI的不合理用药现象得到有效控制，提高了医院合理用药水平，减少了医疗纠纷和医疗资源的浪费，保障了患者用药安全，医患关系更加和谐。

我院注射用PPI不合理应用类型主要为预防使用无指征、注射给药途径不适宜、注射用疗程过长，与文献报道一致[14]，主要原因为医师对注射用PPI相关知识把握不足、医师对患者病情评估不足、药师环节质控力度不够、临床科室管理与重视不足、医院管理不到位等。针对上述原因，QCC活动分别制订了相应的措施及制度，并按计划实施，活动实施后，我院注射用PPI的使用合理率明显升高，尤其是预防使用无指征情况明显改善，表明QCC活动效果显著。但该活动开展时间较短，临床仍存在一些不合理用药情况，如部分患者具有诱发应激性溃疡的高危因素，该用注射用PPI却未使用；部分患者可首选口服PPI却仍使用注射用PPI等，在今后的工作中需不断改进和完善。

总之，QCC活动可有效提高住院患者注射用PPI的使用合理率，提高医务人员的合理用药水平，促进药事质量的持续性改进。随着该项活动的继续深入开展及医院信息系统的不断完善、对药物应用事前及事中干预的加强及对不合理用药的干预力度的加大，注射用PPI的使用合理率仍将进一步提高。

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The Effect Discussion on Quality Control Circle Activity Improving the Rationality of Application of Proton Pump Inhibitors for Injection

HUANG Haihua1,XIONG Haiyan1,XIAO Hongmei1,ZHOU Qianyi1,YANG Wei1,LI Yan1,DENG Yi2,SHEN Lianjie3,XU Liangwen4

(1.Dept.of Pharmacy,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang 422000,China; 2.Dept.of Gastroenterology,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang422000,China; 3.Dept.of General Surgery,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang422000,China; 4.Dept.of Emergency,the First People’s Hospital of Shaoyang,Hunan Shaoyang422000,China)

OBJECTIVE: To probe into the feasibility of quality control circle (QCC) activities improving the rationality of application of proton pump inhibitors (PPI) for injection on inpatients,so as to improve clinical rational drug application. METHODS: QCC was established,the rationality of application of PPI for injection before QCC activities (Sep. 2015-Oct. 2015),during implementation (Feb. 2016-Apr. 2016) and after implementation (May. 2016-Jun. 2016) were analyzed following the ten main steps of QCC activities,the causes and countermeasures of irrational application were discussed. RESULTS: After the carrying out of QCC activities,the rate of rational application of PPI for injection on inpatients rise from 34.2% (140/409) of before implementation to 76.2%(186/244),irrational drug application had been improved significantly; the manage skills,confidence and specialized knowledge of administrators had been promoted significantly. CONCLUSIONS: The QCC activity can improve the rationality of application of PPIs for injection,continuously promote the pharmacy administration,improve the rational drug application of hospital and clinical rational medication.

Quality control circle; Proton pump inhibitors for injection; Rate of rational application

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1146-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.048

2017-01-30)

*主管药师，硕士。研究方向：临床药学及药理学。E-mail：huanghaihua222@126.com