2012—2016年山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院Ⅰ 类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查与分析

王艳群，李翠凤，张 敏，马 丽，王兴波，毕泗丽

(1.山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院药剂科，山东 莱芜 271103； 2.山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院院感科，山东 莱芜 271103； 3.山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院感染科，山东 莱芜 271103)

2012—2016年山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院Ⅰ 类切口手术围术期预防性应用抗菌药物调查与分析

王艳群1*，李翠凤2，张 敏3，马 丽2，王兴波2，毕泗丽3

(1.山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院药剂科，山东 莱芜 271103； 2.山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院院感科，山东 莱芜 271103； 3.山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院感染科，山东 莱芜 271103)

目的：了解山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院(以下简称“我院”)Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况及变化趋势。方法：调取2012—2016年我院抗菌药物临床应用专项整治活动以来的Ⅰ类切口手术7 012例，对相关数据进行统计分析，并评价预防性用药的合理性。结果：7 012例Ⅰ类切口手术主要来自外科及骨科手术科室。2012—2016年，我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的各项指标逐年趋于合理，其中抗菌药物预防性使用率由82.93%(865/1 043)降至29.76%(539/1 811)；人均预防性用药疗程由166.32 h缩短至20.88 h；预防性给药时间合理率由69.13%(598/865)上升至97.78%(527/539)；抗菌药物品种选择合理率由56.20%(486/865)升至86.27%(465/539)；2014年后，我院Ⅰ类切口手术围术期无预防性联合用药情况。结论：通过干预，我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物存在的不合理现象得到了初步改善，合理预防性用药水平明显提高，但仍有不足之处，需继续努力。

Ⅰ类切口手术； 抗菌药物； 合理用药

抗菌药物在细菌性感染的治疗中发挥了极为重要的作用，但由于各种原因，也存在不合理应用现象[1]。滥用抗菌药物特别是滥用具有肝、肾毒性的抗菌药物可增加药品不良反应，可增加医院感染事件发生风险，使患者住院时间延长、医疗费用增加，浪费医疗卫生资源[2]。《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》[3]《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》[2]要求，应以严格控制Ⅰ类切口手术预防性用药为重点，进一步加强围术期抗菌药物预防性应用的管理，严格控制氟喹诺酮类抗菌药物的临床应用。现对山东能源新汶矿业集团莱芜中心医院(以下简称“我院”)近年来Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物进行回顾性调查分析，为制订针对性的管理措施和评价管理干预的成效、提高围术期抗菌药物应用的规范化和合理化水平提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院自2011年7月1日开始进行抗菌药物专项整治活动，2012年1月开始针对Ⅰ类切口手术围术期合理用药进行专项点评。本调查的资料来源于我院2012—2016年抗菌药物专项整治活动以来所有Ⅰ类切口手术病历的相关信息。

1.2 方法

自2012年1月1日起，我院手术科室Ⅰ类切口手术完成后，由主管医师填写手术切口调查表，内容包括患者基本信息(所在科室名称、姓名、性别、年龄、住院号、体质量、诊断)、手术信息(手术日期、手术持续时间、手术名称、手术切口类型)、抗菌药物应用信息(选用抗菌药物名称、用法与用量、用药时间、术后应用抗菌药物情况)[4]。共纳入符合要求的Ⅰ类切口手术7 012例，按照《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》[3]《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》[2]《围手术期预防应用抗菌药物指南》《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，结合我院实际情况，制订评价标准，从适应证、抗菌药物品种选择、首次给药时间、给药方案(途径、剂量、间隔)、总用药时间与联合用药等方面，判断Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性，并考察干预措施的实施效果。

2 结果

2.1 我院Ⅰ类切口手术种类分布

7 012例 Ⅰ 类切口手术主要包括骨科 Ⅰ 类切口手术、腹外疝手术、甲状腺手术、乳腺手术、五官科 Ⅰ 类切口手术等，见表1。

表1 2012—2016年我院Ⅰ类切口手术种类分布(例)Tab 1 Distribution of categories of type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016(cases)

2.2 我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率

相关文件规定，Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率应≤30%，原则上不联合预防性使用抗菌药物[4]。我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率逐年降低，于2016年正式达标，见表2。目前，我院腹外疝手术、甲状腺手术、乳腺手术、内固定物取出术已100%不预防性应用抗菌药物。

表2 2012—2016年我院 Ⅰ 类切口手术抗菌药物预防性使用率Tab 2 Rates of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

2.3 我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用疗程分布

Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性应用时间应能覆盖感染危险期，但尽可能缩短。我院用药疗程≤24 h病例数所占比例由2012年的11.91%升至2016年的53.80%；平均预防性用药疗程逐渐缩短，由2012年的166.32 h缩短至2016年的20.88 h，见表3。

表3 2012—2016年我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用疗程分布Tab 3 Courses of preventive treatment of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

2.4 我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性给药时间

《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》规定，预防性应用抗菌药物的给药时间为：静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药，在滴注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中所沾染细菌的浓度；万古霉素或氟喹诺酮类抗菌药物等由于需滴注较长时间，应在术前 1～2 h开始给药[3，5]。我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性给药时间的合理率也逐年升高，由2012年的69.16%升至2016年的97.83%，见表4。

表4 2012—2016年我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性给药时间Tab 4 Preventive drug administration time of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

2.5 我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的品种选择

我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物5大类14个品种，多为第1、2代头孢菌素，主要为第1代头孢菌素头孢唑林与第2代头孢菌素头孢呋辛，符合《临床抗菌药物应用指导原则(2015年)》的规定；通过5年的干预，我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的品种选择越来越合理，见表5。

2.6 我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性联合应用情况

Ⅰ类切口手术应尽量预防性单一应用抗菌药物，避免不必要的联合用药，预防性用药应针对手术路径中可能存在的污染菌，有循证医学证据的第1代头孢菌素主要为头孢唑林，第2代头孢菌素主要为头孢呋辛[2，6]。我院自2015年起Ⅰ类切口手术不再预防性联合用药，单一用药率达到100%，见表6。

表5 2012—2016年我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的品种选择Tab 5 Selection of antibiotics for preventive application in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

表6 2012—2016年我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性联合应用情况Tab 6 Drug combination of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital during 2012-2016

3 讨论

3.1 抗菌药物预防性使用率

有关抗菌药物整改方案规定，医疗机构Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的比例应≤30%[7]。在抗菌药物专项整治初期，我院Ⅰ类切口手术预防性用药率达80%以上，至2016年Ⅰ类切口手术预防性用药率终于达标，特别是腹外疝手术、甲状腺手术和乳腺手术围术期抗菌药物预防性使用率为0%。

3.2 预防性用药疗程

有资料显示，在预防Ⅰ类切口手术部位感染的效果方面，术后多日给药并不能进一步降低切口感染率，预防性用药不应超过24 h[8]。过度用药会大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖，产生耐药菌珠，反而导致耐药率升高，增加经济负担。我院Ⅰ类切口手术抗菌药物平均预防性用药疗程从2012年的166.32 h缩至2016年的20.88 h，取得了质的飞跃。

3.3 预防性给药时间

合适的给药时间可使切口暴露时手术部位达到有效的药物浓度，Ⅰ 类切口手术最佳预防性给药时间应为术前 30 min～1 h内或麻醉开始时[9]。过早给予抗菌药物，打开切口时体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的；而术后给药，并不能有效抑制或杀灭已侵入组织并已繁殖的病原微生物，错过了预防细菌发生污染或定植的最佳时间，难以达到预期的抗菌效果[10]。2014年我院Ⅰ类切口手术预防性给药时间合理率即>95%，但仍有个别手术科室不能按要求给药，需要进一步加强监督、培训。

3.4 预防性用药的品种选择

Ⅰ类切口手术的主要致病菌为葡萄球菌，经循证医学证明的预防性用药可选择第1代头孢菌素头孢唑林或第2代头孢菌素头孢呋辛，且单一用药即可有效预防手术部位感染[11]。抗菌药物整治活动初期，我院Ⅰ类切口手术预防性用药选择的品种级别过高或药物选择较随意，更有甚者因经济利益驱动而盲目选用价格偏高的抗菌药物[12]。经过5年的干预，第1、2代头孢菌素使用率明显升高，品种选择合理率由2012年的58.21%升至2016年的86.18%，但仍存在个别手术医师首选二线甚至三线抗菌药物的情况，仍需继续干预。

3.5 预防性联合用药

联合用药的目的在于扩大抗菌谱、提高疗效、减少药品不良反应、降低细菌耐药的发生概率，不当的联合用药，可能导致抗菌药物相互拮抗、抗菌效果降低、药品不良反应增加、导致多重耐药菌产生，从而发生二重感染[13]。Ⅰ类切口手术一般不主张预防性联合用药，但在严重情况下、有指征时可以联合用药[14]。2012年前后我院Ⅰ类切口手术预防性联合用药率较高，二联、三联用药均占有一定比例。专项整治活动以来，预防性联合用药率明显降低，2015年后Ⅰ类切口手术均单一应用抗菌药物预防感染。

综上所述，目前我院Ⅰ类切口手术仍存在防性用药疗程>24 h的现象及用药指征尺度较宽等问题，主要原因可能是部分手术医师对手术过程的清洁程度、医院消毒技术、无菌操作情况存在种种顾虑，害怕出现医疗纠纷。因此，我院院感科联合药剂科对临床各科室应用抗菌药物进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作，建立质控小组对运行病历实时监控，发现问题，及时整改；院感科每月月底前将本月监控情况进行汇总分析，做到每月小分析、每个季度大汇总，上报至医务科及院长办公室；针对整改不力的科室或医师，医务科对其科主任进行诫勉谈话，督促科室进一步整改。

[1]孙涛.抗生素的使用与细菌耐药性[J].中国临床药理学杂志，2014，30(2)：151-155.

[2]卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[3]卫计委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知[S].国卫办医发〔2015〕42号.2015-07-24.

[4]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.2012-04-20.

[5]吕天益.我院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用调查分析[J].中国执业药师，2012，9(7)：10-13.

[6]徐芸.某三甲医院2011—2012年抗菌药物应用情况分析[D].合肥：安徽医科大学，2013.

[7]朱业靖.普外科Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物干预对照研究[D].济南：山东大学，2013

[8]马玲.抗菌药物不合理使用的现状及对策[J].中国药物与临床，2012，12(9)：1170-1172.

[9]王超花.四省21家三甲医院抗菌药物使用情况调研分析[D].济南：山东大学，2013.

[10]刘永华，刘媛媛，刘俊志，等.围手术期预防用药的管理与干预效果评价[J].中华医院感染学杂志，2010，20(20)：3200-3201.

[12]刘钢，申昆玲.抗菌药物应用与医疗质量控制[J].中国执业药师，2012，9(6)：30-36.

[13]郑利光.我国Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物文献分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(8)：711-714.

[14]贾宏军，郑晓辉，赵振营.新版《抗菌药物临床应用指导原则》(2015)的解读[J].天津药学，2016，28(5)：46-48.

Investigation and Analysis on Antibiotics for Preventive Application in Type Ⅰ Incision during Perioperative Period in Laiwu Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group During 2012-2016

WANG Yanqun1,LI Cuifeng2,ZHANG Min3,MA Li2,WANG Xingbo2,BI Sili3

(1.Dept.of Pharmacy,Laiwu Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group,Shandong Laiwu 271103,China; 2.Dept.of Hospital Infection-Control,Laiwu Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group,Shandong Laiwu 271103,China; 3.Dept.of Infectious Disease,Laiwu Central Hospital of Shandong Energy Xinwen Mining Group,Shandong Laiwu 271103,China)

OBJECTIVE: To investigate the preventive application and its changing trends of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in Laiwu Central Hospital Of Shandong Energy Xinwen Mining Group (hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: 7012 cases with clinical application of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital from 2012 to 2016 since the special rectifications were extracted,statistical analysis and evaluation on rationality of drug application were conducted. RESULTS: Surgery and orthopedic operation were the mainly involved departments in 7 012 cases of type Ⅰ incision operation. From 2012 to 2016,indices of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in our hospital tended to rational year by year,the preventive application rate of antibiotics had decreased from 82.93%(865/1 043) to 29.76%(539/1 811); the average course of preventive treatment had been shorten from 166.32h to 20.88h; the rationality rate of preventive drug administration time had risen from 69.13%(598/865) to 97.78%(527/539); the rationality rate of antibiotics selection had risen from 56.20%(486/865) to 86.27%(465/539); after 2014,no preventive drug combination in type Ⅰ incision during perioperative period was found in our hospital. CONCLUSIONS: The irrational preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period in our hospital has been preliminarily improved,the rationality of preventive medication had been promoted significantly,while there are still some problems need to be solved.

Type Ⅰ incision; Antibiotics; Rational drug application

R978.1

A

1672-2124(2017)08-1108-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.036

2017-05-04)

*主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：wangyanqun321@163.com