2 289份住院患者医嘱抗菌药物应用合理性分析

邱正国，杨小娟，康群招，王桂媛

(深圳市盐田区人民医院药剂科，广东 深圳 518081)

2 289份住院患者医嘱抗菌药物应用合理性分析

邱正国*，杨小娟，康群招，王桂媛

(深圳市盐田区人民医院药剂科，广东 深圳 518081)

目的：了解深圳市盐田区人民医院(以下简称“我院”)住院患者抗菌药物应用的合理性，为规范医院抗菌药物的应用及建立有效的干预措施提供参考。方法：每月随机抽取我院2015年1月—2016年12月14个病区10%的出院患者医嘱，共2 289份(2015、2016年各1 150、1 139份)，对抗菌药物应用的合理性进行分析。结果：2015、2016年医嘱数排序居前3位的科室均为儿科、产科及呼吸内科；2015、2016年Ⅱ、Ⅲ类切口手术抗菌药物使用率均为100.00%，应用抗菌药物的医嘱数分别为695、637份，不合理医嘱数分别为182、125份，2016年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术抗菌药物不合理使用率均较2015年下降。围术期不合理预防性应用抗菌药物类型为给药时间不合理、用药疗程不合理、药物选择不合理及适应证不合理；我院不合理治疗性应用抗菌药物类型主要为用法与用量不适宜、适应证不适宜、越级使用抗菌药物、遴选药品不适宜。结论：我院抗菌药物存在一定的不合理应用情况，通过干预，合理用药水平得到了提升。临床药师应积极发挥自身优势，促进临床合理用药。

抗菌药物； 合理用药； 临床药师

细菌耐药已成为严重的国际公共卫生问题，我国作为人口众多的发展中国家，细菌耐药情况较为严重。国家卫计委印发了《2011—2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》，以促进合理用药。对我国65家公立医院2010—2014抗菌药物应用情况进行横断面分析的结果显示，通过抗菌药物专项整治，住院和门诊抗菌药物使用率分别降至35.3%和12.9%，抗菌药物使用强度明显降低[1]。深圳市盐田区人民医院(以下简称“我院”)为二级综合性医院，现对我院住院患者抗菌药物应用的合理性进行回顾性调查与分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

每月随机抽取我院2015年1月—2016年12月14个病区10%的出院患者医嘱，共2 289份(2015、2016年各1 150、1 139份)。对1 332份抗菌药物医嘱的应用合理性进行分析(2015、2016年各695、637份)。

1.2 方法

依据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(以下简称“指导原则”)、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，同时参考抗感染相关指南以及药品说明书，对抗菌药物应用的合理性进行分析。2016年1月，我院成立抗菌药物管理工作小组，小组成员由经验丰富的3名临床药师组成，抗感染专业临床药师任组长。抽取每份医嘱逐一填写抗菌药物使用点评表，对抗菌药物的使用情况和合理性进行综合点评。具体干预措施：(1)由抗感染专业临床药师分科室进行抗菌药物专项培训；(2)抗菌药物点评工作小组汇总点评结果交由医务科进行全院通报，并与个人绩效挂钩；(3)每季度总结分析点评结果并刊登于《药讯》上，发放至各临床科室。采用 Excel 2010软件对相关数据进行分类统计。

2 结果

2.1 我院住院患者医嘱的科室分布

2015、2016年医嘱数排序居前3位的科室均为儿科、产科及呼吸内科，见表1。

2.2 我院抗菌药物应用情况及不合理用药医嘱分布

我院Ⅰ类切口手术主要分布于神经外科、骨科、普外科、眼科；2015、2016年Ⅱ、Ⅲ类切口均全部应用抗菌药物。2015、2016年，我院抗菌药物不合理用药医嘱数分别为182、125份，表明我院不合理医嘱数呈下降趋势，且2016年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口中抗菌药物不合理应用率均较2015年下降，见表2。

表1 我院住院患者医嘱的科室分布Tab 1 Distribution of departments with inpatients' medication orders

表2 我院抗菌药物应用情况及不合理用药医嘱分布Tab 2 Application of antibiotics and distribution of irrational medical orders with different treatment methods

2.3 围术期不合理预防性应用抗菌药物类型分布

2015—2016年，我院486份预防性应用抗菌药物的医嘱中，451份(占92.80%)严格按照术前0.5～1.0 h内给药，12份(占2.47%)术前>1 h给药，23份(占4.73%)术前未应用而在术后才开始首次用药，使机体在手术切口暴露时未达到较高的血药浓度。围术期不合理预防性应用抗菌药物类型为给药时间不合理、用药疗程不合理、药物选择不合理及适应证不合理，2016年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术抗菌药物不合理预防性使用率较2015年下降,见表3。

2.4 治疗性不合理应用抗菌药物类型分布

我院不合理治疗性应用抗菌药物主要表现为用法与用量不适宜、适应证不适宜、越级使用抗菌药物、遴选药品不适宜，2016年不合理用药率较2015年下降，见表4。

表3 我院围术期不合理预防性应用抗菌药物类型分布[份(%)]Tab 3 Distribution of irrational medical orders with prophylactic application of antibiotics in perioperative period[medication orders(%)]

注：由于1份医嘱可能同时包含多个不合理类型，故各类型切口不合理医嘱数>表2中所统计数值
Note: due to one medical orders may consist of more irrational types,the number of irrational medical orders with different incisions > the number in Tab 2

表4 我院不合理治疗性应用抗菌药物类型分布Tab 4 Distribution of irrational medical orders with therapeutic application of antibiotics

注：由于1份医嘱可能同时包含多个不合理类型，故合理医嘱数>表2中所统计数值
Note: due to one medical orders may consist of more irrational types,the number of rational medical orders > the number in Tab 2

3 讨论

3.1 抗菌药物整体应用情况

本调查按10%的比例抽取各病区住院患者医嘱，基本上涵盖了主要科室，再从中抽取抗菌药物医嘱，故一定程度上体现了我院抗菌药物的整体应用情况。从表2可见，我院2016抗菌药物使用率为55.93%，较2015年的60.43%有所下降，达到2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中关于综合医院住院患者抗菌药物使用率≤60%的要求。2016年Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率(28.14%)较2015年(30.41%)有所下降，达到Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例≤30%的要求。

3.2 围术期不合理应用抗菌药物

3.2.1 给药时间不合理：根据《指导原则》，围术期预防应用抗菌药物应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始前，静脉滴注完毕后开始手术，需保证手术暴露时局部组织中抗菌药物已达到有效血药浓度。如某患者诊断为会厌囊肿，行支撑喉镜下会厌囊肿切除术，术前2.5 h给予注射用五水头孢唑林钠2 g、静脉滴注预防感染，该患者未在术前0.5～1.0 h内预防性应用抗菌药物，为给药时间不合理。

3.2.2 用药疗程不合理:本调查结果显示，Ⅱ类切口手术的主要不合理医嘱类型为用药疗程不合理(2015年为59份，占36.65%)。而临床医师对抗菌药物的依赖性和习惯性、对外科手术预防用药原则掌握不够、担心短程用药难以预防Ⅱ类切口手术部位感染等是造成用药疗程不合理的主要原因[2]。如某女性患者，行剖宫产手术断脐带后给予注射用五水头孢唑林钠2.0 g、1日2次、静脉滴注，疗程为3 d。根据《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》中相关规定，该类患者应给予短程预防性应用抗菌药物，手术结束后不需再用药，若为感染高危因素者，术后24 h内可再给药1～3次，特殊情况可延长用药至术后48 h。相关调查结果显示，上述治疗方案并不会增加感染概率[3]。某患者，诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术，给予注射用盐酸头孢替安1 g、每12 h给药1次、静脉滴注+奥硝唑氯化钠注射液0.5 g、每12 h给药1次、静脉滴注，疗程为7 d。急性阑尾炎为外科的常见急腹症之一，手术切口属于清洁-污染切口，围术期应预防性应用抗菌药物，但术后需停用[4]，长期预防性应用抗菌药物易致细菌耐药，且易增加继发感染概率[5]。

3.2.3 药物选择不合理：围术期预防性应用抗菌药物的品种主要为第1、2代头孢菌素类，有循证医学证据的为头孢唑林、头孢呋辛。本调查结果显示，我院存在围术期预防性应用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等广谱抗菌药物的现象。如某患者行内痔环切术，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染。由于含舒巴坦的β-内酰胺酶抑制剂通常用于耐药菌感染，不作为手术预防性用药，故为药物选择不合理。某患者行左侧腹股沟斜疝无张力修补术，给予左氧氟沙星氯化钠注射液0.2 g、每12 h给药1次、静脉滴注，疗程为3 d。调查结果显示，左氧氟沙星耐药率较高，一般不作为外科手术围术期预防性用药；该类药物为浓度依赖性药物，1日1次给药即可[6]。某患者诊断为左侧卵巢巧克力囊肿，行腹腔镜下左侧卵巢巧克力肿物切除术，由于患者对头孢菌素类过敏，故给予注射用乳糖酸阿奇霉素0.5 g、1日1次、静脉滴注，疗程为4 d。由于妇产科手术中常见感染多由革兰阴性杆菌、肠球菌、B族链球菌、厌氧菌引起，患者可选择克林霉素+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑，选择注射用乳糖酸阿奇霉素为药物选择不合理。

3.2.4 适应证选择不合理：本调查结果显示，我院Ⅱ、Ⅲ类切口手术均预防性应用了抗菌药物，符合《指导原则》规定。我院Ⅰ类切口手术主要分布于神经外科、骨科、普外科、眼科，其中骨科内固定植入术患者多，普遍需要进行异物植入，而颅脑手术是外科手术中危险因素较多的手术，手术时间长，污染机会增加，应采取严格有效的预防措施避免发生感染，故可给予预防性用药[7-8]。但部分Ⅰ类切口手术不涉及异物植入，患者无高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等高危因素，不需预防性应用抗菌药物。如某患者，39岁，诊断为左臀部血管瘤及肉芽肿形成，行左臀部肿物切除术，给予注射用头孢呋辛钠1.5 g、每8 h给药1次、静脉滴注，疗程为1 d。该患者为青壮年，且无其他高危因素，不需预防性应用抗菌药物。某患者，30岁，行左跟骨骨折内固定取出术，给予注射用五水头孢唑林钠2 g、1日2次、静脉滴注，疗程为2 d。该类手术不涉及异物植入，且患者无其他高危因素，原则上可以不预防性应用抗菌药物。

3.3 治疗性抗菌药物使用不合理

3.3.1 越级使用抗菌药物：如某患者诊断为肺部感染，给予注射用哌拉西林他唑巴坦4.5 g、每8 h给药1次、静脉滴注，患者症状无明显缓解，痰培养结果：肺炎克雷伯菌(+)(多重耐药)。未经相关专家会诊即加用注射用万古霉素1 g、每12 h给药1次、静脉滴注。由于患者的致病菌已明确，而万古霉素对肺炎克雷伯菌无抗菌活性，故应根据病原学的结果选择敏感药物；万古霉素属于特殊使用级抗菌药物，应遵循抗菌药物分级管理制度的相关规定，以减少抗菌药物过度使用，延缓细菌耐药性上升的趋势[9]。

3.3.2 适应证不适宜：如某患者，3岁，诊断为急性上呼吸道感染。血常规检查：白细胞计数 9.4×109/L、中性粒细胞百分比45.5%，给予阿奇霉素干混悬剂0.1 g、1日1次、口服，疗程为3 d。上呼吸道感染多为病毒感染所致，该患儿血常规检查未见异常，应以抗病毒治疗为主，给予阿奇霉素干混悬剂为适应证不适宜。某患者，88岁，诊断为下尿路感染，给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液400 mg、1日1次、静脉滴注。给药后，20%的莫西沙星经肾脏排泄，故尿液中药物浓度不足达不到治疗效果[10]，故下尿路感染者应选择尿液中可达到有效浓度的抗菌药物；该药的药品说明书中明确规定，应用于患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人，无用于治疗尿路感染的适应证[11]。

3.3.3 遴选药品不适宜：某患儿，6岁，因“发热4 d”入院治疗。体格检查：双扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓性分泌物；血常规检查：白细胞计数11.28×109/L、中性粒细胞百分比71.8%、C反应蛋白12 mg/L，提示细菌合并病毒感染可能性大，故给予注射用头孢呋辛钠0.75 g、1日2次、静脉滴注，治疗3 d后，患儿未再发热，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物，予以出院，出院带药为头孢克肟颗粒100 mg、1日2次、口服，疗程为3 d。该患儿治疗方案为静脉滴注第2代头孢菌素类抗菌药物，治疗效果较好，应选择与前治疗药物相同或其抗菌谱相近的口服剂型如头孢呋辛酯颗粒等，既可达到治疗效果，也不会增加不良反应发生概率，不应再选择第3代头孢菌类序贯治疗。某患者，诊断为海水淹溺性肺水肿、Ⅰ型呼吸衰竭，给予注射用美罗培南0.5 g、每8 h给药1次、静脉滴注，治疗1 d后患者要求转入上级医院治疗。美罗培南为特殊使用级抗菌药物，海水淹溺性肺炎初始治疗方案即选用美罗培南不适宜。

3.3.4 剂型或途径不适宜：如某患儿，4岁，诊断为支气管炎，给予头孢克洛胶囊0.125 g、1日3次、口服，疗程为3 d。该患者为儿童，应选用适宜的口服剂型，如头孢克洛颗粒；我院的头孢克洛胶囊胶囊规格为0.25 g，拆开服用会影响药物在胃肠道的吸收,影响治疗效果。

3.3.5 用法与用量不适宜：如某患者诊断为急性肾盂肾炎，给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g、1日2次、静脉滴注，疗程3 d。某患者，诊断为泌尿系感染，给予注射用头孢曲松钠2 g、1日2次、静脉滴注，疗程7 d。以上药物均为β-内酰胺类抗菌药物，该类药物具有时间依赖性，除头孢曲松的半衰期(t1/2)可达7～8 h外，其余品种t1/2均较短，且无明显的抗生素后效应，故应1日多次给药，方可达到有效的血药浓度[12]，否则不但延误治疗，而且可能增加细菌耐药性，故均为用法与用量不适宜。

3.3.6 其他：主要包括联合用药不适宜和药品不良相互作用，2015年我院均未见以上类型不合理用药，2016年分别为2、1例。如某女性患者，67岁，因1“尿频、尿急、尿痛1 d”入院，诊断为泌尿道感染。体温38.8 ℃，尿液培养(-)，给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g、每12 h给药1次、静脉滴注+左氧氟沙星氯化钠注射液0.4 g、1日1次、静脉滴注，疗程5 d。治疗后，患者出现腹泻、水样便，故更改抗感染方案为头孢克肟片0.2 g、1日2次、口服，疗程2 d。革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85.0%。研究结果显示，大肠埃希菌对左氧氟沙星耐药率为72.9%，一般不作为首选经验性用药，且联合哌拉西林他唑巴坦使用增加药品不良反应发生概率，故上述为联合用药不适宜[13]。

综上所述，通过干预，我院2016年的抗菌药物不合理使用率较2015年下降，表明我院合理用药水平得到了提升，同时还加强了临床药师与医师的沟通，强化了临床医师合理用药的理念，最终实现了医院医疗质量的持续改进[14]。在今后的工作中，临床药师应不断提升自身水平，不断熟悉和了解抗菌药物的相关知识，在做好医嘱点评工作的同时积极参与查房、会诊等，实时点评、及时干预不合理医嘱，监督和指导临床合理用药，保障患者用药安全[15]。

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Analysis on Application Rationality of Antibiotics in 2 289 Inpatients’ Medication Orders

QIU Zhengguo,YANG Xiaojuan,KANG Qunzhao,WANG Guiyuan

(Dept.of Pharmacy,Shenzhen Yantian District People’s Hospital,Guangdong Shenzhen 518081,China)

OBJECTIVE: To investigate the application rationality of antibiotics in Shenzhen Yantian District People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”),so as to provide reference for standardization of application of antibiotics and establishment of effective intervention measures. METHODS: From 2015 to 2016,10% medical records were selected randomly from 14 clinical departments in each month (1 150 cases in 2015,1 139 cases in 2016),with a total of 2 289 cases. Analysis was conducted on application rationality of antibiotics. RESULTS: In 2015 and 2016,the top three departments ranked by number of medical orders were respectively department of pediatrics,obstetrics and respiration medicine; the application rate of antibiotics was 100.00%,with medical orders of 695 and 637 cases. Irrational medical orders were respectively 182 and 125 cases. Compared with 2015,the irrational application rate of antibiotics in type Ⅰ,Ⅱand Ⅲ incision decreased significantly. The irrational types of medical orders of perioperative prophylactic application of antibiotics mainly performed as improper administration occasion,irrational treatment course,improper drug selection and improper indications. The main types of irrational medical orders of therapeutic application of antibiotics were respectively inappropriate usage and dosage,inappropriate indications,over level of application of antibiotics and improper selection pf drugs. CONCLUSIONS: There are some irrational phenomenon in application of antibiotics in our hospital,after intervention,the level of rational drug application has been increased. The clinicians are suppose to actively play their own advantages and promote the rational drug application in clinic.

Antibiotics; Rational drug application; Clinical pharmacists

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1118-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.039

2017-04-14)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：qzg-308@163.com