2 400张门诊处方点评与分析

严旭亮，曾巧英，王绣玫

(1.哈密市第二人民医院药剂科，新疆 哈密 839000； 2.哈密吐哈石油医院药剂科，新疆 哈密 839000)

2 400张门诊处方点评与分析

严旭亮1*，曾巧英1，王绣玫2

(1.哈密市第二人民医院药剂科，新疆 哈密 839000； 2.哈密吐哈石油医院药剂科，新疆 哈密 839000)

目的：了解哈密市第二人民医院(以下简称“我院”)门诊处方基本指标及不合理用药情况，提出改进措施，促进临床合理用药。方法：2016年每月随机抽取我院门诊处方200张，共2 400张，参照《处方管理办法》《抗菌药物临床指导原则》《医院处方点评管理规范(实行)》对处方的合理性进行点评与分析。结果：2 400张处方中，处方平均用药品种数为2.1种，抗菌药物使用率为17.0%，注射剂使用率为15.5%，基本药物销售金额占处方金额的34.5%，药品通用名使用率为100%，处方平均金额为152.4元；不合理处方264张(占11.0%)，主要不合理类型为不规范处方、用药不适宜处方。结论：我院门诊处方存在一定不合理现象，导致处方不合理的原因较多，应加强处方点评并持续改进，规范临床合理用药，确保患者用药安全。

门诊处方； 点评分析； 合理用药； 改进

处方作为医师为患者开写的用药凭证的医疗文书，具有技术性、经济性和法律性，原卫生部出台的《处方管理办法》对处方格式及书写要求做了统一规定[1]。处方点评制度的实施可有效促进临床合理用药，故应引起各级医疗机构的重视。现对哈密市第二人民医院(以下简称“我院”)门诊处方基本指标及不合理情况进行分析，提出改进措施，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

从我院2016年1—12月的门诊处方中，每月随机抽取200张,共抽取2 400张处方。根据卫生部2010年颁发的《处方管理办法》[1]《抗菌药物临床指导原则》[2]《医院处方点评管理规范(实行)》[3]，制订处方点评方法(即我院颁布的《我院处方点评管理办法》)、应用Excel软件制作处方点评分析表，对处方进行点评与分析，将点评结果公布在我院的《药学通报》上，及时反馈给临床。

2 结果

2.1 我院门诊处方基本指标情况

2 400张处方中，处方平均用药品种数为2.1种，抗菌药物使用率为17.0%，注射剂使用率为15.5%，基本药物销售金额占处方金额的34.5%，药品通用名使用率为100%，处方平均金额为152.4元。

2.2 不合理处方情况

我院2016年每月的不合理处方数有差异，1月不合理处方数最多，其次为12月，再次为2、3月；不合理处方共264张，见表1。不合理类型包括不规范处方74张(占28.0%)，用药不适宜处方190张(占72.0%)，未见超常处方，见表2。

表1 2016年每月不合理处方分布Tab 1 Irrational prescription distribution in each months during 2016

表2 不合理处方类型分布Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 处方基本指标情况

处方基本指标是衡量处方合理性的重要数据。世界卫生组织制定的发展中国家医疗机构门诊处方平均用药品种数为1.6～2.8种，本调查结果显示，我院处方平均用药品种数为2.1种，符合上述要求；抗菌药物使用率为17.0%，也达到了国家关于门诊抗菌药物使用率≤20%的要求。近年来，我院严格执行“基本药物优先使用的原则”，对于基本药物使用不达标的科室及个人严格考核，使我院基本药物使用率逐渐上升。本调查结果显示，我院基本药物销售金额占处方金额的34.5%，符合二级综合医院≥30%的目标值。由于我院使用电子处方，故药品通用名使用率达100%。

3.2 不合理处方类型

本调查结果显示，不合理处方264张，主要为不规范处方和用药不适宜处方。由于我院电子处方及一卡通的全面实行，处方的前记(姓名、年龄等)及后记项，在患者刷卡挂号时会自动显示在处方上，故此类不合理处方未出现；诊断项则须由临床医师根据诊断结果录入，不合理处方多为部分医师疏忽、失误所致。我院门诊医师实行流动坐诊制，部分不合理处方的出现为更换医师，新来医师对门诊药品不熟悉，同时对门诊信息系统的使用不熟悉所致。

3.2.1 不规范处方：我院不规范处方共74张，占不合理处方的28.0%。(1)处方>7 d常用量未注明原因。主要是为铁路沿线患者开具的处方，由于患者在铁路沿线上班，就诊不方便，故处方常常>7 d用量，因此提醒医师开具处方时务必注明“铁路沿线带药”。(2)使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。多为部分医师对药品的用法与用量不熟悉，却又未积极查询所致，如为便秘患者开具开塞露，用法为“自用”，含糊不清。(3)单张处方使用药品>5种。主要是为老年慢性病患者开具的处方，患者同时患有多种疾病或者并发症，同时服用多种药物，因此造成处方使用药物品种超标。(4)越级应用抗菌药物。主要是部分医师对抗菌药物的分级管理不熟悉，我院信息系统系统又未对相关内容进行明确限定或提示。如诊断为尿路感染，处方开具莫西沙星注射液。该药为限制使用级抗菌药物，需主治医师以上才能使用。(5)临床诊断书写不全。处方临床诊断漏写或不全面，多为医师疏忽所致。如诊断为高血压病Ⅱ期，处方开具替米沙坦和格列美脲，该药为降血糖药，处方应添加2型糖尿病的诊断。

3.2.2 不适宜处方：我院不适宜处方共190张，占不合理处方的72.0%。(1)遴选药品不适宜。如诊断为污染性手深部刀切伤，处方开具头孢克肟胶囊、口服预防感染。研究结果显示，手外伤感染的致病菌主要为表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为主的革兰阳性菌[5]。头孢克肟为第3代头孢菌素类抗菌药物，对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大的抗菌作用。药物敏感试验结果显示，手外伤感染的致病菌对环丙沙星及头孢噻肟钠较为敏感，故应用头孢克肟，故该案例为遴选药品不适宜。(2)适应证不适宜。如诊断为消化不良，处方开具复方消化酶胶囊。临床处理该患者时，应首先留取粪便进行化验，通过苏丹Ⅲ染色判断患者消化酶是否正常，若正常则不需给予复方消化酶胶囊，医师未进行相关检查即用药表明临床医师未科学判断患者病情[6]。诊断为急性上呼吸道感染，处方开具头孢呋辛酯胶囊、口服。急性上呼吸道感染中，约90%的患者为病毒感染所致[7]，少数为细菌、支原体或衣原体引起，明确为细菌感染或出现细菌感染的并发症时方可应用抗菌药物。该患者无感染指征，应用头孢菌素类抗菌药物不合理。(3)用法、用量不适宜。如诊断为胆道感染，处方开具注射用头孢哌酮、1日1次、静脉滴注。大多数β-内酰胺类抗菌药物具有时间依赖性[8]，每6～8 h给药1次可保持有效血药浓度，故该处方为用法不适宜。(4)重复用药。如诊断为感冒发热，处方开具维C银翘片、感康胶囊和扑热息痛片。以上药品中均含有对乙酰氨基酚，同时服用易造成药物过量，而服用过量的对乙酰氨基酚，可造成严重肝损伤，甚至发生急性肝衰竭[9]。除此之外，该类型还包含西医师同时开具功能主治完全一致或基本一致的中成药[10-12]。如诊断为慢性支气管炎，处方同时开具百令胶囊与金水宝胶囊，两者均含有冬虫夏草发酵菌粉，具有补肺肾、益精气的功效，故为重复用药。诊断为冠心病，处方同时开具复方丹参滴丸与速效救心丸，两者均有活血化瘀的作用，也属于重复用药。(5)联合用药不合理。如诊断为慢性支气管炎急性发作，处方开具红霉素肠溶片及氨茶碱片。茶碱类药物主要经肝药酶代谢，红霉素为肝药酶抑制剂，可使氨茶碱代谢受阻，血药浓度升高，导致不良反应甚至死亡[13]。诊断为支原体肺炎伴发热，处方开具红霉素联合应用复方阿司匹林片。研究结果显示，患者单独应用红霉素或阿司匹林，虽有一定的耳毒性，但不会造成显著影响，联合应用则会加重耳毒性，引发耳鸣、听觉减弱等毒性反应[14]，故为联合用药不合理。

4 对策

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物学、治疗学水平的重要手段。实践结果表明，实施有效的处方点评并持续改进，通过对不合理处方的有效干预，可显著提高处方质量、提高合理用药水平[15]。本调查中可见，我院处方点评工作虽有一定成效，但仍存在一定问题，需要进行持续改进。具体包括：(1)完善点评制度。从处方点评的标准及制度细化等角度进一步完善点评制度。将点评方式由临床药学室定期抽查点评改为各调剂室日常点评与临床药学室抽查相结合的方式；临床药学室定期到各调剂室进行培训指导；成立由科室主任组成的处方点评专家组，实施专家点评，每个专家每月完成本科室≥100张处方的点评工作，并进行反馈；对于日常点评有争议的处方，交由处方点评专家组重新讨论。(2)公示与及时反馈。每月在我院药剂科编辑的《药学通报》中开设处方规范性专栏，公示处方点评结果，对典型的不合理处方进行分析，并针对对药品不良反应问题进行宣教；开放药品合理应用微信平台，每日对药品使用及处方中出现的问题进行反馈，宣传合理用药知识、通报药品不良反应，加强与临床的有效沟通。(3)更新软件。升级我院工作站软件，增加提示功能；对药品用法、用量不合理，药物配伍禁忌及处方开写缺省项等进行提示；对抗菌药物进行分级管理，依据医师的职称、使用药物的级别等进行提示。(4)更新查询系统。药剂科编写电子处方集，并定期更新(如输入药品的头字母，即可随时查询药品的用法与用量、药品作用、不良反应等信息)。(5)绩效考核。将各科室处方不合理率的基础数据作为科室的关键业绩指标进行考核[13]，实行扣分制，不达标的项目逐项比对扣分，并与科室绩效挂钩，再由科室细化到个人，通过经济奖惩达到提高处方合理率的目的；通过领导诫勉谈话等方式加强医师对不合理处方的重视。(6)加强培训，加强学习。把处方规范性书写、合理用药相关知识作为重点内容，定期对临床医师开展培训。对各科室处方不合理率较高的医师，可暂停其处方权，并进行培训和考核，考核合格后方可重新开具处方；药剂科每周定期进行科室业务学习，开展个人轮流业务讲课，提高药师的专业技能；鼓励药师深入临床，对临床不合理用药及时干预及指导。(7)预警及跟踪。药剂科针对临床用药情况，对每月销售金额、销售数量排序居前10位的药品进行预警，对高频、高危药品的使用进行跟踪，并分析用药合理性；停止使用连续用量居高又缺乏合理性的药品。

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[2]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则(2015版)[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-8-27.

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Review and Analysis on 2 400 Outpatient Prescriptions

YAN Xuliang1,ZENG Qiaoying1,WANG Xiumei2

(1.Dept.of Pharmacy,Hami the Second People’s Hospital,Xinjiang Hami 829000,China; 2.Dept.of Pharmacy,Hami Tuha Oil Hospital,Xinjiang Hami 829000,China)

OBJECTIVE: To investigate the basic indexes and irrational drug use of outpatient prescriptions in Hami the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”),and to put forward improvement measures,so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: 200 out patient prescriptions each were monthly and randomly extracted from our hospital in 2016,totally 2 400 prescriptions. Review and analysis were conducted on the rationality of prescriptions according to Prescription Administrative Policy,Guidelines for Clinical Use of Antibiotics and Hospital Prescription Review Management Specification (Trial). RESULTS: Of the 2 400 prescriptions,the average categories of each prescription was 2.1,the use rate of antibiotics was 17.0%,the use rate of injections was 15.5%,The consumption sum of essential drug was 34.5% of that of prescription,the use rate of approved drug names was 100% and the average consumption sum of each prescription was 152.4 yuan. The number of irrational prescriptions was 264(11.0%),mainly performed as non-standard prescription,improper medication prescription. CONCLUSIONS: There are some irrational phenomenon in outpatient prescriptions of our hospital,which may be caused by various factors. It is necessary to strengthen the review on prescriptions with continuous improvement,standardize the specification of clinical rational drug use,so as to ensure the medication safety for patients.

Outpatient prescriptions; Review and analysis; Rational drug use; Improvement

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1137-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.045

2016-12-11)

*主管药师。研究方向：医院药学。E-mail:1441674279@qq.com