血液透析动静脉内瘘狭窄介入治疗后护理对策

许贤荣，马 逊*，朱亚梅，王蓉花，杨家慧，俞香宝

（南京医科大学第一附属医院血液净化中心，江苏 南京 210029）

血液透析动静脉内瘘狭窄介入治疗后护理对策

许贤荣，马 逊*，朱亚梅，王蓉花，杨家慧，俞香宝

（南京医科大学第一附属医院血液净化中心，江苏 南京 210029）

目的 通过微创腔内介入治疗血液透析动静脉内瘘狭窄，联合动静脉内瘘的护理使内瘘功能得以改善。方法 选取2016年1月～2017年3月本中心收治的15例动静脉内瘘狭窄在透视下行微创腔内介入治疗的患者，治疗后通过内瘘的护理，术后首次穿刺的评估，穿刺的方法，结束内瘘的压迫；透析过程中的观察；有效的健康教育；心理护理等方法对血液透析动静脉内瘘的维护。结果 内瘘超声的血流量和血管管腔面积介入手术前后显著提高，手术后3个月、6个月和1年血流量无差异；介入手术前后血液透析过程中血流量显著提高，静脉压力也显著降低，透析结束后内瘘压迫时间明显缩短。结论 通过手术后针对性的护理，使血液透析动静脉内瘘狭窄介入治疗后内瘘功能得以改善，延缓了动静脉内瘘狭窄的发生。

血液透析；动静脉内瘘狭窄；介入治疗；护理对策

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年3月本中心收治的15例血液透析患者动静脉内瘘狭窄行微创腔内介入治疗，其中男9例，女6例，年龄20～82岁，平均年龄（61.2±14.9）岁，均为自体动静脉内瘘；其中肘部高位瘘3例，腕部桡动脉-头静脉瘘12例；动静脉吻合口狭窄5例，远离动静脉吻合口的中段静脉狭窄7例，中心静脉狭窄3例；原发病：慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病4例，高血压肾病2例，良性小动脉性肾硬化症1例。

1.2 现状分析

经皮静脉造影术是内瘘狭窄诊断的金标准[3]，该方法可直接观察狭窄部位及程度。介入技术是治疗自体内瘘狭窄的一种微创技术，避免了反复动静脉内瘘成形术及内瘘修补术的手术痛苦，充分利用并节省了维持性血液透析患者宝贵的血管资源，而且手术后立即可以使用动静脉内瘘，是维护血管通路值得推广的一种方法。目前介入手术具有创伤小，安全性好，不消耗血管资源，并发症少等优点，是治疗动静脉内瘘狭窄有效手段之一。Gray等对52例患者进行的随访中，动静脉内瘘狭窄患者行微创腔内介入手术后6个月、12个月的首次通畅率分别为46%和20%，辅助首次通畅率分别为76%和33%[4]。Haage等则报道动静脉内瘘狭窄患者行微创腔内介入手术治疗有较高的通畅率，术后1年首次通畅率为56%，辅助通畅率为97%[5]。

1.3 方法

1.3.1 介入手术的方法

透视下精确定位动静脉内瘘狭窄部位，从鞘管置入导丝通过狭窄段血管，并经导管引入超硬交换导丝，球囊到达最近端狭窄部位，球囊直径一般超过正常血管直径10%，在超硬交换导丝引导下先后采用球囊直径从小到大的渐进方式扩张，以防血管破裂。缓慢充盈球囊在血管中停留时间3 min左右，以达到最佳扩张效果。退出球囊引入导管再次注入造影剂进行造影，观察血管狭窄部位球囊扩张的情况。术毕退出导管，拔除股动脉及股静脉鞘，并压迫止血加压包扎，顺利结束手术。

1.3.2 护理对策

除此之外，发型也是很关键的，穿宽松的高领毛衣，适合扎马尾或者丸子头，会显得更精神，也会显得头部更小。如果想要散着头发，可以把头发塞在领子内，只留一些些发丝在外边，另外再搭配V领衬衫，会显得更干净利落。

1.3.2.1 内瘘的护理

手术后患者内瘘首次穿刺前由血管通路组成员进行评估，选择最佳的穿刺点，由经验丰富的护理人员进行穿刺，提高穿刺成功率，避免血肿的发生。针对内瘘穿刺：首先改变穿刺方法。由传统的逆血流方向穿刺改为顺血流方向穿刺，穿刺成功后，针尖旋转180℃，针的斜面向下，减小血流对血管壁的冲击，降低内瘘狭窄的发生[6]。穿刺时不扎止血带，用三点固定法固定内瘘和穿刺点，采用扣眼穿刺法[7]进行穿刺。每次透析结束后，采用无菌小纱布块按压血管穿刺点．采取大拇指按压l0～15 min，按压强度以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音又不出血为宜。内瘘血止后更换无菌小纱布块，胶布固定小纱布块压迫穿刺点，再次评估内瘘杂音。

1.3.2.2 透析过程中的观察和监测

透析过程中，观察内瘘穿刺处有无渗血、血肿、疼痛，观察血流量及静脉压，并将观察结果如实记录在透析患者记录单中；手术后1个月内血管通路组成员每周对内瘘功能进行评估并记录，1个月后每月对内瘘功能进行评估并记录。常规每3个月进行内瘘B超声检查，如果血液透析中出现血流量不足、静脉压升高等情况，及时做内瘘B超声检查。密切观察患者应用抗凝药物、促红细胞生成素等药物反应，定时监测患者凝血功能，并将上述结果及时向医生汇报，以便于及时干预。严密观察患者的生命体征，防止低血压的发生，指导患者透析前如何服用降压药，避免患者透析时过多饮食，超滤过多的患者可采取超滤模式和可调钠离子模式透析[8]，预防低血压的发生。

1.3.3 心理护理

动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，内瘘出现狭窄会导致血流量的不足，对患者精神上、肉体上、经济上和生活上都造成不适、痛苦和创伤。因此医护人员应与患者建立有效沟通渠道，对患者讲解微创腔内介入手术目的、手术方法及手术后的内瘘保护等相关知识，消除患者紧张心理和思想顾虑,提高患者战胜疾病的信心，消除思想顾虑，缓解悲观紧张的情绪，从而安心接受治疗。

1.3.4 有效的健康教育

指导患者正确的做好内瘘维护，自体内瘘的患者，3次/d，特别是服用降压药物后、腹泻后、睡觉前后在内瘘吻合口及吻合口上5 cm处用手指触摸有无动脉搏动伴有震颤，如感觉内瘘搏动减弱、内瘘血管处疼痛，应引起重视．及时与医生联系。动静脉内瘘血管侧每次透析时使用非热康普治疗仪照射40 min，改善血管条件，降低静脉压，预防血管狭窄[9]。透析间期，患者的体重增加控制在干体重的4%～5%，以免透析超滤过大引起血压下降，造成内瘘功能的损伤。术后患者口服拜阿司匹林（有活动性出血的患者除外），1粒/d。

1.4 观察指标

观察动静脉内瘘狭窄患者行微创腔内介入手术前、手术后3个月、手术后6个月、手术后1年内瘘B超超声检查；观察透析过程中的血流量、静脉压、透析结束后内瘘穿刺点止血时间。

1.5 统计学方法

所有数据使用SPSS 20.0统计学软件进行分析。

2 结 论

2.1 动静脉内瘘介入手术前后超声测量结果（见表1）

表1 患者介入手术前后超声测量结果（±s）

表1 患者介入手术前后超声测量结果（±s）

注：P1是动静脉内瘘患者距瘘口5 cm血流量，*术后3个月显著大于术前；**术后6个月与术后3个月无显著差异；***术后1年与术后6个月无显著差异。P2是动静脉内瘘患者距瘘口5 cm管腔面积，*术后3个月显著大于术前；**术后6个月与术后3个月无显著差异；***术后1年与术后6个月无显著差异。P3是动静脉内瘘患者距瘘口10 cm血流量，*术后3个月显著大于术前；**术后6个月与术后3个月无显著差异；***术后1年与术后6个月无显著差异。P4是动静脉内瘘患者距瘘口10 cm管腔面积，*术后3个月显著大于术前；**术后6个月与术后3个月无显著差异；***术后1年与术后6个月无显著差异

距瘘口10 cm血流量 管腔面积 P1 P2 血流量 管腔面积 P3 P4术前 301.50±88.64 0.19±0.07 306.35±165.16 0.16±0.07术后3个月 550.58±183.62 0.38±0.19 0.001* 0.008* 678.90±170.71 0.35±0.17 ＜0.001* 0.003*术后6个月 551.13±186.17 0.36±0.18 0.994** 0.852** 674.63±169.49 0.34±0.16 0.952** 0.932**术后1年 552.0±180.82 0.37±0.17 0.997*** 0.934*** 673.77±164.67 0.38±0.16 0.990*** 0.558***时间 距瘘口5 cm

2.2 介入手术时间、静脉压、止血时间

患者介入手术前后血流量显著提高，静脉压显著降低，透析结束后穿刺点止血时间也明显缩短。见表2。

表2 患者介入手术前后血流量、静脉压、穿刺点止血时间（±s）

表2 患者介入手术前后血流量、静脉压、穿刺点止血时间（±s）

时间 血流量（ml/min） 静脉压（mmHg） 穿刺点止血时间（min）术前 146.67±24.10 159.64±33.60 15.87±6.70术后 250.67±17.51 99.0±21.01 12.13±3.90 P＜0.0001 ＜0.001 =0.001 t -13.52 5.725 3.641

3 讨 论

本中心对15例动静脉内瘘狭窄患者进行介入手术后，提高了内瘘血流量、明显改善内瘘功能、同时提高了透析充分性；缩短了下机时内瘘和静脉止血时间；术后3个月、6个月和1年的B超显示血流量和管腔面积无明显差异，对于术后长期的并发症尤其动静脉内瘘再次狭窄有待于观察；文献报道，内瘘介入治疗后狭窄段内瘘静脉内膜被强行扩张，内膜修复可能会引致再次狭窄[10]。有研究者认为，内瘘介入治疗后的近期通畅率与内瘘使用时间和内瘘介入治疗史有关，内瘘使用时间越短、既往内瘘介入次数越多，介入治疗后通畅率越低[11]。因此，本中心通过针对性的内瘘护理、透析过程中的观察和有效的健康教育对延缓动静脉内瘘狭窄并发症是有效果的。减少内瘘并发症给患者带来的痛苦和治疗费用，同时也提高了透析效果和患者的生活质量。

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本文编辑：张 钰

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.23.44.02

马 逊，女，本科，副主任护师