基于快速康复理念下的疼痛管理在肝癌切除术中的应用

李梦文，卢彩霞，刘 柳

（第二军医大学东方肝胆外科医院肝外二科，上海 200438）

基于快速康复理念下的疼痛管理在肝癌切除术中的应用

李梦文，卢彩霞，刘 柳

（第二军医大学东方肝胆外科医院肝外二科，上海 200438）

目的 探讨对肝癌切除术患者围手术期采用快速康复外科理念（Fast Track Surgery，FTS）的疼痛管理模式进行护理的临床效果。方法 采用双向性队列研究设计，选取2016年3月～7月行择期肝癌切除术的患者采用围手术期传统疼痛管理模式73例为传统对照组，选取2016年8月～11月采用FTS理念对围手术期镇痛措施进行优化管理的57例行择期肝癌切除的患者为FTS组。并对两组患者术后情况分别进行观察记录和比较，包括疼痛评分、镇痛效果的满意度、是否影响睡眠、术后早期离床活动时间、住院时间等之间的差异。结果 实验组肝癌切除术后0～1 h、1～4 h、4～24 h、24～72 h的长海痛尺的评分均低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），FTS组患者早期离床时间及住院时间均提前，且对镇痛效果的满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 基于FTS理念的疼痛管理模式应用于肝癌切除术围手术期护理具有良好的临床效果，其有效缓解了肝癌切除术后患者疼痛程度，并能够提高患者的满意度，达到加速患者术后康复的目的。

快速康复；肝癌切除术；疼痛管理；护理

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，发病率居世界第五位，治疗肝癌的首选方法是手术切除[1]。但由于外科术后手术、麻醉及放置各种引流管的的影响，病人往往伴有不同程度的疼痛，剧烈的疼痛不仅给患者带来极大的痛苦，而且还可能出现切口感染、肺不张、下肢深静脉血栓形成等[2]一系列严重并发症，影响患者的康复。因此减少术后疼痛是外科术后住院患者的基本需求，而专业化的疼痛管理模式是实现FTS的重要措施之一。快速康复外科是指通过采用一系列具有证可循的医学的优化方法，减少手术患者生理、心理的应激反应及疼痛和术后并发症，促进术后恢复，缩短住院时间，从而达到快速康复的目的[3]。本研究通过观察在我科进行肝癌切除术的患者在围手术期融入FTS理念，优化传统的镇痛处理措施的术后效果，以探究其方法的有效性并对其应用价值进行探讨，为探索我国肝癌切除术的疼痛管理模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～11月入我科行择期肝癌切除患者130例作为研究对象，其中男112例，女18例，年龄（40.3±9.5）岁。将其中2016年3月～7月采用传统疼痛管理模式的行择期肝癌切除术的患者73例作为历史性队列（对照组），男62例，女11例，年龄39～70岁，平均年龄（46.7±4.1）岁；将2016年8月～11月收治的行择期肝癌切除术患者57例作为前瞻性队列（FTS组），男50例，女7例，年龄38～70岁，平均年龄（45.5±3.2）岁；纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）符合肝癌诊断和手术指征，无手术禁忌症；（3）术前Child评分为A或B级；（4）患者及家属均同意参加本课题研究，并签署相关知情同意书。（5）首次进行手术治疗；（6）手术方式为右半肝切除术、左半肝切除术、肝右前叶切除术、肝右后叶切除术、肝左内叶切除术、肝左外叶切除术等；（6）麻醉均采用气管插管静脉全身麻醉等；(7) 经过本院伦理委员会审核通过者；排除标准：（1）不符合肝癌诊断；（2）合并心脑肺肾等系统严重基础疾病者；（3）既往开腹手术史者。（4）术前肝癌结节破裂出血者；（5）术后出现肝性脑病者；（6）术后消化道出血或腹腔大出者。对两组患者年龄、性别、术中出血量、肝门阻断时间、手术时长等情况进行比较分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

传统对照组围术期的护理：入院后由责任护士在术前一天对患者进行术前谈话，并教会患者如何使用长海通尺来进行疼痛评估，术前：12 h禁食，8 h禁水；术前一天下午14:00进行肠道准备（舒泰清462.2 g口服），术前30 min皮下注射阿托品0.5 mg并于麻醉前放置胃管及尿管；不限制腹腔引流管的放置；术中：采用常规模式镇痛（阿片类止痛剂），室温维持在22～26℃。术后：患者按常规疼痛管理模式进行疼痛管理，即在手术时麻醉师根据患者需求使用自控镇痛泵（PCA），术后采取按需止痛模式，即患者感觉疼痛时由家属及患者本人告知护士，护士对患者进行疼痛评估，根据评估结果，遵医嘱给予止痛处理措施：如患者感觉轻微疼痛给予按压PCA开关加大给药剂量或给予非甾体类抗炎药（吲哚美辛栓）等，如患者感觉中度或重度疼痛时给予阿片类止痛药常用的有吗啡、哌替啶等。胃管予通气后拔出，尿管予术后一天开始夹闭、开放交替锻炼膀胱功能并予3～5天内拔出，排气、排便后可开始进食，由流质，半流质逐步过渡到普食，患者病情由一级护理改为二级护理后可自由下床活动。

FTS实验组在围手术期的护理：融入FTS理念，建立由患者主治医师、管床医生、护士长、质控组长及责任护士组成的疼痛管理团队，提供多种形式对参加疼痛管理的成员进行疼痛知识教育的培训，聘请麻醉医师及药物镇痛专家授课，了解镇痛药物的基本药理知识、适应症、禁忌症、不良反应及常规用量用法剂量等，由患者主治医师及管床医生共同制定疼痛管理方案、护士长、质控组长及责任护士负责疼痛护理工作的评估、实施与评价。团队定期召开总结会议，及时反馈和沟通，调整实施方案。围术期镇痛方案：入院后由责任护士及管床医生采用健康教育讲座、术前谈话等多种方式对患者及家属进行详细的教育，教授患者正确认识术后疼痛，使患者学会长海痛尺的评估方法及意义，详细介绍每一护理阶段的措施及影响；同时对患者进行心理辅导，减轻患者紧张、焦虑等不良情绪。对参与疼痛管理的护理人员进行疼痛评估方法等相关知识的教育，手术前一天责任护士及管床医生再次对患者进行健康宣教，强化其对术后疼痛的了解，由护士长或质控组长监测宣教效果。术前不主张彻夜禁食水[6]，允许麻醉前2 h进食流质，术前6 h内饮用10%葡萄糖水500～800 mL（糖尿病患者饮同等量的生理盐水）；术前1天下午不进行肠道准备术；胃管及尿管均在麻醉后手术开始前留置。术中：采用多模式镇痛，即切皮前给予枸橼酸舒芬太尼2 mL超前镇痛，并在术前30min静脉注射甲波尼龙。术毕结束前给予盐酸曲马多，或可联合局部神经阻滞麻醉。

术中注意保暖，腹腔冲洗液加温至40℃后在使用。术后：给予PCA联合帕瑞昔布40 mg，2次/d，连用3天。对经上述处理后，疼痛评分在0～3分者，同时采取非药物止痛法，如音乐疗法、深呼吸及转移注意力法等措施；对疼痛评分在4～6分者，加用非甾体类抗炎药物（如吲哚美辛栓）或氨酚羟考酮片口服；对疼痛评分6分以上者，在适当加用阿片类药物，如吗啡或杜冷丁等。胃管予麻醉清醒后6 h内由医生拔除，尿管予术后24 h内拔除，并要求患者早日进食，术后8 h内开始少量饮水，第1天进食流质，并逐步过渡到正常饮食，患者麻醉清醒后6 h内协助床上翻身，每2 h由护士协助变换体位一次；24 h后协助下床活动。

两组患者均接受下列干预措施：两组患者均采用气管内全麻，经上腹部切口，行肝癌切除术，术前1天不进行机械性灌肠，术前30 min预防性使用抗生素及止血药（二代头孢菌素+尖吻腹蛇血凝酶），术后使用不超过3天。在进入和离开麻醉复苏室对患者进行长海痛尺评分，评分小于等于3分，方可允许离开麻醉复苏室，并在术后多次对患者进行疼痛和睡眠质量的评估，并详细记录评估结果。

1.3 观察指标

（1）使用有国内学者陆小英等[4]设计的长海痛尺评估法，此方法是将数字疼痛分级法（number rating scales，NRS）与视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）相结合，通过精准的0～10刻度评分和详实的文字描述来评估患者疼痛程度及睡眠质量。在患者术后0～1 h、1～4 h、12～24 h、24～72 h让患者自行打分来确定疼痛的强度，来进行疼痛评分及询问患者或倾听患者的主诉来记录睡眠质量。（2）镇痛效果的满意度，采用疼痛控制满意度调查表调查患者术后对镇痛管理的满意度。该调查表选取由沈曲、李铮[5]（Houston Pain Outcome Instrument，HPOI）翻译的休斯顿疼痛情况调查表其中的一个问题，即对控制或减轻疼痛方法的满意度共5个条目，每个条目均用0～10分数字评分法来评定，0分表示一点都不满意，10分表示非常满意；分值越高表示满意度越高。疼痛管理目标为，患者手术结束4 h后疼痛评分小于等于3分（轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠，无需药物镇痛），术后24 h内需要镇痛药物小于等于2次，消除患者对手术疼痛的恐惧及焦虑情绪。(2)鼓励患者术后在陪护人员保护或帮助下早期下床活动，以促进患者早日通气并缩短住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后不同时间段的疼痛评分，见表1。

表1 两组术后不同时间疼痛评分比较（±s）

表1 两组术后不同时间疼痛评分比较（±s）

组别 n 0～1h 1～4h 4～24h 24～72h对照组 73 3.89±1.31 3.06±1.19 2.68±0.98 2.34±0.80实验组 57 3.26±0.98 2.24±0.57 2.12±0.73 1.95±0.59 t -3.34 4.78 3.60 3.08 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者在早期离床、住院时间的比较，见表2。

2.3 两组患者在术后睡眠质量、疼痛控制满意度的比较，见表3。

3 讨 论

3.1 应用FTS的疼痛管理模式在肝叶切除术中的意义

疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂反应,现已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征后的第五大生命体征[7]，临床上，肝脏手术疼痛创伤较大，耗时较长，且术后疼痛是属于一种急性疼痛，术后疼痛时间主要发生与12～72 h之间。由于剧烈疼痛的影响，术后患者不愿进食、咳嗽、咳痰和对早期功能锻炼的情况出现拒绝等情况，从而影响患者机体功能的快速恢复，因此良好的疼痛管理是保障肝叶切除术后的患者快速康复的关键之一[8-9]。

表2 两组患者术后早期下床以及住院时间比较（±s）

表2 两组患者术后早期下床以及住院时间比较（±s）

组别 n 早期下床时间(h) 住院时间(d)对照组 73 58.3±9.6 8.9±2.5实验组 57 46.5±6.3 7.4±1.9 t -8.02 3.76 P值 - ＜0.01 ＜0.05

表3 两组患者术后睡眠质量、疼痛控制满意度比较[n（%）]

3.2 采用FTS多模式镇痛可最大程度缓解患者的疼痛感

FTS已经在一些外科领域中获得了成功的应用，本研究在结合其他成功FTS计划特点的基础上，考虑到肝脏手术的特点，提出了适用于肝癌切除术的FTS理念下的疼痛管理模式。其中包括建立以患者为中心的疼痛管理小组，制定规范化的术后疼痛治疗方案，医生、护士及患者相互配合完成。同时术前由护士及医生对患者进行详细的健康教育，减少患者的恐惧和焦虑，加强患者及家属对术后疼痛的正确认识，纠正患者及家属认为使用阿片类止痛药就会成瘾等不全面的观念，优化麻醉方法，预防性的、超前多模式的、选择非阿片类药物或尽量减少阿片类药物使用的疼痛管理。联合多种不同机制的镇痛药物以达到更好的止痛效果，结合局部浸润麻醉、非甾体类消炎镇痛药和最小有效剂量的阿片类药物，最大程度上减少药物相关的副作用；术前使用激素能够在不增加术后并发症的前提下，有效地减轻肝癌切除术后的应激反应及疼痛程度[10-11]；术后在充分止痛的前提下鼓励患者早期下床活动，提高患者早期生活自理能力，有利于术后身体快速康复。

3.3 在FTS理念下肝叶切除术患者疼痛管理各项目标达标

本研究结果显示，与传统的常规疼痛管理模式相比，FTS组患者术后0～1 h、1～4 h、12～24 h、24～72 h的长海痛尺评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在早期离床及住院时间方法，FTS组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在镇痛效果满意度方面FTS组较对照组显著提高，差异有统计学意义（P＜0.01）；患者术后疼痛为中-重度的比例较低，其手术结束4 h后的长海痛尺＜3分，因此FTS组疼痛管理达标，这就表明，在融入FTS理念指导下疼痛管理模式可以有效降低肝癌切除术后患者的疼痛程度，降低夜间痛醒的频率，提高患者对镇痛效果的满意度，有助于患者预后情况的改善。

综上所述，本研究结合FTS在其他外科领域中的成功应用，设计出整套更科学的护理措施，特别是针对术后的疼痛管理设计了一系列方法缓解病人疼痛程度，是一种在临床护理中值得推广的疼痛护理模式，在肝癌切除术中有着客观的应用前景。而基于FTS的疼痛管理如何在手术医生、麻醉师、责任护士、患者及家属等相关人员的配合下形成规范的流程，需要进一步实践和探讨。

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[4] 陆小英,赵存凤,张婷婷,等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志.2003,20(4):6-7.

[5] 沈 曲,李 铮.休斯顿疼痛情况调查表信度和效度的研究[J].中华护理杂志,2006.41(11):1049-1051.

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本文编辑：刘欣悦

The application of pain management in hepatocellular carcinoma is based on the concept of rapid rehabilitation

LI Meng-wen,LU Cai-xia,LIU Liu
(The second military medical university, eastern hepatobiliary surgery hospital,Shanghai 200438,China)

Objective To study the clinical nursing effect of Fast Track Surgery (FTS) based pain management method for patients who undergo liver resection during the perioperative period.Methods We used bidirectional cohort study to investigate patients undergoing day surgery of liver resection. Of 130 patients,73 patients between March to July 2016 receiving routine pain management were chosen as the control group, and 57 patients between August to November 2016 receiving FTS pain management were chosen as the FTS group. Metrics such as postoperative pain, early ambulation, hospital stays, infuence of pain on sleep and patients' satisfaction were compared between two groups. Results Compared to the traditional group, 0-1h, 1-4h, 4-24h and 24-72h after the surgery, FTS group get lower scores on the Changhai pain score, and the difference is supported by statistical evidence (P＜0.05);FTS group get shorter extubation time, early mobilization time and hospitalization time, and the difference is supported by statistical evidence (P＜0.05).Conclusions FTS based pain management is proved that it has a better nursing effect when applied to the liver resection patients during perioperative period. Specifcally,it can relieve pain effectively after the surgery and shorten the time cost of postoperative nursing in order to achieve rapid rehabilitation.

Rapid rehabilitation;Hepatectomy;Pain management;Nursing

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2017.23.120.03