运动想象疗法对脑卒中患者运动功能康复的效果①

杨帆，桑德春，张晓钰，卢利萍，褚宏宇

·临床研究·

运动想象疗法对脑卒中患者运动功能康复的效果①

杨帆，桑德春，张晓钰，卢利萍，褚宏宇

目的 探讨运动想象疗法对脑卒中患者运动功能康复的疗效。方法 2015年5月至2016年10月，40例脑卒中偏瘫患者随机分为对照组(常规康复疗法)和运动想象组(运动想象+常规康复疗法)，每组20例。治疗前及治疗6周后，分别采用Fugl-Meyer评定量表(FMA)、改良Barthel指数(MBI)进行评定，采用磁共振弥散张量成像(DTI)测量患者各向异性分数(FA)。结果 治疗后，两组患者FMA评分、MBI评分均较治疗前显著提高(t＞5.088,P＜0.001)，运动想象组优于对照组(t＞2.124,P＜0.05)。治疗前，两组病灶侧FA均较对侧明显减小(t＞3.892,P＜0.01)，两组间无显著性差异(t＜1.144,P＞0.05)；治疗后，运动想象组有较多患者(5/5 vs.2/4)FA升高。结论 运动想象疗法能促进脑卒中恢复期患者运动功能及日常生活活动能力恢复，对受损白质纤维的恢复可能有帮助。

脑卒中；运动想象；运动；弥散张量成像

脑卒中是脑损伤中最常见的致残和死亡原因。估计2013年中国脑卒中患病率高于30年前，尤其是农村居民，脑卒中的年龄标化患病率、发病率和死亡率分别为1114.8/10万、246.8/10万、114.8/(10万⋅年)[1]。脑卒中后康复能使致残率降低，有效提高患者生活质量。目前针对运动功能康复仍以运动功能训练及传统医学针灸治疗[2]等为主，一些新的治疗手段，如经颅直流电刺激[3]、运动想象疗法[4]、减重步行训练[5]、虚拟现实技术[6]等，也逐渐应用至临床。

运动想象疗法是指内心反复模拟、排练运动活动，而不伴有明显的身体活动[7]。由于其简便易行等特点，近些年在国外已广泛应用于运动训练，脑损伤、脊髓损伤的功能恢复[8]。弥散张量纤维束成像(diffusion tensor tractography,DTT)是弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)技术的拓展，可在活体状态下对大脑白质纤维束进行无创的形态学研究[9]，准确显示白质纤维束的受损范围，有利于脑卒中早期诊断及病情评估[10]。

本研究观察运动想象疗法对偏瘫患者运动功能康复的效果，并评估其对白质纤维损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年5月至2016年10月，北京博爱医院综合康复科住院的脑卒中患者40例，按随机数字表法分为对照组(n=20)和运动想象组(n=20)。均经MRI诊断为脑卒中，并伴运动功能障碍。

纳入标准：①病灶区位于单侧运动通路皮层下区域；②无精神病史，如严重抑郁、焦虑、精神分裂症等；③首次发作；④简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分＞21，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分＞4，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分≥8；⑤运动觉及视觉想象问卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)评分≥25。

KVIQ是运动想象问卷(Movement Imagery Questionnaire,MIQ)的修订版，它将10个姿势的运动觉及视觉成分分为5级，包括头部运动、肩部运动、躯干运动、上肢运动和下肢运动，受试者用两种方法对自己诱导的运动想象能力进行评分，分为5级，1分为低想象力，5分为高想象力。

排除标准：①有脑外伤、癫痫，或特殊药物服用史；②过去6个月内确定为酒精或药物依赖；③伴意识障碍、失语等影响认知评测的疾病；④严重心、肺、肝、肾、胃肠道功能障碍，肿瘤等；⑤重度内分泌、感染性、中毒性脑病；⑥伴MRI检查禁忌症(如空间幽闭恐惧症等)。

两组性别、年龄、病程、卒中类型等无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

两组均接受常规神经内科药物治疗，包括控制血压、血糖、血脂，脑梗死患者抗血小板聚集、抗凝等药物治疗。完成基础评价，包括卒中危险因素评价，发病机制、并发症评价，意识和认知功能评价，和焦虑抑郁评价等。确保病情稳定后，接收常规康复训练，包括物理因子疗法、作业疗法、针灸等，每次40 min，每周5次。基础评价和康复治疗由北京博爱医院康复治疗师完成。

表1 两组一般资料比较

运动想象组在常规康复的基础上进行运动想象疗法，每次12～15 min，每周5次。患者单独处于安静的房间中(前两次可有人陪伴)，闭目仰卧于床上，听指导语录音带。全身放松3 min：患者想象躺在温暖、放松的地方，先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。提示患者进行运动想象5～7 min，想象的内容应集中于某项或某几项活动，以改善某种特定功能；同时强调患者利用全部的感觉。最后让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境2 min。最后解说者从10倒数至1，在数至1时让患者睁开眼睛。

治疗前后通过测量患者血压、心率等判断患者有无进行运动想象。

1.3 评定方法

两组在治疗前及治疗6周后采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)进行评分。

1.4 影像学数据采集及分析

治疗前及治疗6周后完成MRI、DTI、DTT扫描。

首次诊断时由本院影像科使用双梯度Signa Intinity Twinspeed磁共振系统(美国GE公司)对患者行头部扫描，基本序列包括T1加权像、T2加权像、DWI。

选择病灶位于一侧颈内动脉系统对照组患者15例和运动想象组患者13例完成治疗前DTI检查，DTI扫描参数：b值分别为0 s/mm2、800 s/mm2；扩散敏感梯度方向64。T1-MPRAGE结构像扫描参数：TR/TE 2259/11.3 ms，TI 750 ms，层厚6.0，采集矩阵320×256，FOV 24×18。

在FA图像上测取病灶处FA，同时获得对侧相同位置正常组织的FA。

DTT检查参照大脑白质纤维束解剖资料，对梗死灶周围纤维束始点进行标记，计算机自动跟踪，终止条件为角度＜35°且FA＜0.2，对双侧皮质脊髓束进行重建。

对照组患者4例及运动想象组患者5例完成治疗2个月后DTI检查。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验；计量资料用(xˉ±s)表示，符合正态分布的采用配对t检验，不符合正态分布的采用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组FMA、MBI评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组FMA、MBI评分均显著改善(P＜0.001)，运动想象组优于对照组(P＜0.05)。见表2、表3。

表2 两组治疗前后FMA评分比较

表3 两组治疗前后MBI评分比较

治疗前，两组病灶侧FA无显著性差异(P＞0.05)，对侧正常组织FA无显著性差异(P＞0.05)，病灶侧FA均明显小于对侧正常组织FA(P＜0.01)。见表4。

表4 两组治疗前病灶侧与对侧FA比较

治疗后，运动想象组5例患者病灶侧FA均提高，对照组2例患者病灶侧FA提高，对侧正常组织FA无明显改变。见表5。因例数较少，不进行统计学分析。

表5 两组部分患者治疗前后FA比较

图示为一例49岁男性脑出血患者。T2加权像可见左侧基底节区软化灶，病灶处FA为0.232，DTT可见神经纤维束较对侧正常组织明显减少(图1)。经6周运动想象治疗及常规药物、康复治疗后，复查头颅MRI，病灶处FA为0.250，DTT成像可见神经纤维束较治疗前有所增多(图2)。

3 讨论

运动功能康复的主要目标是增强肌力及防治痉挛，如肌力增强训练、关节活动度训练，神经生理学方法，如Bobath法[11]、本体感觉神经肌肉促进技术等，以及新兴的康复训练技术，如功能电刺激[12]、减重步行训练、虚拟现实技术[13]等。

受限于人力和物力，一些运动功能训练往往受限，难以达到最好效果。因此人们考虑在肢体康复基础上加用新的方法，在不增加运动负荷的情况下，提高康复效果。近几年一些临床研究及Meta分析发现[14-17]，在物理治疗效果不明显时，运动想象疗法可使运动功能进一步恢复。

Torunn等[18]发现，急性脑卒中患者康复治疗开始时间越早，功能恢复情况越好。随着卒中单元在国内逐渐开展，急性期康复治疗的重要性愈发明显[19]，而运动想象治疗也可用于急性期康复治疗中。

本研究从临床及影像学两方面探讨运动想象疗法对脑卒中恢复期治疗的可行性。结果显示，增加运动想象治疗对运动功能的改善及日常生活活动能力的提高有一定疗效。

DTI利用组织中水分子的自由热运动的各向异性原理，探测组织的微观结构，是目前唯一可活体显示脑白质纤维束的无创性成像方法，有利于脑卒中的早期诊断及病情评估[20]。

图1 某49岁男性脑出血患者治疗前影像

图2 某49岁男性脑出血患者治疗后影像

FA是目前最常用的参数[21-23]。FA图像可以提供较好的灰白质对比，容易识别病灶部位，使所测量的FA值较准确；FA不随坐标系统旋转而改变；FA是组织的物理特性，同一对象不同时间、不同成像设备，及不同对象间获得的FA值具有可比性[24]。

DTT是DTI技术应用的拓展，可显示梗死区和纤维束之间的关系，也可以显示纤维束的迂曲、受压以及变形。

本研究显示，脑卒中患者病灶处FA较对侧明显下降；康复治疗后，受损的联接纤维束可能会恢复。但由于样本量过少，无法得出更一般的结论，有待今后进一步研究。

综上所述，运动想象治疗对于脑卒中恢复期运动功能康复有一定效果。对无明显认知障碍的脑卒中患者可进行运动想象治疗辅助康复。同时依靠系统的影像学研究，对运动想象治疗的机制进行论证，为脑卒中恢复期个体化治疗提供帮助。

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Effect of Motor Imagery on Motor Function in Hemiplegic Patients after Stroke

YANG Fan,SANG De-chun,ZHANG Xiao-yu,LU Li-ping,CHU Hong-yu
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

SANG De-chun.E-mail:sdc12663@126.com

Objective To explore the effect of motor imagery on motor recovery in hemiplegic patients after stroke.Methods From May,2015 to October,2016,40 hemiplegic patients after stroke were randomly divided into control group(accepted routine rehabilitation,n=20)and motor imagery group(accepted motor imagery and routine rehabilitation,n=20).They were assessed with Fugl-Meyer Assessment(FMA),modified Barthel Index(MBI)before and six weeks after treatment.Fractional anisotropy(FA)of the focus was measured with diffusion tensor imaging(DTI).Results The scores of FMA and MBI improved in both groups after treatment(t＞5.088,P＜0.001),and improved more in the motor imagery group than in the control group(t＞2.124,P＜0.05).The FA reduced in the focus compared with the same site of unaffected side in both groups before treatment(t＞3.892,P＜0.01),and there was no significant difference between two groups(t＜1.144,P＞0.05).FA increased in more patients of the motor imagery group(5/5)than in the control group(2/4).Conclusion Motor imagery can promote the recovery of motor function and activities of daily living in stroke patients,and may help the recovery of fibers in white matter.

stroke;motor imagery;motor;diffusion tensor imaging

R743.3

A

1006-9771(2017)09-1081-05

2017-01-11

2017-05-08)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.019

[本文著录格式] 杨帆，桑德春，张晓钰，等.运动想象疗法对脑卒中患者运动功能康复的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1081-1085.

CITED AS:Yang F,Sang DC,Zhang XY,et al.Effect of motor imagery on motor function in hemiplegic patients after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1081-1085.

中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金项目(No.2015CZ-31)。

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：杨帆(1987-)，女，汉族，吉林敦化市人，硕士研究生，主要研究方向：神经康复。通讯作者：桑德春，主任医师。E-mail:sdc12663@126.com。