神经科脑血管病患者发生跌倒的风险因素分析及对策

成月花　凌晓辉　张媛

摘要：目的 分析神经科脑血管病患者发生跌倒的风险因素，采取针对性预防跌倒对策。方法 采用回顾性调查研究的方法，将2016年南京市某三甲医院神经科住院的39例发生跌倒的脑血管病患者作为研究对象，对患者发生跌倒的内、外在风险因素进行分析；将跌倒造成的伤害（无伤害、有伤害）作为因变量，与跌倒相关的其他变量作为自变量进行危险度分析。结果 39例脑血管病患者发生跌倒，是由多个风险因素所致，与年龄、活动能力、肌力、使用镇静剂、睡眠障碍、辅助工具、班次等因素有关（P<0.05）。结论 针对预防脑血管病患者跌倒加強多学科联合对其进行跌倒风险评估和实施流程管理，持续改进高风险因素，以降低跌倒造成的伤害。

关键词：脑血管障碍；意外跌倒；危险性评估

中图分类号：R473.74 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）20-0042-04

Abstract：Objective To analyze the risk factors of falls in patients with neurological cerebrovascular disease，to take preventive measures fall. Methods Retrospective investigation，the 2016 Nanjing neurological hospital hospitalization occurred in 39 cases of falls in patients with cerebrovascular disease as the research object，on the prevalence of falls，for external analysis of risk factors；fall damage（no harm，hurt）as the dependent variable，other variables associated with falls as independent variables for risk analysis.Results 39 cases of patients with cerebral vascular disease is caused by the occurrence of falls，multiple risk factors and age，activity，muscle strength，sedation，sleep disorder，auxiliary tools，shift factors（P<0.05）. Conclusion For fall prevention strengthen multidisciplinary joint fall risk assessment and implementation of process management on the patients with cerebral vascular disease，persistent Improved risk factors to reduce falls damage.

Key words：Cerebrovascular disorders；Accidental falls；Risk assessment

神经科脑血管病患者由于其躯体各器官机能退化和慢性精神衰退，动作迟缓，再加上其疾病的特殊性，导致大脑暂时供血不足引起头晕、眩晕、视物不清等，发生跌倒的危险性明显增高。跌倒不仅造成患者身体、生理上的伤害，而且引起患者自理能力信心的下降及功能状态的进一步衰退，从而更容易发生再次跌倒，因此，防止跌倒是护理风险管理中非常重要的一部分。研究高风险导向性的跌倒伤害暴露因素并据此制定出相应的预防措施具有较高的临床应用价值，从客观事实的案例中去分析比预测性分析更具有临床指导意义[1]。本研究旨在对神经科已经发生跌倒及造成伤害的脑血管病患者，进行回顾性分析跌倒相关风险因素，并提出有针对性的护理预防对策，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾2016年1月1日～2016年12月31日南京市某三甲医院不良事件上报网络系统有关跌倒的数据库资料，该系统共上报39例神经科住院的脑血管病患者发生跌倒，男28例（71.80%），女11例（28.20%）；年龄≤59岁患者有10例（25.60%），≥60岁患者29例（74.40%）。

1.2方法

回顾性分析不良事件网络上报系统中跌倒的数据库资料，内容包括病区、患者年龄、性别、护理级别、医疗诊断、发生跌倒的班次、跌倒位置、跌倒时的状态、治疗情况、活动能力、既往史、跌倒史（1年内）、意识、肌力分级、使用药物种类、睡眠情况、排泄情况、是否使用床栏、地面情况、室内亮度、衣鞋是否合适、辅助工具、呼叫器使用、约束带使用、跌倒后生命体征、跌倒造成的伤害及跌倒后处置情况，共27个方面对脑血管病患者发生跌倒的风险因素及造成的伤害进行分析。

1.3统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据统计分析，显著性水平以P<0.05表示差异有统计学意义。对计数资料和计量资料分别进行描述性统计分析。用权重法建立数据文件，将跌倒造成的伤害（无伤害、有伤害）作为因变量，数据库资料中与跌倒相关的其他变量作为自变量，进行危险度分析。

2结果

2016年1～12月神经科入院患者共9678例，脑血管病患者发生跌倒不良事件39例，发生率为4.03‰。护理级别，其中一级护理34例，占跌倒事件的61.52%，二级护理5例，占跌倒事件的38.48%。发生跌倒的脑血管病患者中≥60岁以上的占74.60%，只有20.50%的患者没有造成伤害，造成轻度伤害的占46.10%，中度伤害的占23.10%，重度伤害的占10.30%。其中，发生在大、小夜班，护士单独值班时，有31例（79.50%），改变体位如下床、移位居多，分别有14例（35.90%）、15例（38.40%），跌倒位置发生在床边25例（64.10%），其余14例（35.90%）发生在卫生间、走廊和病室其他位置。endprint

3原因分析

3.1内在风险因素造成跌倒伤害的危险度分析

本研究脑血管病患者发生跌倒，按跌倒后造成的后果分成无伤害、有伤害两组，任何需要额外的观察或治疗的如跌倒导致的擦伤、肿胀、出血、疼痛、骨折等即为有伤害组，对计数资料采用χ2检验进行单因素和危险度分析。其中患者的年龄、活动能力、肌力分级、是否使用镇静剂、睡眠情况这些内在因素对脑血管病患者造成的伤害具有统计学意义，P<0.05。①本组39例脑血管病跌倒患者，年龄47～85岁，平均年龄64岁；②在调查中发现部分依赖患者有29例（74.40%）發生跌倒并导致不同程度伤害，他们认为自己能够管理好自己，不想麻烦陪护人员，或体谅陪护人员的辛苦，对自我活动能力评估过高，对预防跌倒不重视。③由于疾病治疗需要，大部分脑血管病患者需长期服用镇静催眠药、心血管药、降糖药、降压药、改善脑循环药物等，可能出现定向力障碍、共济失调、头晕、体位性低血压等不良反应，同时，护理人员在用药前对药物的不良反应未给予充分的解释和提醒，从而造成意外跌倒。本研究显示，使用1种药物以上进行治疗的脑血管病患者有37例（94.90%），其中使用镇静药物的患者有28例（72.80%），而使用镇静药物是患者发生跌倒致伤害的危险因素，P<0.01，此类患者会出现定向力障碍，较容易发生跌倒，见表1。

3.2外在风险因素造成跌倒伤害的危险度分析

本研究结果显示，脑血管病患者住院期间无辅助工具的患者发生跌倒24例（61.40%），有统计学意义P<0.05，在调查中发现发生跌倒的患者均无辅助工具，使用拐杖的5例患者由于肢体无力导致无法正确使用辅助工具，10例使用轮椅患者在体位发生改变时跌倒，另有35例患者患者在呼叫器能正常取用的情况下，未使用自行下床、如厕等发生跌倒，这与患者觉得自己能做好、不愿麻烦他人有关。发生在白天的跌倒患者有6例（15.40%），发生在小夜班、大夜班的患者分别是14例（35.90%）、19例（48.70%），夜间发生跌倒不良事件比例高，同时跌倒事件发生在低年资护士（N0-N1）当班占51.30%，所以正确对患者进行健康宣教、降低患者过高自我评价、鼓励适时寻求帮助，提高临床护士的业务技术和临床经验是降低患者跌倒事件的重要措施，见表2。

4对策

4.1提高神经科住院的脑血管病患者预防跌倒的依从性

本研究从患者入院到出院进行连续的追踪评价，通过对健康教育效果不断地评估，观察患者防跌倒的行为，发现有关预防跌倒的新问题，及时改进，降低跌倒造成的伤害，进入下一循环，进而提高患者预防跌倒的依从性。住院脑血病患者发生跌倒的原因之一是患者对自身能力的认识不足，表现为过高或过低的判断，对预防跌倒的认知不够，导致盲目的自信或过度的信心丧失，从而引起跌倒[2]。有研究表明，高度跌倒危险的患者预防跌倒效能明显低于中、低度跌倒危险的患者[3]。因此，我们从以下方面来提高患者的依从性：责任护士对高危患者防跌倒强化宣教，对脑血管病患者使用红（高风险）、黄（中风险）、绿（低风险）三种防跌倒警示牌，追踪观察患者行为是否正确，并合理引导。部分患者认为能够独自承担能力之外的日常活动的，护士或陪护人员仍需在身边放手不放眼，避免单独活动，同时有专业康复师对患者进行有效康复指导。

4.2持续改进发生跌倒的高风险因素，降低跌倒造成的伤害

很多因素与跌倒有关，这些因素大致分为内因和外因，外因包括环境因素、社会因素、经济及照顾者因素等，内因包括较差的身体状况、步态与平衡功能障碍、下肢肌肉力量的减弱、糖尿病及视力下降等。Men.ett等[4]认为，跌倒的发生与患者的疾病、生理、心理、所用的药物和周围环境等密切相关。因此，预防跌倒的对策也应是全面和多方位的。①为住院老年患者创造舒适、安全的环境是防止跌倒的重要保证，如卫生间提供防滑垫，有紧急呼叫按钮，禁止高龄脑血管病患者单独如厕、洗澡，有家人陪伴，同时配备合适的辅助工具，指导正确使用。②重视脑血管病老年患者的合理用药和服药管理。研究表明[5]，高血压、糖尿病是发生缺血性脑卒中的常见危险因素，常服用降压药、降糖药等多种药物。根据药物使用频率、种类、用途进行分类，标识管理，护士每班交清，教会病人、家属识别药物的不良反应，指导病人按时、按量、正规用药，防止患者漏服、多服药物。服用镇静安眠药的病人，观察意识完全清楚才能下床，并有人陪伴；应用降压药、降糖药、利尿药时，嘱其缓慢改变体位，预防体位性低血压。③合理配置护士人力资源，加大夜班护士配比。本调查显示患者跌倒的高发时间为晚夜间，多为护士单独值班时发生跌倒。研究显示[6]，跌倒发生率与低护理人力配置呈正相关。神经科患者多，长期卧床危重患者居多，夜班护士在单独一个人时，仍需进行晚间治疗、护理，对整个病房的风险管理不足，这也是导致夜间跌倒不良事件发生的重要因素。而护理人员缺乏，在不足以排双夜班时，护理管理人员根据病区工作量弹性排班，申请人力减少夜班护士工作压力，降低跌倒不良事件发生率。

4.3实施流程管理，预防跌倒发生

流程管理是一种新的管理思想和方法，指采取科学、合理的步骤来开展工作、处理问题。有多家医院尝试运用该方法预防老年人跌倒，实践表明，实施流程管理可有效预防老年住院患者跌倒的发生[7-9]。因此，在神经科脑血管病患者预防跌倒的流程管理中，成立医护一体预防跌倒管理小组、入院时进行跌倒风险筛查、高危跌倒患者签署医患沟通知晓同意书、采取针对性有效预防措施、制定应激预案等步骤，规范护士的临床工作能力，提高工作效率。

4.4多学科联合对脑血管病患者进行跌倒风险评估和管理

Graham[10]认为，一个完整的跌倒预防项目需要跨学科的团队去完成，这个团队成员包括每个护理单元的护士、医生、药剂师、康复人员、风险管理者和管理员等。Markle Reid等[11]通过随机对照试验研究表明，一个多因素、跨学科的跌倒团队，能更有效地提高老年人的生活质量，降低跌倒的发生率。因此，本研究在持续改进中，成立了预防患者跌倒的管理团队，由主管医生、责任护士、药剂师、康复师、后勤服务、质控人员及家属等共同参与，旨在管理跌倒过程中，具有统一性、标准性和规范性。通过跨学科、多领域、长期追踪的科研结果，降低脑血管病患者的跌倒发生率及造成的伤害，形成一个集评估、计划、干预与管理为一体的完整体系，提高临床护理服务质量。endprint

参考文献：

[1]冯志仙，黄丽华，胡斌春.住院患者跌倒造成伤害的风险因素分析[J].中华护理杂志，2013，48（4）：323-326.

[2]郭红，李红云，杨雅威，等.住院脑血管病老年患者跌倒效能影响因素的研究[J].中华护理杂志，2013，48（2）：147-150.

[3]张俊红，苏天娇，王红菊，等.住院老年患者跌倒危险与预防跌倒效能的相关性研究[J].护理学报，2011，18（5A）：30-32.

[4]Menett A，Thomas P，Stephens A，et al.A collaborative approach to fall prevention[J].Can Nurs，201l，107（8）：24-29.

[5]许海燕，王小姗，刘卫国，等.南京地区缺血性脑卒中二级预防中危险因素的调查分析[J].临床神经病学杂志，2015，28（3）：181-184.

[6]Staggs VS，Knight JE，Dunton N.Understanding unassisted falls：effects of nurse staffing levei and nursing staff characteristics[J].J Nurs Care Qual，2012，27（3）：194-199.

[7]黃丽君，戴建英，邱玲丽.“防跌五步法”防范住院患者跌倒的效果[J].解放军护理杂志，2010，27（2B）：253-255.

[8]何华英，尹世玉，刘青青.预防老年患者跌倒的护理流程管理[J].护理学杂志，2010，25（24）：59-60.

[9]张泓，代勇，刘晓霞.流程管理在老年患者跌倒预防中的应用[J].护理管理杂志，2011，11（1）：59-60.

[10]Graham BC.Examining evidence-based interventions to prevent inpatient falls[J].Medsurg Nurs，2012，21（5）：267-270.

[11]Markle Reid M，Browne G，Gafni A，et al.The effects and costs of a multifactorial and interdisciplinary team approach to falls prevention for older home care clients "at risk" for falling：a randomized controlled trial[J].Can J Aging，2010，29（1）：139-161.

编辑/李桦endprint