段富津教授治疗痛风临床经验

贾秋颖

【摘 要】 通过整理段富津教授治疗痛风的典型医案，分析总结段富津教授治疗痛风的用药特点及辨证思路，以期为临床诊治提供参考。

【关键词】 痛风；老中医经验；段富津

段富津教授是我国著名中医学家，知名中医方剂学家，黑龙江中医药大学教授，博士生导师，2015年被评为全国第二批国医大师。段富津教授从事临床、教学、科研工作60余载，对内科常见病有着独到的见解。

痛风（gout）是由单钠尿酸盐沉积导致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱密切相关，痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。其临床特点是高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、痛风结节肿性慢性关节炎及高尿酸血症肾病等[1]。中医有关痛风的命名首见于元代朱丹溪，在详细论述痛风临床症状的同时，对发病机制也做出了详细的分析，并提出了多种诊治方法。痛风的发病特点多为单个趾指关节猝然红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬，昼轻夜重，常反复发作，并伴有发热头痛等症状[2]。诱因常为劳累、暴饮暴食、高嘌呤饮食、饮酒及外感风寒等。本病病因较为复杂，可由先天禀赋不足，年老体胖，肝肾不足；或嗜食醇酒肥甘厚味，伤及后天之本，导致脾肾亏虚，湿浊内蕴脾胃，湿邪流注四肢而发病。古代医家中，以朱丹溪对本病的论述最为详尽，“彼痛风者大率血受热，已自沸腾……热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛”[3]。虞抟在继承朱丹溪学说的基础上，总结痛风病机指出“因湿痰浊血流注为病”。在临证中，痛风的病性多为本虚标实，其本为脾肾肝亏、气血不足，其标为风寒湿热、痰浊瘀血。段富津教授对痛风的治疗有独到的见解，在临证60余载的过程中积累了丰富的经验。现将段富津教授诊治的典型临床病例总结如下，并整理出治疗本病的临床经验。

1 段富津教授对痛风的认识

段富津教授强调，痛风在治疗上要分清急性期和缓解期。其中，急性期患者常有红肿热痛的临床症状，多属湿热痹阻型，故在治疗时应以清热利湿化瘀为主。同时，湿热久居人体，易伤及人体的阳气，并可伤及阴液，鉴于这些因素，段富津教授在治疗急性发作期痛风患者时主张用药不可过于苦寒，防止寒凉太过伤及脾肾阳气，从而导致旧湿未去又添新湿；同时，又主张不可过用苦燥易伤阴动火。在疾病的缓解期，以湿浊伏邪内蕴为主，故在治疗上，段富津教授主张以调节脏腑功能，顾护正气，祛湿化浊为主；同时，此期疾病的本质虽然是脏腑虚弱，但在滋补时也要注重时机，不能过早温补，要注重疏通气机，气行则湿行，气化则湿化。

2 病案舉例

【病案1】患者，男，56岁，2015年6月15日初诊。患者自述右足部跖趾关节疼痛，红肿2 d，入夜尤甚。症见2 d来患者右足部跖趾关节疼痛，入夜尤甚，夜半突发不可屈伸，未系统治疗，仅口服止痛药控制病情，症状未见明显控制。伴颈项强直，右足跖趾关节局部皮肤红肿，皮温升高，口干口渴，口臭，夜眠欠佳，纳可，小便黄，大便干。舌质红，苔黄厚腻，脉弦数而有力。理化检查：血尿酸620 μmol·L-1。右足X线片可见跖趾关节处痛风石形成。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：热痹，湿热痹阻。治宜清热利湿，以四妙丸加减。处方：苍术15 g、黄柏15 g、牛膝10 g、生薏苡仁30 g、汉防己15 g、泽泻20 g、姜黄15 g、知母20 g、当归10 g、萆薢15 g、葛根15 g、牡丹皮15 g、蚕砂15 g、延胡索20 g、甘草15 g。4剂，水煎服，1 d半1剂。

2015年6月22日二诊，服药后患者右足跖趾关节疼痛、局部肿胀明显改善，但自觉两足酸软无力，口干口渴症状减轻，颈项强直症状基本缓解，纳食稍有不佳，大便仍略干。舌质红，苔淡，脉滑微数。上方去汉防己、泽泻，加木瓜15 g。6剂。

服药后症状明显改善，嘱患者改变饮食习惯，继续服药10剂后停药。

按语：患者中年男性，形体略肥胖，平素喜食肥甘厚味，嗜酒。长期饮食不节，损伤后天之本脾胃，后天损及先天，导致脾肾亏虚，加之湿热久稽，流注于四肢关节而发病。热为阳邪，阳盛则热，故可见口干口渴，口臭，小便黄，大便干，舌红苔黄；湿为阴邪，重浊黏腻，湿盛则肿；湿热交阻于关节、经络则见关节红肿、灼热；湿热阻滞经络，不通则痛，可见关节疼痛难忍。

患者急性起病，发病见右足跖趾关节红肿热痛，不可屈伸，伴见颈项强直，口干口渴，口臭，小便黄，大便干，同时结合舌红苔黄腻的舌脉表现，不难诊断为热痹，辨证为湿热痹阻，治疗当以清热利湿为主，故给予四妙丸加减，宜清利下焦湿热。方中黄柏苦寒，清热燥湿。苍术辛温，加强燥湿之力。牛膝养血活血。生薏苡仁增强化湿之力。汉防己助四妙丸清利下焦湿热，《本草求真》中有“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿通窍利道，能泄下焦血分湿热”的记载[4]。现代药理研究表明，防己碱对小鼠局部烫伤炎症、大鼠原发性关节炎、大鼠类风湿关节炎等均具有明显的抗炎作用[5]。萆薢清热利湿，通络止痛。姜黄活血化瘀，其中《药性赋》言姜黄“能下气破恶血之积”，指出姜黄味辛苦寒，既入血分活血，又入气分散滞气，有很强的活血祛瘀功效，与牛膝配伍入下焦行血化滞。现代药理研究表明，姜黄的醇提取物能显著降低血清尿酸、抑制肝脏黄嘌呤氧化酶的活性及促进尿液尿酸的排泄[6]。泽泻渗湿化浊。知母、牡丹皮清热，同时牡丹皮活血祛瘀。因湿热之邪最易损伤脾胃阳气，故蚕砂化湿和中，同时又可祛风湿止痹痛。蚕砂又名蚕矢，始载于《名医别录》[7]。现代药理研究表明，蚕砂的衍生物具有促进创伤愈合、抗溃疡、抗肿瘤、抗微生物等多方面的生物活性[8]。当归养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之意。加入葛根是因患者出现颈项强直的症状，同时葛根尚可助脾胃之清阳上升。延胡索增加止痛效果。甘草调和诸药。二诊因患者症状明显减轻，故去汉防己、泽泻以防伤及胃阴。因患者纳差，故加入木瓜以增强化湿和胃的力量，同时可以舒筋活络、止痛。现代药理研究表明木瓜有明确的抗菌作用[9]。

【病案2】患者，男，48岁，2016年3月10日初诊。患者既往患痛风多年，左足部跖趾关节已形成痛风石。多年来，患者病情反复发作，发作与饮食有密切关系。此次就诊自述左足部跖趾关节僵硬麻木1周。现症见患者形体肥胖，左足跖趾关节肿胀变形，自觉麻木僵硬，局部皮肤颜色晦暗，触诊有明显的痛风石沉积。患者腹部胀满不适，时觉恶心，纳差，口淡乏味，周身困倦不适，大便稀溏，夜眠尚可。舌质淡胖，边有明显齿痕，苔白腻，脉弦滑。实验室检查血尿酸588 μmol·L-1。左足CT（自带）可见左足跖趾关节痛风石形成。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，辨证为湿浊痹阻。治宜祛湿化浊，通络止痛。处方：生薏苡仁50 g、蚕砂15 g、木瓜15 g、苍术15 g、黄柏15 g、牛膝10 g、汉防己15 g、半夏10 g、胆南星10 g、姜黄15 g、当归10 g、萆薢15 g、羌活15 g、威灵仙15 g、甘草15 g。4剂，水煎服，1 d半1剂。endprint

2016年3月17日二診，患者服药后症状明显好转，关节肿胀麻木症状明显减轻，左足跖趾关节僵硬症状有所减轻，故于方中加入地龙20 g活血化瘀、软坚散结；杜仲15 g、续断20 g滋补肝肾以善后。治疗1个月后，患者痛风石有所减小。嘱患者注意调护，继续守方服药3个月，治疗期间注意饮食等各方面调护，并随诊。

按语：患者痛风多年，并已经有左足跖趾关节处痛风石形成，加之形体肥胖，脾胃虚弱，最易聚湿生痰。朱丹溪有言：“凡人身上中下有块者，多是痰。”[10]结合舌脉表现，可以辨证为痰浊瘀阻证。治疗上应以健脾化痰为主，故方中重用薏苡仁为君药，取其健脾利湿之力。现代药理研究表明，薏苡仁的有效成分具有温和的镇痛抗炎作用，对各种炎症反应均有一定的缓解作用[11]。配以木瓜化湿和胃，同时缓解筋脉拘急导致的肢体关节麻木不适。配以蚕砂和中化湿，蚕砂“既引浊下趋，又能化浊使之归清”。木瓜、蚕砂既助薏苡仁健脾化湿和胃，又可以改善肢体拘挛。半夏燥湿化痰，同时可降胃气，这样配伍痰湿可去，脾胃的气机也可以恢复。患者久病，痰浊瘀血阻滞经络，胶着难去，故配伍威灵仙可走窜经络，软坚化痰。胆南星除燥湿化痰之外，还可以祛风解痉，并可逐络中之痰，配伍威灵仙可使经络中聚集的痰浊得以祛除。配伍苍术、羌活、萆薢以助化湿。

该患者为中年男性，形体肥胖，脾胃虚弱，运化失司，痰湿阻滞体内。痰浊流注关节，见关节肿胀；痰浊阻滞经络，则见肢体关节麻木疼痛不适；痰浊阻滞中焦，气机升降失常，则见胸腹满闷、纳呆、恶心。

3 小 结

病案1患者发病急骤，结合症状及舌脉表现，辨证为痛风急性期。段富津教授治疗痛风急性期以清热利湿兼化瘀为主，湿热久居之人，用药不可过于苦寒，防止苦寒伤及阳气；同时又不可过于苦燥，防止苦燥伤阴，引动相火，故以“用寒不远热，用热不远寒”作为治疗原则。在祛实邪的同时，注意保护脾阳，顾护阴液；同时，由于本病在患者身体的局部（右足趾）存在湿热蕴结的情况，必然导致湿热煎津灼血而成湿热痰瘀互结。而痰湿皆为阴邪，过寒必然导致冰凝，而过于辛燥则痰湿更加胶着，难于化解。因此，当以温行流散，热邪必然是附于有形的痰湿、瘀血而侵袭人体，若湿邪、瘀血得以清除，则热邪无以依附，必然不复存在。

病案2患者患病日久，脾胃素虚，脾主运化，运化失司则痰浊内生，痰湿蕴结于机体而发病。故治疗上应该以调节脾胃功能，顾护正气为主。段富津教授强调本期的治疗应以疏通为主，防止峻补壅阻水道。同时，滋补的药物虽然可以扶助人体正气，但也可以导致壅滞留邪；辛燥的药物虽然可以祛湿，但亦会伤及人体的阴阳，从而加重湿邪。因此，段富津教授主张在治疗时观察正邪虚实的缓急，以此来决定治疗时机的选择，常常以“调”作为治疗大法，体现以人为本的治疗理念。

段富津教授治疗疾病本着整体观念的辨治思想，从患者实际情况出发，以中医经典理论作为指导，从疾病的病理机制入手，执简驭繁，使治疗取得良好的效果。

4 参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（6）：410-413.

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