杨豪教授以通论治颈椎病临床经验

张学辉+杜旭召+任博文

【摘 要】 杨豪教授在中医理论的指导下，经过大量临床实践所形成的以通论治思想对颈椎病的辨证论治起着重要的指导作用。杨豪教授以通论治的思想将颈椎病分为气滞血瘀、风寒阻络、痰湿内阻和气虚血瘀4个证型。文章围绕对以通论治思想的认识、应用及典型临床病案对杨豪教授以通论治思想进行阐释。

【关键词】 颈椎病；以通论治；临床经验；杨豪

杨豪教授是中华中医药学会整脊分会原主任委员、河南中医药大学第二临床医学院骨伤学科学术带头人，从事临床、教学、科研工作30余年，学理精深，临床经验丰富。

颈椎病又称颈椎综合征，为临床常见病、多发病，中医学称之为“项痹”。在我国，本病多发于40岁以上的中年人。近年来，随着电脑、手机的广泛使用，人们的生活方式发生了极大的变化，低头时间偏长，体育锻炼减少，致使颈椎病的发病年龄呈现年轻化趋势[1]。杨豪教授认为，颈椎病的病因复杂，诱因众多，各型颈椎病的病因和临床表现各不相同，但在临床上运用“通”法治疗往往能取得比较满意的效果。笔者有幸跟随杨豪教授学习，结合临床体会，将杨豪教授以通论治颈椎病的思想做一简单探讨。

1 以通论治思想

《素问》云：“人之所有者，血与气耳。”人体是一个有机整体，以五脏为中心，以经络为通道，气血的化生、运行和输布功能正常则五脏得养而生化有序，经络得滋而畅达内外；五脏得养、脉络通利则气血生化有源、精微输布有道。如此气机通畅，血流通顺，脉络通利，则荣卫调和，相互荣养，方可阴阳通会，邪不能伤[2]。反之，气机不畅、血流瘀滞则脉络失荣，五脏失养，如此气血无以化生，精微输布失常则正气内虚，百病由生。故以通论治思想的中心在于“通”，总的来讲就是气机通畅，血流通顺，脉络通利，阴阳通会。杨豪教授认为，活血为通，行气亦为通；祛风寒为通，化湿浊亦为通；祛邪为通，补虚亦为通。中药川芎可通，羌活亦可通；天麻可通，黄芪亦可通。总之，杨豪教授在临床实践中将颈椎病分为虚、实两大类：气滞血瘀、风寒阻络和痰湿内阻者为实，气虚血瘀者属虚。气滞血瘀者当以理气活血为通，风寒阻络者以祛风散寒为通，痰湿阻络者以祛湿消痰为通，气血虚者以鼓气生血为通。

2 以通论治思想的应用

2.1 血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型颈椎病 气与血是人体内的两大基本物质，在人体的生命活动中占有极重要的地位。血液的运行离不开气的推动，气机调畅，气行则血行。反之，经脉瘀滞，经气不利，瘀血内生，不通则痛；瘀血滞涩脉络，经气瘀滞不通，则疼痛部位固定不移，痛如针刺；瘀血化热又可致胸闷、心烦；血失濡养，则肢体麻木，萎软无力；瘀血内阻，则舌暗脉弦。故气滞血瘀型颈椎病主要表现为项背部疼痛，痛有定处，胸闷心烦，肢体麻木，肌肉萎缩无力，舌质紫暗有瘀点或瘀斑，脉弦等。杨豪教授遇到气滞血瘀型颈椎病患者，总要强调行气活血，气行脉利则血行有道，血通精布则脉络有养。李彬[3]亦指出，气滞血瘀是颈椎病最常见的病理因素，在用药配伍上加用行气活血化瘀之品，方可气机调达，脉络通利，诸症自除。在治疗上杨豪教授采用活血化瘀、行气通络之法，以清·王清任《医林改错》中血府逐瘀汤为基础方，药物组成：桃仁10 g、红花10 g、赤芍10 g、当归20 g、柴胡10 g、桔梗10 g、枳壳10 g。气机瘀滞严重者，加香附10 g、川楝子10 g，以增强疏肝理气之效；血瘀为主者，加姜黄10 g，制乳香、制没药各15 g，取其活血散瘀止痛之效；肢体麻木者，加油松节30 g、海桐皮30 g，以舒筋通络。方以桃仁、红花、川芎活血化瘀止痛，现代药理学研究表明，桃仁、红花、川芎能促进局部血液循环，促进血肿吸收，抑制神经根及其周围的水肿，防止神经根粘连，促进神经功能的恢复[4]；桔梗载药上行，桔梗、枳壳一升一降，调理气机使气机通达；当归补血活血配伍桃仁、红花祛瘀而不伤血。在配伍应用上，杨豪教授既注重活血通络又兼顾气机升降，以达到气血调和、脉络通利之效。

2.2 桂枝加葛根汤加减治疗风寒阻络型颈椎病 《素问》曰：“风者，善行而数变。”“痛者，寒气多也，有寒故痛。”风为百病之始，风邪轻扬开泄，常伤及人体的上部；寒邪凝滞，易使气血津液凝结、经脉阻滞并且寒为阴邪易伤阳气。又太阳经行经项背部，受寒邪侵襲则经脉收引、筋肉拘急挛痛。故风寒阻络型颈椎病在临床上主要表现为头项部僵痛，活动不利，四肢拘急，肌肉萎缩，肢体麻木，畏寒恶风等。在治疗上杨豪教授采用祛风散寒、通络止痛之法，以《伤寒论》中桂枝加葛根汤为基础方，常用药物及用量如下：桂枝10 g、白芍10 g、葛根40 g、羌活10 g、独活10 g、姜黄10 g、炒僵蚕10 g。麻木较重者，加地龙10 g、全蝎10 g；局部寒凉尤重者，加细辛3 g、白芷10 g；病程迁延不愈者，加杜仲10 g、川牛膝30 g。彭媛媛[5]也提出风寒之邪侵袭颈部易造成脉络瘀阻，治疗上应以祛风寒散邪、活血通络兼补肾温阳，以桂枝加葛根汤加减化裁。正如《伤寒论》所载：“寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之。”全方以桂枝解肌；白芍酸甘化阴，缓急止痛；羌活、独活散寒止痛；姜黄、炒僵蚕通络止痛。杨豪教授认为，葛根升阳解肌需重用，在临床上常用量为40 g，意在升阳通表，舒筋通络，解筋脉气血之凝滞。同时，葛根甘寒生津，鼓舞阳明津液通达，以缓解筋脉之拘挛[6]。现代研究表明，葛根有舒张骨骼平滑肌的作用，还能显著降低外周阻力，从而改善局部血流[7]。全方在配伍上既可温阳散寒通络又能养阴解肌止痛，正是杨豪教授以通论治思想的具体应用。

2.3 半夏白术天麻汤加减治疗痰湿内阻型颈椎病

百病多由痰作祟。痰饮作为水液代谢失常的病理产物，一旦形成又可作为一种继发性病因反作用于人体[8]。杨豪教授认为，脾湿生痰，上蒙清阳，湿痰壅遏，可引动肝风，风痰相结，蒙阻清窍，使清阳不升，浊阴不降，则可出现头晕目眩；痰阻胸中，则胸闷；痰湿困脾，则呕恶便溏，身重倦怠。故痰湿内阻型颈椎病临床上主要表现为眩晕，头项部沉闷疼痛，身重如裹，肢体倦怠，胸闷呕恶，纳呆便溏等。王常普[9]认为，肝郁脾虚、痰浊中阻，气机失于调达、脉络失于通畅，风、痰、瘀蒙闭清窍，则脑海失养、眩晕不止。风息痰化、瘀除脉通、血行调畅则脑有所养、眩晕自除。因此，痰湿内阻型颈椎病治疗的关键在于祛湿化痰、升清降浊以通会阴阳。在治疗上杨豪教授多采用燥湿化痰、祛风通络之法，以清·程国彭《医学心悟》中半夏白术天麻汤为基础方，药物组成：姜半夏15 g、天麻15 g、茯苓10 g、白术10 g、化橘红10 g、生姜10 g、大枣10 g。湿痰较盛者，加桂枝、泽泻、白术各10 g，以温阳化湿消痰；恶心呕吐明显者，加竹茹、旋覆花各10 g，以降逆止呕；肝风内动而眩晕者，加代赭石、地龙、全蝎各10 g，以息风止痉。《医学心悟》一书指出，有湿痰壅遏者，头眩眼花、身重头痛者，半夏白术天麻汤主之。方中半夏燥湿化痰、降逆止呕，天麻平肝息风而止头眩，共为君药，李东垣在《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”现代药理学研究指出，半夏可抑制呕吐中枢而止呕；天麻能明显降低血管阻力，增加血流量和抗炎作用[10]；茯苓、白术健脾祛湿，以治生痰之源；化橘红理气化痰，气顺则痰消。杨豪教授在配伍应用上注重温阳化湿与祛痰息风并重，使得清升浊降，阴阳通会。endprint

2.4 补阳还五汤加减治疗气虚血瘀型颈椎病 《医宗必读》载：“气血者，人之所以赖以生者也。”气为血之帅、血为气之母，气与血相互依存、相互为用。气对于血具有推动、温煦的作用，血对于气又有濡养和运载的作用。因此，气的虚衰必然对血产生一定的影响，进一步则影响人体正常的功能活动。杨豪教授认为，气虚则血无以生化，血量减少，脉络失养，不荣则痛；又气虚推动和温煦血液的功能减弱，血行不畅而致血瘀，不通则痛；气虚血行不畅则舌暗脉细涩。故气虚血瘀型颈椎病在临床上主要表现为头项部疼痛不适、肢体麻木、面色少华、气短乏力等。在治疗上，杨豪教授常用益气活血、通络止痛之法，以《医林改错》中补阳还五汤为基础方，药物组成：黄芪30 g、当归20 g、桃仁10 g、红花10 g、川芎10 g、赤芍10 g、地龙10 g。项背部疼痛明显者，加醋延胡索30 g、姜黄10 g取其行气止痛之效；伴有肢节疼痛、屈伸不利者，加青风藤、海风藤各20 g，以行经络、和血脉；气虚明显者，加红参、白术各10 g，以益氣补虚。方中对黄芪加以重用，取其补气升阳之效。现代研究证明，黄芪具有扩张血管的功效，能够在一定程度上改善血液循环；当归活血又不伤血，赤芍散瘀止痛，同时具有抗炎镇痛和增加血流量的效用；桃仁和红花共奏活血化瘀、改善循环之效；地龙息风通络，能够改善微循环障碍[11]。杨豪教授在配伍应用上注重补气而不壅滞，祛瘀又不伤血，使得气机通畅、血流通顺、脉络得养。宫微[12]通过长期临床试验研究指出，加味补阳还五汤对于气虚血瘀型颈椎病各种症状的改善和功能的恢复都有较好的效果，而且无不良反应，是一种安全、有效、经济的治疗方式，值得临床推广使用。

3 病案举例

患者，女，57岁，教师，2016年8月2日因项背部酸困不适3年余，加重伴左上肢麻木1个月就诊。患者3年前因长时间伏案工作出现项背部酸困不适，期间经推拿按摩治疗后症状有所缓解。

1个月前，患者上述症状加重并出现左上肢疼痛麻木，在当地医院行针灸、推拿治疗效果不佳，遂来就诊。查体：颈部肌肉僵硬，颈4/5棘突左侧压痛，左侧椎间孔挤压试验（+），左侧臂从神经牵拉试验（+）。自带颈椎DR示：颈椎椎体骨质增生，颈4/5间隙变窄。自诉时有头晕、气短乏力症状。现见舌暗红，苔少，脉细涩。结合患者症状、体征及影像学检查结果，杨豪教授诊断为项痹病，证属气虚血瘀。遂给予黄芪30 g、红参10 g、当归20 g、桃仁10 g、红花10 g、赤芍10 g、地龙10 g、葛根40 g、醋延胡索30 g、姜黄10 g、甘草10 g。水煎服，每日1剂，早、晚温服，连服10剂。

2016年8月15日二诊，诉颈部疼痛及气短乏力症状明显好转，左上肢稍感麻木，舌质稍暗，原方去红参，加油松节、海桐皮各30 g，继服7剂，嘱其适当功能锻炼，劳逸结合。电话随访6个月，未见复发。

4 参考文献

[1] 徐正莉，田新发，钟伟丽.青少年颈椎病中医外治法研究进展[J].贵阳中医学院学报，2016，38（1）：93-96.

[2] 程森永，郭艳幸，郭珈宜，等.郭艳幸气血共调平衡思想在颈椎病治疗中的应用[J].中华中医药杂志，2016，31（2）：530-532.

[3] 李彬.血府逐瘀汤治疗颈椎病气滞血瘀证48例[J].中医药导报，2012，18（12）：105.

[4] 刘晔.身痛逐瘀汤治疗椎动脉型颈椎病51例临床观察[J].中国医药指南，2011，9（4）：130-131.

[5] 彭媛媛.桂枝加葛根汤配合中药熏蒸治疗风寒湿型颈性眩晕48例[J].光明中医，2017，32（4）：534-536.

[6] 王庆国，刘燕华.伤寒论通俗讲话[M].北京：人民卫生出版社，2013：32-33.

[7] 徐青青，董飞侠.桂枝葛根汤加味治疗颈型颈椎病的临床观察[J].中国中医药科技，2016，23（5）：573-574.

[8] 孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2011：232.

[9] 王常普.半夏白术天麻汤治疗椎动脉型颈椎病眩晕[J].中医药临床杂志，2015，27（2）：231-232.

[10] 高春梅.半夏白术天麻汤治疗椎动脉型颈椎病120例临床观察[J].河北中医，2009，31（6）：868-869.

[11] 穆清云，白玉华.补阳还五汤加减治疗椎动脉型颈椎病的疗效分析[J].中外医学研究，2014，12（20）：50-51.

[12] 宫微.加味补阳还五汤治疗椎动脉型颈椎病（气虚血瘀型）的临床研究[D].长春：长春中医药大学，2015.endprint