胸腔镜联合腹腔镜实施贲门癌根治术后的疗效分析

河南省浚县人民医院（456250）连戈 郭宝峰 王立君

贲门癌是指病变发生在食管与胃交接部（EGJ）的腺癌（AEG)，目前手术治疗仍是贲门癌治疗的首选治疗方法，较常见的手术路径有经腹、经胸和胸腹联合三种，各种手术方式对病人的术后恢复和疗效各有利弊。2015年2月我们开始采用经胸腔镜联合腹腔镜下的微创技术对贲门癌进行手术治疗，本研究回顾性对比腔镜下手术与开放性手术的疗效指标，现报道如下。

1 资料与办法

1.1 一般资料 选择2013年2月～2017年2月该科收治的74例贲门癌患者资料，其中男48例，女26例，年龄39岁～75岁，平均年龄61岁。所有病人术前均做常规胃镜检查和病理活检，行胸部及上腹部CT检查了解病灶大小及外浸情况，行腹部彩超检查排除腹腔转移情况，并行上消化道造影了解肿瘤中心与食管胃交接部的关系。原则上多根据术前各项辅助检查结果评价，选择癌灶分期处于T＜T3，N＜N1，M＜M0的患者入组，其中SievertⅠ型4例，SievertⅡ型48例，SievertⅢ型22例。将其分为两组，腔镜组36例，开放组38例，两组性别、年龄、分型及TNM分期比较差异未见统计学意义。

1.2 手术方法 腔镜组：全身麻醉，双腔气管插管，先做腹腔部分，双肺通气，双腿分开呈“人”字位，采用5孔操作法。建立人工气腹后常规探查腹腔，明确肿瘤部位和大小，了解有无远处转移。①术者用超声刀沿横结肠上方切断为结肠韧带，分离出胃网膜左动、静脉，用超声刀分别断离，清扫胃第4组淋巴结；游离近端胃大弯侧至脾门；②沿胃网膜右静脉和动脉处分离血管清扫第6组淋巴结；③打开胃小弯侧网膜，把胃向下牵压暴露胰腺解剖出腹腔干的三支动脉（胃左、肝总和脾动脉），于胃左动脉根部用血管夹结扎并断离胃左动脉，清扫第7、9组淋巴结；④继续往上游离直到食管裂孔处，清扫第20组淋巴结；⑤沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫第8组淋巴结；沿胃小弯侧向上到贲门清扫第1、3组淋巴结；⑥打开食管裂空并用超声刀切开扩大食管裂空5～7cm，在腹腔镜下牵拉食管下端，游离食管下端直到视野下无法分离，并清扫下端食管旁淋巴结和贲门左侧第2、10组淋巴结，腹腔镜下操作结束。然后病人改为右侧卧位，右侧肺单肺通气，做左侧第9肋间腋前线为观察孔，左侧第7肋间腋中线偏后做一长度约5cm长的操作孔，置入切口保护套并用牵开器牵开能放入管型吻合器大小即可，经该操作孔进胸腔，打开纵膈胸膜游离下段食管并同时清扫食管旁及左侧下肺韧带淋巴结，食管游离长度要求达到胸主动脉弓下方，并清扫气管隆突下淋巴结。用海绵钳将下段食管及游离好的的胃经扩大的食管裂孔向上拉入胸腔，用腔镜下的直线切割缝合器在胃部距离肿瘤3～5cm处切除病变并制作管状胃，食管部分于主动脉弓下保证距离肿瘤5cm以上处用缝针缝合荷包线，置入25mm管状吻合器抵订座后，收紧结扎荷包线后切断食管，在管状胃中间部电刀切开胃壁放入吻合器并穿出胃前壁与食管进行吻合，置入胃管及营养管，缝合胃部切口，加固缝合食管裂孔和管状胃的间隙，放胸腔引流管后关胸，手术完毕。

附表1 两组围手术结果指标对比

附表2 两组围手术期并发症发病率比较[例数(%)]

开放组：全身麻醉，双腔气管插管，右侧卧位，保留右肺单侧通气，于左胸第7肋间做长约20cm打开进胸腔，游离下端食管后打开膈肌进行胃的游离，其中胃网膜右动脉处和肝总动脉处淋巴结不易清扫，肿瘤的切除和管状胃的制作和胃食管的吻合均同于腔镜组。

1.3 评价标准 记录两组手术时间、术中出血量、平均清扫淋巴结数目、术后吻合口瘘、严重肺炎、需要处理的胸腔积液、切口障碍、反流性食管炎等进行统计学分析比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行统计学分析。计量资料用x2检验，所得数据以均数±标准差(±s)表示，计数资料以百分数（%）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腔镜组与开放组围手术结果指标对比两组患者中腔镜组术中出血量、术后住院时间较开放组低，手术时间较开放组长，差异均有统计学意义（P＜0.05），淋巴结清扫数目腔镜组明显多于开放组（P＜0.05），见附表1。

2.2 两组围手术期并发症发病率比较 两组患者在术后吻合口瘘、切口感染、反流性食管炎方面无统计学意义（P＞0.05)；腔镜组术后肺炎、胸腔积液和胃排空障碍等并发症发生率较开放组低差异均有统计学意义（P＜0.05），见附表2。

3 讨论

贲门癌分为食管远端癌和贲门胃体癌，手术切除是贲门癌最主要的治疗方法。本次开放组患者选择左侧开胸入路，可以使胸腔充分暴露，有利于切除足够长的食管，避免了上切缘的肿瘤残留，并且便于清扫胸腔及纵膈的淋巴结。打开膈肌后，也可以进行胃的充分游离保证胃部肿瘤的完全切除，但缺点是限制了腹腔淋巴结的清扫[1]，且不便于胃的扩大切除范围。腔镜组选择了先经腹腔镜对腹腔及胃部病变给予探查，能充分游离胃，彻底清扫胃的腹腔淋巴结，达到D2、D3的根治要求，再经胸腔镜满足食管的充分切除和胸腔淋巴结的清扫。腔镜组的优势：①胸腔镜联合腹腔镜能够放大术野，深度照明效果好，熟练和合理应用超声刀游离组织和清扫淋巴结可最大限度降低出血[2]，本组与开放组对照术中出血明显减少（P＜0.05），腔镜下的操作更为精细和准确，使得胸腔积液的发生率降低。②胸腔镜联合腹腔镜下可以兼顾胸腹腔，且能最大限度地保证肿瘤的完全切除，又能彻底清扫向胸腹腔方向引流的淋巴结，本组与开放组的术中淋巴结清扫数目明显优于开胸组（P＜0.05）。③胸腔镜联合腹腔镜下的贲门癌根治术，腹部无开放性切口，腹

壁屏障损伤小，胸壁的操作孔远小于开放手术，对肋骨和肌肉的损伤小，有利于术后呼吸功能的恢复，减少了严重肺炎的发生[3]，此外，还有利于患者康复，缩短住院时间。综上所述，胸腔镜联合腹腔镜下的贲门癌根治术在术中出血、病变区域的淋巴结的清扫以及术后并发症的发生方面均优于开放组手术患者，虽然目前在学术界对贲门癌的手术方式仍存在争议，但微创外科的发展是必然趋势，今后我们还会进一步积极随访，收集病人的后期资料，证实该手术方式的远期治疗效果。