进行性非流利性失语一例及文献复习

董玲玲 唐诗 王永祥 杜怡峰

进行性非流利性失语一例及文献复习

董玲玲 唐诗 王永祥 杜怡峰

目的分析早期进行性非流利性失语患者的临床、影像、语言等特点，以提高临床对该类疾病的认识。方法报告1例早期进行性非流利性失语患者的临床、影像学、实验室检查等特点，并结合文献进行复习。结果早期进行性非流利性失语患者口语表达能力受损较重，主要表现在信息量、流利性及系列语言表达方面，而复述命名表达、听理解及阅读书写能力相对受损不明显。记忆及人格无明显改变。结论汉语文化背景的进行性非流利性失语患者早期可只表现为语言表达功能障碍，而其他高级神经活动受影响不明显。

原发性进展性非流利型失语症；临床特点；言语障碍；神经影像；诊断标准

进行性非流利性失语(progressive non-fluent aphasia，PNFA)与语义性痴呆(semantic dementia，SD)、少词型进行性失语(logopenic progressive aphasia，LPA)同属于原发性进行性失语(primary progressive aphasia，PPA)，是额颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)语言变异的亚型之一，主要以语言表达障碍、对话能力下降为临床表现，但理解力相对保留，日常生活能力保留，行为和性格改变少见[1]。目前国内检索到关于PNFA的病例报道较少[2-3]。本文报道作者医院收治的1例确诊PNFA患者的临床特点，并结合文献进行复习，旨在提高临床对其认识。

1 病例报告

患者女，76岁，右利手，中专文化，退休前为小学人民教师。因“言语费力、言语踌躇1年余”于2016-09-09就诊作者医院神经内科。1年前(因起病隐匿，具体起病时间不详)，家属发现患者说话与以前相比有明显异常，主要表现为说话费力，无法顺畅表达，表述长句子需中间停顿片刻，停顿时间长短不一，情绪激动时该症状明显加重。患者记忆力受损不明显，可记得早上吃过的东西及不久前放置物品的位置，记得自己丈夫及子女的名字，记得自己的职业和家庭地址等；时间、空间定向力及理解力、计算力无明显异常；无失用及人格性格改变。既往有冠心病及高血压史30年，长期口服复方丹参滴丸和替米沙坦、络活喜等药物予以控制，控制情况尚可，基本在正常范围内。患者有眼底黄斑病变5年，未行特殊处理。既往无糖尿病、呼吸系统及消化系统等相关疾病，无手术及输血史，未曾到过疫区，平时生活规律，无不良嗜好。患者适龄结婚，育有2儿2女，其丈夫及子女均身体健康，无类似家族史。血叶酸及VitB12浓度在正常范围内。心电图检查提示存在房性早搏，甲状腺功能正常。无听力及视力障碍，无幻觉及妄想等精神异常行为。神经系统检查未见阳性体征。

(1)临床病情评估：1)言语表达：患者发音正常，存在找词困难,言语踌躇，语法正确，但言语流畅性差。2)言语理解：正常，答即所问，但存在重复。比如问“你以前是干什么职业的”，患者回答“以前是，恩，教师，小学教师，恩，啥都教”。3)言语复述能力：正常，患者重复清楚，无赘言少语。4)阅读能力：正常，阅读流畅，语速稍慢，无明显停顿。5)书写能力：听写、自发书写、系列书写能力受损，抄写及看图书写能力正常。6)人格改变不明显，记忆受累不显著。初入院总体印象：患者言语表达存在障碍，反应迟钝且言语流畅性差；记忆力接近正常，人格改变不明显。

(2)脑MRI检查：颅脑MRI+MRA检查可见患者存在脑萎缩，尤其是左侧额叶、颞叶都有不同程度的萎缩，而海马饱满，无萎缩。脑内多发缺血、梗死、软化灶，脑动脉粥样硬化MRA表现；副鼻窦炎，双侧上颌窦囊肿。结果见图1。

注：A：T1平扫图像可见左侧外侧裂(红色箭头示)明显萎缩；B：T1冠状位平扫图像可见左侧额叶及颞叶(红色箭头示)较对侧明显萎缩，双侧海马未见明显萎缩(黄色箭头示)图1 患者脑MRI检查结果

(3)脑电图检查：双极区以30～60 μV 11～11.5 Hz为主，各区散在出现4～7 c/s，50～70 μVθ波量，左半球θ波量略多于右侧，以中波幅为主，脑电图印象为界限性脑电图。

(4)脑脊液化验结果：压力200 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，脑脊液无色透明，有核细胞数为1×106/L，潘氏实验阴性，葡萄糖4.23 mmol/L，氯127 mmol/L，蛋白定量0.21 g/L，墨汁染色、EB病毒DNA、巨细胞病毒定量、单纯疱疹病毒Ⅰ和Ⅱ型核酸检测未见明显异常。自身免疫性脑炎抗体检测均为阴性。

(5)普通神经精神量表检测：1)简易神经精神量表(MMSE)总得分24分，其中时间定向力4分，空间定向力3分，记忆力3分，计算力3分，回忆能力3分，语言能力、命名能力2分，复述能力1分，执行能力3分，复写能力1分，结构模仿能力1分。2)听觉词语学习测验：总记忆24分，延迟记忆5分，均正常。3)波士顿命名测试18分。4)词语流畅性测验12分；画钟试验3分；数字广度：正向7分，逆向4分；失用20分。5)日常生活能力量表30分。6)神经精神问卷4分，正常。7)宗氏抑郁自评量表35分，宗氏焦虑自评量表33分，均正常。

(6)汉语失语成套测验：患者口语表达(复述、反应命名及颜色命名)、听理解(是/否题、听辨认、口头指令)、阅读(视读、听字辨认、字画组配的朗读和理解、读指令执行的朗读和理解、填空)、书写(姓名地址、抄写、系列书写、看图书写)、计算、临摹、运用及方块测试均接近健康人水平。明显低于健康人水平的方面主要表现在：口语表达的信息量、流利性及系列语言和听写，具体如下：1)患者简单描述自己的病情或者家庭情况，患者回答：不怎么样，没有感觉，没有干扰，没有什么不便(需间断提示)；老大是中专毕业，不是，老大是大专毕业，恩，老二是中专毕业，中专，恩，先一个大专毕业，老三是研究生毕业，老四是研究生毕业。中间每句话间隔时间在5 s左右。2)展示给患者1张图(一个女人在洗衣服时，一条狗叼走了一件)：患者经提示及再次总结重复后描述为：这个人拿衣服，一只脚在水盆里泡着，一只脚在外头，拿衣服。语量不足50字，语调及发音正常，词语长短为部分词语，中度费力，有强迫语言，实质词少，有部分语法，偶有错语。流利性差，系列语言不连贯，语言表达能力属中度水平。3)检测者口述以下词组及句子嘱患者听写：梳子、钥匙、睡觉、跑步、五星、温暖春风吹绿树叶，患者出现以下问题：第一遍时，患者只写了前3个词的第1个字，在检测者提示下改正，第2次时出现钥匙的“匙”和吹绿的“绿”错别字。

2 讨论

FTD是一组与额颞叶变性相关的临床综合征，是继阿尔茨海默病及路易体痴呆第3位导致痴呆的疾病[4]。临床上分为以人格和行为改变为主要特征的行为异常型FTD(bvFTD)和以语言功能隐匿性下降为主要特征的原发性进行性失语(PPA)，而后者又分为PNFA、SD和LPA[5]。其中PPA又与其他如皮质基底神经节变性(CBD)、运动神经元病(MND)等疾病有临床重叠之处，且每种分型的临床及病理发展各不相同，因此明确诊断标准对于临床的指导意义较大。

2011年提出的PPA分类专家共识[6]详细介绍了PPA及其3类分型的诊断标准，其中PPA的诊断及排除标准是在Mesulam诊断标准基础上而提出，即语言功能为最主要的临床症状，以失语为首发症状且已影响日常生活能力，其中语言功能主要包括：语言生成特点(语法、运动语言、发音错误及找词顿挫)、复述、单词及语法理解、对证命名、语义知识、阅读及拼写；需排除以下疾病：由其他神经系统非变性疾病或内科疾病引起的语言功能障碍、精神类疾病、首发症状为记忆及视知觉障碍或行为障碍的神经变性病。

而3类分型需在PPA诊断成立的基础上进行详细的分类，且需在临床、影像及明确的病理检查3个水平进行。PNFA的诊断标准如下：(1)核心症状(至少有一项满足)：语法加工错误；言语踌躇、言语困难。(2)其他症状(至少有二项满足)：复杂语句理解困难；单个词理解力缺失；物体知识理解力贫乏。(3)影像学证据支持(在临床诊断PNFA的基础上，必须满足下列至少一项)：1)MRI检查结果显示左半球后侧额叶、岛叶萎缩；2)SPECT 或 PET检查结果显示左半球后侧额叶、岛叶低灌注或低代谢。(4)病理学证据支持(在临床诊断PNFA的基础上必须满足下列至少一项)：1)特异的神经变性疾病组织病理学证据(例如FTLD-Tau、FTLD-TDP或AD型病理等)；2)出现已知病理类型的基因突变。

PNFA的主要临床特点包括说话费力、语法混乱以及言语失用[6]。此外，语速变慢亦已被证实是PNFA的主要特点，PNFA患者的语速一般只有健康对照组的1/3，健康成人大概140个单词/min，而PNFA患者约45个单词/min，且PNFA患者在表达复杂的言语中存在较长停顿(>2 s)[7]。PNFA患者存在的语法功能障碍主要包括以下几点；(1)语法构造简单化以致语法多样性缺失，包含从句或被动语态的句子较少等，导致语句平均长度短缩；(2)语法理解障碍：患者无法根据长句子来选择对应的正确图片[8]，无法根据一张图将参考的单词拼成完整的复杂句子[9]等。由于仅凭临床特征无法明确诊断，而且每一种不同类型的PPA其病理及发展也各不相同，因此需借助目前的多种检查手段获取相应的支持诊断依据。

首先，多种影像学检查手段可为疾病的诊断提供依据。大量影像学证据表明PNFA的病灶主要集中于左侧额叶，CT及结构磁共振可见左侧大脑半球额叶及外侧裂周皮质明显萎缩[10]，发展至缄默即疾病末期，萎缩可波及基底节区[11]；在功能磁共振上可见相应萎缩区域出现低灌注及低代谢[10]。PET-CT检查结果多显示不对称性额、颞叶代谢减低。其次，神经心理量表测试也是明确诊断的一项重要检查。PNFA患者早期主要存在执行及工作记忆障碍，但情景记忆能力并未受影响[7]。普通痴呆量表如MMSE，不能明确反映患者的言语功能(如语速)，因此需对该类可能患者进行更为精确的痴呆量表检查，如剑桥行为量表CBI与认知行为改善量表ACE-R等。目前国内没有明确统一的关于汉语失语类型痴呆量表，需进一步总结归纳后制定统一标准。此外，研究表明PNFA患者脑脊液中Aβ42较SD及LPA患者增加，Tau及P-Tau减少[12-13]；神经纤维蛋白轻链(神经坏死及轴索丢失的标记物)在SD与bvFTD者中含量较PNFA明显增加[14]。这些均有助于明确PPA分型。病理诊断可作为一项有力的辅助诊断依据，FTD的病理类型包括Tau、TDP43及非TDP43/Tau 3型，在散发性PNFA病例中，70%存在Tau免疫相关的组织病理特点[7]。然而，该类疾病目前并无特殊有效的治疗方法，仅有某些个案报道提示糖皮质激素药物及结构化阅读训练对患者的语言功恢复可能有所帮助[15]。该病整体病程一般在9年左右，较阿尔茨海默病进展快[16]。

本例患者病程有1年余，临床特点主要表现为说话费力，言语踌躇，语速在50个单词/min，存在较长停顿间歇，但无明显的语法错误、语法理解障碍，记忆力接近正常，不存在人格及行为的改变，且患者不存在其他内科或非神经系统变性疾病，脑MRI检查可见左侧额叶、颞叶较对侧有明显的萎缩，而海马饱满，无明显萎缩，神经系统查体无明显阳性体征，可诊断为临床早期PNFA。该病目前尚无特别有效的治疗手段，患者可通过日常生活中的结构化运动训练及口服营养神经、抗氧化等基础保护神经药物来对疾病的进程进行干预。通过神经量表检查、影像学检查、脑脊液检查等有利于该病的早期诊断，进而采取针对性的治疗手段，以延缓乃至改善疾病的进展。作者研究团队将对此患者进行长期跟踪随访，以期增加对该病的临床深入研究及探索。

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Progressivenon-fluentaphasia，astudyforaearlyclinicalChinesepatientandrelatedliteraturereview

DONGLingling,TANGShi,WANGYongxiang,DUYifeng*.

*DepartmentofNeurology,ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,JinanShandong,China

DU Yifeng, Email: neurology2014j@163.com

ObjectiveTo analyze the characteristics of the early clinical progressive non-fluent aphasia from the following aspects: clinical, neuroimaging, language and so on and enhance clinical staff ’s understanding of the above-mentioned neurodegenerative disorder.MethodsThe clinical, neuroimaging and laboratorial characteristics of one patient who was suffering the early clinical progressive non-fluent aphasia were reported. Meanwhile, the related literatures were reviewed generally.ResultsIn the early clinical stage of progressive non-fluent aphasia, the ability of oral expression was severely selectively damaged, which included the content of information, fluency of speaking and the expression of a series of words. However, the expression of repeating and naming as well as the listening comprehension and reading, writing ability were selectively reserved. Besides, the episodic and working memory were undamaged as well as the personality.ConclusionsIn the early clinical stage of Chinese progressive non-fluent aphasia patient, the major clinical feature is the selected damage of language expression; other high-level neural activity can be reserved.

primary progressive nonfluent aphasia; clinical feature; speech disorders; neuroimaging; diagnostic criteria

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.05.010

250000 山东大学附属省立医院神经内科

杜怡峰，Email：neurology2014j@163.com

R741.04

A

1006-2963(2017)05-0353-04

2017-01-01)

(本文编辑：时秋宽)