认知行为干预联合吞咽功能训练对脑卒中伴吞咽障碍患者生活质量的影响

严 旻

认知行为干预联合吞咽功能训练对脑卒中伴吞咽障碍患者生活质量的影响

严 旻

目的：探讨认知行为干预联合吞咽功能训练对脑卒中伴吞咽障碍患者生活质量的影响。方法：选取2014年1月～2016年12月收治的脑卒中伴吞咽障碍患者120例，随机等分为对照组和观察组，两组患者均接受常规护理措施，对照组患者给予常规吞咽功能训练，观察组患者在对照组基础上接受认知行为干预联合吞咽功能训练，干预2个月后比较两组患者的吞咽功能、生活质量以及护理满意度。结果：干预2个月后，两组患者的生活质量均较干预前明显提高，观察组患者改善程度较对照组患者更优(P<0.05)；观察组患者的吞咽功能较对照组改善得更明显(P<0.05)，护理满意度高于对照组(P<0.05)。结论：对脑卒中吞咽障碍患者实施认知行为干预联合吞咽功能训练，有助于改善其吞咽功能，提高生活质量，在临床护理脑卒中吞咽障碍患者的过程中值得推广应用。

认知行为干预；吞咽功能训练；脑卒中；吞咽障碍；生活质量

脑卒中即中风，常发于中老年人群，其发病率、致残率和病死率均较高[1]。吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，其发生率高达70.0%[2]。吞咽障碍不仅阻碍了患者营养的摄取，引起脱水和营养不良等并发症，而且误吸和误饮可能引发吸入性肺炎，影响患者康复进度。此外，脑卒中伴吞咽障碍患者易出现偏瘫等活动障碍，直接影响其自理水平，给患者的意识、知觉和情绪等带来不良影响，造成患者对康复失去信心，不仅消耗了大量医疗资源，而且加重了家庭和社会负担[3]。认知行为干预是一种通过改变患者的不良认知，进而达到消除不良情绪和行为的综合心理疗法。对我院收治的脑卒中伴吞咽障碍患者采用认知行为干预联合吞咽功能训练效果理想。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经内科2014年1月～2016年12月收治的120例脑卒中伴吞咽障碍患者作为研究对象，所有患者均接受头颅CT或MRI证实，符合《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》中关于脑卒中的诊断标准[4]，均伴有不同程度的吞咽障碍和活动障碍。排除意识模糊、精神障碍、严重肝肾功能不全、生命体征不稳定的患者。将纳入患者随机等分为对照组和观察组，对照组中男45例，女15例；平均年龄(64.8±5.4)岁；平均病程(6.4±2.5)d；缺血性脑卒中34例，出血性脑卒中26例；观察组中男48例，女12例；平均年龄(62.8±4.6)岁；平均病程(7.2±2.2)d；缺血性脑卒中32例，出血性脑卒中28例；两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者接受神经内科常规护理措施及吞咽功能训练，具体措施如下：(1)口唇运动训练。进行系统的唇部运动训练护理干预，指导患者练习伸缩唇部、舌尖舔口唇周围以及左右两侧运动下颌等动作，有效增强患者的口轮匝肌能力；对于张口困难的患者，可通过轻柔按摩或冷刺激痉挛肌肉，以放松咬肌。(2)空吞咽训练。指导患者进行空咀嚼、张口、闭口、鼓腮、吹气、磕牙等一些列动作，反复10次为1组，每日训练3组以上，后期可尝试向口腔内滴入少量温开水，让患者慢慢吞下，若无呛咳反应可逐加量。(3)咽部冷刺激训练。用冰冻棉签沾少许水，轻轻刺激患者的软腭、腭弓以及舌根，但需注意棉签不可过湿，避免滴水引起呛咳，每日刺激3次。(4)味觉刺激训练。用棉签蘸取酸、甜、苦、辣、咸不同味道的食物，刺激舌面部味觉，以增强味觉敏感性及食欲。(5)呼吸道的训练。指导患者进行呼吸训练，包括深呼气、憋气和咳出，目的是提高患者咳出能力和防止误咽。

1.2.2 观察组 患者在此基础上接受认知行为干预联合吞咽功能训练，认知行为干预的具体措施如下：(1)护理人员首先运用沟通技巧，选择合适的时机与患者进行亲切交谈，了解患者入院前的认知行为状况，针对患者的错误认知，护理人员应以平和的语气和简单易懂的语言纠正患者的不良认知和行为，向患者介绍疾病发生的原因，临床表现、并发症及预后，帮助患者逐渐培养合理信念。(2)指导患者采取放松训练，指导患者平躺在床上，双手置于身体两侧。首先让患者深吸气时逐渐握紧拳头，吐气时缓缓放松，帮助患者感受紧张与放松的感觉，接着依次对身体各部分肌肉(脸部、肩部、手臂、腹部、胸部和腿部等)进行收紧再放松训练，整个放松过程应与呼吸密切配合，达到身心松弛，根据患者自身情况决定练习次数；鼓励患者先进行床上训练，然后床旁运动及室内步行，最后过渡到户外有氧运动。(3)护理人员以合适的言语鼓励患者说出自己的心理负担，了解患者的情绪、态度、应对方式及对预后的看法，对于存在怀疑、紧张、恐惧等不良情绪的患者需要及时给予开导、安慰，帮助患者建立康复的信心；鼓励患者积极与家属、亲友沟通，告知家属主动在生活和精神上给予患者理解与帮助。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能测定 分别于治疗前和治疗2个月后采用洼田饮水试验对患者的吞咽功能进行评分：患者取坐位，饮水30 ml，观察患者的饮水过程，1分：患者5 s内1次饮完，未见呛咳；2分：患者1次饮完，时间超过5 s或者2次饮完，未见呛咳；3分：患者1次饮完，出现呛咳；4分：患者2次饮完、有呛咳表现；5分：患者不能全部饮完，出现呛咳。满分5分，评分越高表示吞咽越困难。

1.3.2 生活质量评分 分别于治疗前和治疗2个月后采用生活质量综合评定量表(GQOLI)对两组患者的生活质量进行评分，具体包括社会功能、心理功能、躯体功能和物质生活4个方面，共64个条目，评分越高说明生活质量改善越明显。

1.3.3 护理满意度 于出院前调查患者及其家属对护理人员的满意程度，具体包括非常满意、满意、一般满意和不满意4个等级。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组护理干预前后吞咽功能洼田饮水实验评分比较(表1)

表1 两组护理干预前后吞咽功能洼田饮水实验评分比较(分

注：两组患者吞咽功能评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者干预前后生活质量评分比较(表2)

表2 两组患者干预前后生活质量评分比较(分，

注：两组患者干预前后生活质量评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.3 两组患者对护理服务满意度比较(表3)

表3 两组患者对护理服务满意度比较(例)

3 讨 论

吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症之一，轻者可影响患者的营养摄入及正常发音，严重者可导致患者生存质量下降，甚至死亡。脑卒中患者发生吞咽障碍的机制是由于患者的舌咽神经、迷走神经和舌下神经的核性或核下性损害引起延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损而造成吞咽中枢受损，引发吞咽障碍[5]。由于吞咽功能、语言功能甚至运动功能出现障碍，脑卒中伴吞咽障碍患者更易出现焦虑、抑郁等不良情绪，影响了患者康复。因此，尽早恢复患者进食能力对促进患者康复具有重要意义。

对于脑卒中伴吞咽障碍患者实施积极的治疗和护理对患者吞咽功能、营养状态的恢复以及减少并发症和病死率具有重要作用。在临床实践中，为提高脑卒中伴吞咽障碍患者的治疗效果，通常采用几种干预治疗方法相结合的方式。临床资料显示认知行为干预是一种有效的心理干预方法，临床实践表明该护理方法不仅能够帮助患者纠正不良的认知行为，而且有助于增强患者面对疾病的心理应对能力，增强战胜疾病的信心等[6]。为了有效恢复患者的吞咽功能，提高其生活质量，有必要对患者进行吞咽功能训练，此类训练方法主要是通过系统性的训练吞咽肌群来加强吞咽肌群的运动，防止该类肌群萎缩；通过一些刺激和运动来兴奋神经，重塑吞咽中枢的功能，对患者吞咽功能的恢复起到一定的促进作用[7]。

本研究就认知行为干预联合吞咽功能训练对脑卒中伴吞咽障碍患者生活质量的影响进行了探讨，结果显示认知行为干预联合吞咽功能训练能够明显提高患者吞咽功能，患者社会功能、心理功能、躯体功能和物质生活等生活质量评分提高了，护理满意度和吞咽功能训练的效果较对照组相比有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能是由于认知行为干预分别从心理和行为两个方面对患者进行了科学的康复训练，通过沟通交流纠正患者对疾病的错误认知，提高治疗积极性和依从性，建立了有利于疾病康复的行为模式，帮助其恢复日常生活活动能力；而放松训练则通过渐进式的肌肉放松训练来增强肌肉收缩和舒张力量，帮助患者缓解躯体紧张状态，有助于改善患者神经系统、消化系统和心血管系统的功能[8]。

总之，对脑卒中吞咽障碍患者实施认知行为干预联合吞咽功能训练，有助于矫正患者的错误认知，改善其吞咽功能，提高生活质量，在临床护理脑卒中吞咽障碍患者的过程中值得推广应用。

[1] Go AS,Mozaffarian D.Heart disease and stroke statistics—2013 Update[J].Circulation,2012,125(4):e18-e209.

[2] 甘柳萍,覃桂姣,徐莉娜.对部分喉切除术后患者吞咽功能的康复训练[J].临床合理用药杂志,2012,5(10):148.

[3] 陈 屹,石 惠,唐 平.积极认知行为治疗的基本方法[J].西南交通大学学报(社会科学版),2012,13(1):65-70.

[4] 张 通.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.

[5] 孙 琳,刘 欣,王淑伟.50例脑卒中吞咽障碍患者的护理体会[J].中国现代药物应用,2011,5(19):119-120.

[6] 赵焕英,丁小敏,邢凤梅,等.认知行为干预对脑卒中患者生活质量的影响[J].现代预防医学,2013,40(22):4185-4187.

[7] 郑锦红,张清珠,朱春燕.吞咽功能训练联合喂养指导对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能以及生活质量的影响[J].昆明医科大学学报,2015,36(11):95-98.

[8] 孙 杨,孔岳南,文 芳.行为干预对急性脑卒中后吞咽障碍预后的影响[J].中国老年学,2010,30(6):826-827.

213003 常州市 江苏省常州市第二人民医院神经内科 严旻:女,本科,护师

2017-06-12)

(本文编辑 刘学英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.011