超声引导下胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术后镇痛效果的观察

李 颖，陈建庆

（东南大学附属江阴市人民医院麻醉科，江苏 无锡 214400）

超声引导下胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术后镇痛效果的观察

李 颖，陈建庆*

（东南大学附属江阴市人民医院麻醉科，江苏 无锡 214400）

目的评价超声引导椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术术后镇痛的效果。方法选取我院2016年1月～2016年7月收治的全麻下行单侧胸腔镜手术患者40例为研究对象，随机分为两组，每组20人，对照组采用PCIA镇痛（舒芬太尼2 ug/kg），实验组采用超声引导下胸椎旁阻滞镇痛（0.4%罗哌卡因30 mL+地塞米松2 mg）。记录各组患者术后1，3，6，12，24，48 h静息状态及咳嗽时视觉模拟评分（VAS），镇痛泵按压次数，术后补救镇痛次数，同时记录恶心、呕吐等不良反应情况。结果实验组术后48 h内静息状态及咳嗽时VAS评分均显著低于对照组；实验组术后补救镇痛次数明显低于对照组；实验组术后恶心呕吐等不良反应的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于胸腔镜手术患者，超声引导下胸椎旁阻滞的镇痛效果明显优于静脉镇痛，且术后恶心呕吐等不良反应少，具有临床推广意义。

超声引导；胸椎旁阻滞；胸腔镜；术后镇痛

胸腔镜手术已成为快速康复外科（FTS）理念下具有代表性的微创外科手术。FTS理念的推进需要多科室协作，除了手术方式的优化，术后镇痛模式的改良同样重要。近年来，国内外专家将胸椎旁阻滞用于开胸手术、胸腔镜手术和术后镇痛，取得了较为满意的效果[1]。但是，传统的胸椎旁阻滞是在盲探下操作，凭借体表的一些基本特征及阻力变化来确定椎旁间隙，技术要求较高，且穿刺失败率高，容易发生血管损伤、气胸、椎管内注射等并发症[2]，临床应用时局限性很大。随着可视化技术的发展，超声引导下胸椎旁阻滞技术在胸科手术术后镇痛方面得到越来越广泛的应用。本研究探讨超声引导椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术术后镇痛的效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月～2016年7月收治的全麻下行单侧胸腔镜手术患者40例为研究对象，年龄21～73岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级。采用随机数法将患者分为对照组和实验组，各20例。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）胸椎旁穿刺部位感染；（3）存在中枢神经系统疾病或周围神经病变；（4）严重贫血、高血压、心肺代偿功能不良者；（5）既往有阿片药物过敏和局麻药物过敏史；（6）病态肥胖者（BMI＞35 kg/m2）。对照组男11人、女14人，年龄22～70。实验组男12人，女13人，年龄21～73。两组患者性别、年龄、体重指数等基本资料无显著差异。

1.2 方法

患者入室后连接心电监护及BIS监测，麻醉前开放中心静脉，并行桡动脉穿刺置管监测动脉压。两组全麻诱导均采用咪达唑仑0.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 mg/kg，异丙酚2.5 mg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg。待患者意识消失后行辅助通气，5 min后纤支镜引导下行双腔支气管导管插管，确定导管位置无误后接呼吸机控制通气。术中维持采用静吸复合麻醉，七氟烷1%～2%吸入及丙泊酚3～6 mg/kg/h、瑞芬太尼0.05～0.1 mg/kg/h持续静脉泵注。术中根据手术需要追加罗库溴铵15 mg每次，若收缩压低于90 mmHg，予去氧肾上腺素100 ug静注或麻黄碱6 mg静注；若心率低于40次，予阿托品5 mg静注。术中维持BIS值在45～55之间，MAP、HR、SpO2数值在正常范围。

1.3 术后镇痛

对照组患者于手术结束后使用PICA镇痛，配方为舒芬太尼2 ug/kg，背景剂量2 ml/h，单次自控给液量2 mL，锁定时间15分钟。当患者VAS评分大于6分时予双氯芬酸钠75 mg肌注进行补救镇痛。

实验组患者麻醉前取侧卧位，采用两点阻滞法，根据手术部位高低选择并标记第T5、T6或第T6、T7椎旁。常规消毒铺巾，将低频超声探头（美国索诺声公司）置于术侧目标间隙旁，探头长轴与脊柱垂直，调整探头至最佳位置，采用“平面内技术”穿刺，待针尖抵达椎间隙位置，回抽无血液或气体即可缓慢注入局麻药（0.4%罗哌卡因15 mL+地塞米松1 mg）。实验组术后同样使用PCIA镇痛，配方及参数设置同对照组，但无背景剂量。

1.4 观察指标

记录患者手术后1 h，3 h，6 h，12 h，24 h，48 h病人静息状态及咳嗽时VAS评分，镇痛泵按压次数以及术后补救镇痛次数，还需同时记录恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后各时间点VAS评分比较

实验组患者在手术结束后的1～48 h内静息状态和咳嗽时的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 比较两组术后镇痛泵按压次数、术后补救镇痛和不良反应情况

实验组镇痛泵按压次数为1（0，2）次，明显低于对照组5（4，7）次。实验组患者均未行补救镇痛，对照组7名患者行补救镇痛（35%）。实验组2例（10%）患者出现恶心呕吐，对照组8例（40%）患者出现恶心呕吐，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组术后各时间点VAS评分比较

3 讨 论

胸椎旁阻滞可产生注射部位同侧邻近多个节段的躯体和交感神经的阻滞[3]，从而达到镇痛目的。但由于患者解剖结构存在个体性差异，胸段硬膜外阻滞技术要求较高，血管损伤、气胸、椎管内注射等并发症发生率高。超声引导下的神经阻滞定位更准确，药物起效更快，用药量更少，镇痛效果更好[4]。如今，在超声声像图的实时引导下，可以准确地实施胸椎旁阻滞，在20分钟左右达到满意的阻滞效果，让患者在手术后身体的舒适度明显增加，疼痛感、不适感大大降低。有研究[5]表明胸椎旁置管连续阻滞镇痛效果及持续时间优于单次阻滞，但考虑到易发生导管移位、打折、脱落等意外，本实验采用两点阻滞法及复合地塞米松达到增强镇痛效果及延长阻滞时间的作用。

本研究选取胸腔镜手术患者40例，观察超声引导下椎旁阻滞的术后镇痛效果。研究发现，实验组较对照组镇痛效果明显提高，无需补救镇痛且术后恶心呕吐发生率降低（P＜0.05）。且本研究实验组患者均未出现穿刺失败、气胸、血肿、椎管内注射等并发症。

超声引导下胸椎旁阻滞操作成功率高，并发症少，效果确切。较PCIA镇痛恶心呕吐等不良反应少，可以提供完善的术后镇痛，有利于患者尽早进行呼吸锻炼，促进肺功能早期恢复，满意度高。在临床上的适用价值明显，具有推广意义。

[1] Ding X,Jin S,Niu X,et a1.A comparison of the analgesia efficacy and side effects of paravertebral compared with epidural blockade for thoracotomy:An updated meta-analysis.PLoS One,2014,9(5):233.

[2] 胡毅平,刘林汉,姚冰薇,顾正峰.改良颈部椎旁神经阻滞加TENS21治疗颈椎病的疗效观察[A].中华医学会疼痛学分会第七届年会论文摘要集[C].2007.

[3] 张东晖.不同剂量局麻药对超声引导腋路臂丛神经阻滞效果的临床价值[J].当代医学,2015,21(23):146-147.

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ISSN.2095-8242.2017.47.9279.02

陈建庆

本文编辑：刘帅帅