床旁持续性肾脏替代在心外科术后急性肾衰竭患者中的应用

河南省郑州市第七人民医院（450000）宋艳 安淑君 凌莉萍

连续性肾脏替代治疗（CRRT）实质以缓慢的透析液流速及血流速，经对流及弥散而实施水分清除与溶质交换的血液净化治疗过程[1]。利用CRRT可实现体内代谢废物、多余水分及毒物的有效清除，还可将各种炎性介质及炎性介质给予清除，促进肾功能恢复，并对水电解质紊乱予以纠正，确保营养支持[2]。本次研究通过选取2014年3月～2016年3月行心外科术后由于急性肾衰竭而采取床旁持续性肾脏替代治疗的17例患者，分析其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月～2016年3月行心外科术后由于急性肾衰竭而采取床旁持续性肾脏替代治疗的17例患者，其中男性患者为11例，女为6例，年龄区间为31～75岁，平均为（58.4±8.1）岁，术前合并有肾功能不全4例，术前尿毒症1例，需对其实施血液透析维持治疗。冠心病7例，其中行冠状动脉旁路移植术为5例；风湿性心脏瓣膜病变9例，行二尖瓣置换联合三尖瓣成形术为4例，主动脉瓣置换术2例，主动脉瓣联合二尖瓣双瓣膜置换术3例；主动脉瘤且由于未能全部关闭主动脉瓣而实施全弓置换术1例；马凡综合征行Benatll手术1例。升主动脉阻断时间区间为60～150min，实施透析治疗前，每小时尿量＜0.4mL/kg为11例，尿素氮（BUN）区间为16.5～67.0mmol/L，平均为（23.1±3.5）mmol/L。血清肌醉（Cr）区间为261～9.5μmol/L，平均为（371.5±41.2）μmol/L。

1.2 方法 所选取患者均实施连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式。通过颈内静脉留置Quinton单针双腔导管或经皮穿刺股静脉，构建血管通路。选用BN25血液透析机（美国Baxerl公司产），Fvesiuns AV600血滤器（德国产），季大玺置换液等，速度维持在1.4～3.8L/h的速度予以输入，超滤量为1500～3000mL/d。选用低分子肝素（速碧林）实施抗凝治疗，首剂控制在0.2～0.4mL区间内，每间隔4h实施1次检测，并依据检测结果增加适量分子肝素。选用无肝素血液透析为3例。完成手术后0.5～6.9d（2.0±1.1）d，着手透析操作，持续1.9～36.0d，先持续透析7d，当患者肾功能得到显著改善之后，则调整至隔天透析。分别于透析之前及透析后8h，对患者平均动脉压（mAP）予以测定，基于呼吸机参数保持不变状况下，采用血气分析方法，对BUN、血清Cr及动脉血氧分压（Pa02）予以测定，其中通过置入飘浮导管继而完成平均肺动脉压(mPAP)为9例。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0处理所得数据，x2及t 行检验，当比较差异显著时，采用P＜0.05予以表示。

2 结果

2.1 一般临床结果 生存7例，生存率为41.18%，其中经肾替代治疗后，肾功能得到有效恢复并出院为6例，其余1例由于术前需实施透析维持，完成手术后，于未发生心外科状况下，转至肾内科持续开展透析治疗。10例死亡，其中6例因为低心输出量综合征，3例多脏器功能衰竭，1例为感染及败血症。于实施肾脏替代治疗时，发生血小板降低为3例，感染2例，出血4例，室性心律失常为1例。

2.2 透析前后心、肺及肾功能指标的变化 患者完成8h透析治疗后，BUN及Cr均得到显著降低，治疗前后比较差异显著（P ＜0.05）；平均动脉血压从原先的（68.1±6.2）mmHg上升至（72.4±6.6）mmHg（1mmHg=0.130kPa），但前后比较差异不显著（P＞0.05）；肺动脉平均压得到显著下降，动脉氧分压明显升高，前后比较差异明显（P＜0.05）。见附表。

3 讨论

急性肾功能衰竭乃是体外循环心脏手术之后所出现的一种严重性并发症，其发病率为4.8%，而病死率则达40%～100%。体外循环心脏手术后引发急性肾功能衰竭主要诱因为：①术前便已经出现慢性肾功能损害状况；②具有较低的体外循环期间肾脏灌注压，血流量持续减少；③在体外循环期间，血液存在有形成分破坏，在酸性条件下，血红蛋白形成管型，对肾小管造成阻塞；④体外循环手术有对炎症因子激活作用与条件。当完成心脏手术之后，对于并发有急性肾功能衰蝎的患者而言，其中多数人伴有血流动力学不稳定、酸碱平衡紊乱、高容量负荷、严重水电解质紊乱及多器官功能障碍等状况。此外，基于患者持续增加的分解代谢，在营养支持过程中所补充的氮，会加重尿毒症，如若不采取人工肾支持，此些患者幸存艰难。而采取腹膜透析治疗效果不理想，若采用常规形式的血液透析治疗，则具有较高的低血压发生率，且多数患者难以耐受。当前诸多发达国家在ICU病房中一种广泛采用CRRT对传统间歇性血液透析及腹膜透析予以替代治疗，以此来对急性肾功能衰竭给予治疗，可有效救治一些危重病人。将CRRT应用于心脏手术当中，主要有如下优点：①对水、电解质平衡给予维持；②稳定血流动力学；③较高的溶质清除率；④可有效清除炎性介质；⑤提供充足的营养支持；⑥减少儿茶酚胺用量。除此之外，采用CRRT治疗在渗性脱水方面具有缓慢且连续的特点，继而可实现酸碱、电解质及水的平衡，稳定血流动力学，还可应用于低血压病人。本次研究可知，针对7例存在严重低心输出量综合征病人，在治疗过程中还需采用循环支持提供辅助，但完成8h透析后，mPA相比于透析前，存在稳中有升趋势，由此可知，低血压并非采取CRRT治疗的相应禁忌症。CRRT可对氮质平稳清除，并对氮质水平给予更好的控制，由本次研究结果可知，病人完成透析之后，其BUN及血清Cr相比于透析前，均得到明显降低。由于肾脏缺血再损伤的相应减少，具有稳定的血流动力学，可对有损肾脏的炎性介质给予清除，因此，其对肾功能恢复具有重要促进作用。在本次研究的10例死亡病人中，均为病情危重者，且伴随有不同程度的多器官功能衰竭及难以纠治的低心输出量综合征，在实施CRRT治疗时，一些病人由于具有太严重的透析指征，则造成后续治疗难度的增加。CRRT为心外科手术后出现急性肾功能衰竭治疗提供了有效途径，采取及时且尽早的CRRT治疗，对于病死率的降低具有重要促进作用。

附表 透析前后心、肺及肾功能指标的变化