CT灌注扫描对周围型肺癌放化疗后疗效的定量分析

河南省濮阳市第三人民医院（457000）陈国伟

目前周围型肺癌的首选治疗方式仍为手术治疗，但部分患者确诊时已错过手术时机，仅可采取放化疗延长生存期，因此放化疗疗效的准确描述有利于纠正效果差的治疗方式。当前评价放化疗疗效的方式主要采取实体瘤疗效评价标准（RECIST），但此原则是建立在肿瘤前后体积变化的基础，仅通过形态学评定疗效存在一定局限性[1]，主要表现在肿瘤体积改变往往需要数周甚至数月，因此存在滞后性，同时靶向治疗通常并非直接杀死肿瘤细胞，而是通过抑制血管再生引发肿瘤的萎缩及坏死，因此早期疗效很难通过传统影像技术评价，另外放化疗后肿瘤缩小可能受到水肿、瘢痕组织的影响，因此对放化疗后疗效可能低估，从而导致治疗方向错误[2]。近年随着CT技术的成熟，影像学技术作为疗效评定的辅助措施逐渐引起临床重视，本次研究采取CT灌注成像技术，通过比较放化疗后缓解与未缓解患者的灌注参数差异，旨在通过CT灌注成像为预见性放化疗实施提供依据，以提高患者生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年7月～2016年12月56例病理证实为周围型肺癌的患者为研究对象，所选患者经常规X线检查均有明确的肺部结节、肿块，排除单次屏气＜30s者，造影剂严重过敏及其他严重心、肝、肾等内科疾病者。其中男38例，女28例，年龄41～75岁，平均（51.67±4.77）岁，病灶最长径1.7 ～8.2 c m，平均（5.13±1.49）cm。化疗2周期后，参考RECIST标准对患者进行分组，将完全缓解（CR）及部分缓解（PR）设为缓解组，病变稳定（SD）及病变进展（PD）为未缓解组。两组分别为31例，25例，对两组一般资料进行统计学分析无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测方法 所选患者均接受以铂类药物为主的化疗方案及放疗，在治疗前及治疗后（化疗2周期、放疗40～60Gy）进行CT灌注扫描。采用SIEMENS Sensation 64多层螺旋CT扫描仪对56例周围型肺癌患者依次进行CT平扫描及灌注扫描。受检前进行呼吸训练，肘正中静脉穿刺18G静脉留置针，在呼吸末由胸廓入口至肺底部进行全肺扫描，宽64×1.5mm，采取容积采集法，层间距、层厚7.0cm，FOV500mm，矩阵512mm×512mm，定位病灶及后续灌注扫描的范围。灌注扫描采取多层连续动态电影扫描模式，管电流50mAs，管电压120kv，宽24×12mm，层厚4×7.2mm，30s每个序列扫描3个序列，间隔0.5s、2.5s、4.5s，得4×46张图像，增强扫描时注入碘海醇（国药准字H20084434，生产单位：江苏晨牌药业有限公司，碘浓度300mgl/ml）50ml，速率6ml/s，延迟扫描5s，增强前后给予生理盐水40ml，注射速率同上，灌注扫描成像时另增加40ml碘海醇及生理盐水，注射速率减少至3ml/s，延迟15s后全肺扫描。

1.3 图像处理 扫描时间约5min，扫描完成后将得到的图像上传至Leonardo工作站内处理，得到两组患者血流量（BF）、血容量（BV）、平均通过时间（MTT）及表面通透性（PS）。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示、采用t 检验， P＜0.05为差异有统计学意义。

附表 放化疗前后两组CT灌注参数值变化比较

2 结果

2.1 放化疗前后两组CT灌注参数值变化比较 治疗前两组CT灌注参数值比较无统计学意义（P ＞0.05），治疗后缓解组BF、BV较本组治疗前及未缓解组显著较低，MTT、PS组间治疗后比较无统计学意义（P＜0.05），未缓解组治疗前后比较均无统计学意义。见附表。

2.2 治疗前后CT表现及灌注参数图像分析 例一男，63岁。附图1、附图2为右肺下叶后基底段见团块状软组织密度影，边缘不光整见短毛刺；附图3、附图4为右肺下叶后底段可见结节状软组织密度影，边缘欠光整可见短毛刺。与治疗前的片对比，右肺团块影较前有吸收缩小。例二男，57岁。附图5、附图6肺上叶尖后段见一软组织密度肿块影，边缘见浅分叶及毛刺，邻近胸膜牵拉，肿块密度不均，其内见不规则钙化，尖后段部分分支支气管闭塞。附图7、附图8为放化疗后2个月复查：右肺上叶后段可见一软组织密度结节状影，边缘毛糙，可见多发长毛刺影；其内可见多发结节状致密影，轮廓清楚；与治疗前对比，右肺中叶病变明显缩小。附图9、附图10为放化疗后BF、BV图像，缓解组患者。

附图1

附图2

附图3

附图4

附图5

附图6

附图7

附图8

附图9

附图10

3 讨论

周围型肺癌是以腺癌为主自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌类型，早起无特异性症状，发现时多已经是晚期，放化疗尽管可有效延长生存期，但因成本昂贵、毒副作用大等因素导致患者承受较大的痛苦[2]，早期确定治疗的准确性直接关系预后，而疗效的准确评价是纠正效果不佳治疗方案的基本前提。肿瘤灌注扫描是近年新兴的成像方式，主要用于无创评估肿瘤的血供，但其用于周围型肺癌放化疗疗效评价的相关研究较少，CT灌注成像已被证实可提供解剖学信息外的其他病理信息[3][4]，本次研究通过分析不同疗效患者之间的CT灌注参数差异，证实CT灌注成像定量分析用于周围型肺癌疗效评价的可行性。

本次研究中治疗前缓解组BF值与未缓解组比较偏高，同时MTT较低，BV值较高，但比较均无统计学意义，有研究认为早期疗效与瘤灶高灌注状态相关，高灌注状态可导致化疗药物局部的浓度及用量处于低灌注状态，因而对瘤灶的杀伤作用更强，肿瘤缩小明显[5]，未缓解组治疗前BF较缓解组低，表示患者肿瘤缺血、缺氧状态较缓解组更严重，因此与后者比较对化疗敏感性较低，这可能是其总体缓解率低的原因之一。另有研究认为，放化疗后BV值上升可表示肿瘤组织微血管密度更为丰富，大多与干预前病灶大小无明显变化，但也可能缩小或变大，用药效果多不佳，因此多为未缓解患者[6][7]，而BV下降则说明治疗后患者肿瘤组织微血管密度降低，此时尽管肿瘤体积没有显著变化，但给药的效果得到保障，因此预后良好，这表示治疗早期肿瘤大小与疗效的相关性并不大，亦可说明单纯从形态学评价疗效存在局限性，而灌注参数BV值则相对有更高的准确性与客观性。本次研究中缓解组BV低于未缓解组，与上述结论吻合。Seto等通过分析原发性肺癌患者新辅助化疗疗效发现，完全缓解患者CT均无强化，表示CT扫描无强化可作为完全缓解的评估指标之一，同时相比CT值，CT灌注参数提供的血流状态更加直观。

本次研究显示缓解组BF、BV治疗后较治疗前降低，提示放化疗可缓解癌周肺组织血流动力，但未缓解组数值则无显著变化，考虑与化疗药物差异导致作用机制的不同以及样本量较小有关。未缓解组各项灌注参数治疗后未见明显改变，需大宗样本的分组研究，从而分析组内上升、下降患者之间的差异。

综上，通过CT灌注扫描对周围型肺癌的放化疗疗效进行定量分析具有可行性。