地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的疗效及对尿蛋白、尿红细胞的影响

梁群娣， 张翠平

地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的疗效及对尿蛋白、尿红细胞的影响

梁群娣， 张翠平

目的观察地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫癜(HSP)性肾炎的疗效及对尿蛋白、尿红细胞的影响。方法选择2014年5月至2016年5月惠州市第一妇幼保健院儿科收治的90例HSP患儿为研究对象，随机分为观察组和对照组各45例。对照组采用地塞米松进行治疗，观察组采用地塞米松联合丙种球蛋白进行治疗。4周为1个疗程。观察两组临床疗效、治疗前后凝血指标、24 h尿蛋白和尿红细胞水平及患儿不良反应情况。结果观察组治疗后总有效率为95.6%(43/45)，显著高于对照组77.8%(35/45)，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后，两组凝血酶原时间较治疗前均无明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)；两组部分凝血活酶时间显著高于治疗前，纤维蛋白原含量显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后部分凝血活酶时间值显著高于对照组，纤维蛋白原含量显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患儿24 h尿蛋白、尿红细胞水平与治疗前比较均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组24 h尿蛋白、尿红细胞水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组不良反应发生率为4.4%(2/45)，对照组不良反应发生率为6.7%(3/45)，两组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前和治疗4周时两组患儿肾损害发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后随访观察组失访1例，对照组肾损害发生率为28.9%(13/45)，显著高于观察组11.4%(5/44)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿过敏性紫癜性肾炎效果确切，能够显著降低患者尿蛋白和尿红细胞水平，改善患儿肾功能，不良反应较少，值得临床推广。

过敏性紫癜性肾炎； 地塞米松； 丙种球蛋白； 尿蛋白； 尿红细胞； 儿童

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是儿童常见的毛细血管炎症反应[1]，可扩散对肾脏、皮肤、关节和胃肠道造成损害。过敏性紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)是皮肤紫癜合并肾损伤的综合征，患者多出现血压升高、浮肿并伴有血尿和蛋白尿[2]。研究发现，HSPN在继发性肾小球疾病的发病率在12%左右[3]。由于患儿的病因、病情和自身免疫反应的不同，HSPN治疗的远期疗效并不稳定，临床采用哪种方案能够有效地抑制病情和减少肾损害是亟待解决的重要问题[4]。目前，临床多采用糖皮质素和强的松进行治疗，但效果不是十分理想[5]。丙种球蛋白治疗HSPN能够有效地抑制病情发展，修复损伤，改善患儿预后，同时，地塞米松治疗HSPN具有一定的疗效，但地塞米松联合丙种球蛋白的治疗效果还有待探究。尿蛋白和尿红细胞水平是对肾小球滤过功能进行判断的重要指标。本研究通过地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿HSPN，观察用药前后各项疗效指标、尿蛋白、尿红细胞水平的变化，探讨地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿HSPN的疗效及对尿蛋白、尿红细胞的影响，以期为该病的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年5月至2016年5月惠州市第一妇幼保健院儿科收治的90例HSP患儿为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各45例。观察组中男29例，女16例；年龄2～12岁，平均(6.5±1.6)岁；病程1～25 d，平均(8.3±2.4)d。对照组中男28例，女17例；年龄3～12岁，平均(6.7±1.7)岁；病程1～30 d，平均(8.6±2.5)d。两组患儿在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会儿科学分会制定的HSPN的诊断标准[6]。

1.3 纳入标准 (1)符合HSPN的诊断标准；(2)年龄2～12岁；(3)经肾脏病理检查确定病理分级在Ⅰ～Ⅲ级；(4)首次发病，近期内无免疫抑制剂或糖皮质素治疗史；(5)病程在2个月以内；(6)本研究经本院伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并肝肾功能异常者；(2)心、脑血管疾病者；(3)其他免疫疾病者；(4)有家族性出血或凝血障碍史者；(5)对研究所用药物过敏者。

1.5 治疗方法 对照组静脉注射地塞米松(石药集团欧意药业有限公司)，0.25 mg/(kg·d)，治疗3 d后，改为强的松(大连辉瑞制药有限公司)静脉注射，1 mg/(kg·d)。观察组静脉注射地塞米松联合丙种球蛋白(成都蓉生药业有限公司)，地塞米松用法用量同对照组。丙种球蛋白400 mg/(kg·d)，2 d后改为口服强的松，1 mg/(kg·d)。两组均4周1个疗程。

1.6 检测指标 纤维蛋白原含量(fibrinogen，FIB)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)。所有患儿均在治疗前和治疗4周后采集尿液，应用加热醋酸法测定24 h尿蛋白，并记录24 h尿红细胞数。正常人24 h尿蛋白<0.15 g，24 h尿红细胞水平<1.0×107个，高倍显微镜下红细胞数>3个为血尿。

1.7 观察指标 两组临床疗效、凝血指标及24 h尿蛋白和尿红细胞水平；记录住院期间不良反应发生情况，随访治疗4周后及3个月检测尿转铁蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶和尿β2微球蛋白，判定肾损害情况。

1.8 疗效判定标准(自拟) (1)治愈：临床症状消失，尿蛋白转阴，24 h尿蛋白定量≤0.2 g，尿红细胞消失，肾功能正常；(2)显效：临床症状绝大部分消失，24 h尿蛋白定量0.3～1.0 g，24 h红细胞数4～10个；(3)有效：临床症状好转，24 h尿蛋白或尿红细胞水平减少1/4以上；(4)无效：临床症状无好转，甚至加重，24 h尿蛋白和尿红细胞水平无变化或升高。

1.9 肾损害判定标准 尿转铁蛋白正常值为0.001～5 mg/L，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶正常值0.3～12 IU/L，尿β2微球蛋白正常值为0.1～25 mg/L。若指标中任何一项异常即考虑存在肾损害。

2 结果

2.1 两组患儿临床总有效率比较 见表1。

表1 两组患儿临床总有效率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=6.15，P<0.05。

表1结果表明，观察组治疗后总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿治疗前后凝血功能比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后凝血功能比较

注：与治疗前比较，at=10.74，4.26，25.55，8.17，P<0.05；与对照组比较，bt=13.04，4.88，P<0.05。

表2结果表明，治疗前两组各项凝血功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，两组PT值较治疗前均无明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)；两组APTT显著高于治疗前，FIB显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后APTT值显著高于对照组，FIB值显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后24 h尿蛋白、尿红细胞水平比较 见表3。

表3 两组治疗前后24 h尿蛋白、尿红细胞水平比较

注：与治疗前比较，at=4.00，26.56，11.21，32.59，P<0.05；与对照组比较，bt=7.44，9.20，P<0.05。

表3结果表明，治疗前两组患儿24 h尿蛋白、尿红细胞水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿24 h尿蛋白、尿红细胞水平与治疗前比较均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组24 h尿蛋白、尿红细胞水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不良反应及肾功能损害情况比较 治疗期间，观察组患儿发生不良反应2例(恶心1例、腹泻1例，均自行缓解)，发生率为4.4%，对照组发生不良反应3例(腹泻2例、头晕1例，均自行缓解)，发生率为6.7%，两组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前和治疗4周时两组患儿肾损害发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后随访观察组失访1例，对照组肾损害发生率显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿肾损害情况比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=4.24，P<0.05。

3 讨论

HSPN是临床上常见的继发性肾功能损害性疾病，患儿临床表现为血尿、蛋白尿、皮肤紫癜及出血性肠炎等，这与肾小球膜细胞和基质增生有关。HSPN在儿童中的发病率较高，尤其是男性儿童[7-9]。研究发现，HSPN在HSP儿童中的发生率在30%～50%，多合并有黏滞血症，出现组织缺氧、缺血和免疫介导加剧等反应，导致全身毛细血管包括肠道黏膜、微血管等，进一步发展可形成血栓等阻塞血管或发生出血[10-11]。有研究认为，其发病可能与IgA分子的糖基化异常和清除反应有关[12]。

糖皮质激素能够减轻机体抗原抗体反应，分离结核抗体，刺激造血干细胞的活性，促进外周血内造血干细胞的增加，改善患儿毛细血管通透性。丙种球蛋白是一类由健康人体血液中提取出的作用谱广泛的，能够对多种细菌和病毒发生作用的特异性免疫球蛋白。其能补充机体内缺少的免疫球蛋白并发挥相应作用，抑制血小板有关抗体产生和发挥作用，并抑制巨噬细胞的吞噬作用，避免血小板遭受巨噬细胞的损害，起到减轻HSPN病症和免疫保护的作用[13]。本研究发现，观察组总有效率显著高于对照组，提示观察组疗效优于对照组。治疗后两组PT值较治疗前均无明显改变，而APTT有所提高，FIB有所降低，观察组APTT值较对照组明显增高，FIB值明显降低，提示地塞米松联合丙种球蛋白能够发挥协同作用，改善血液流变性，促进微循环，强化机体的抗凝功能。

丙种球蛋白治疗HSPN的主要作用有：利用其中的IgG与正常人体生理状态接近的特性，促使血清中IgG1、IgG2、IgG3逐渐恢复正常；降低血管通透性，降低血清IgE水平并减轻平滑肌痉挛，减轻血管损伤；减少促炎细胞因子的释放，提升CD4+、CD4+/CD8+水平[14]，清除可能存在的感染源，减少机体感染发生的可能性，进而降低HSPN复发的可能性。临床上常采取糖皮质激素联合丙种球蛋白的治疗方案提高机体免疫功能、促使血小板水平恢复，同时减少肾小球细胞中尿蛋白的渗出，抑制T细胞的活性，并抑制肾小管间质纤维化，修复肾损伤。本研究结果显示，治疗前两组患儿24 h尿蛋白与尿红细胞水平均无显著差异，经不同方案治疗后，两组患儿24 h尿蛋白与尿红细胞水平与治疗前比较均降低，但与对照组治疗后比较，观察组下降更加明显，提示地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿HSPN能够显著降低机体24 h尿蛋白及尿红细胞水平。刘玲等[15]研究认为，尿蛋白水平与肾小球的损害有关，尿蛋白水平越高，肾小球损害越严重，这与本研究的结果类似。HSPN患儿的临床表现有蛋白尿、血尿、皮肤紫癜、出血性肠炎等，因此通过尿蛋白和尿红细胞检测可以对疾病的严重程度和治疗效果进行判断。地塞米松联合丙种球蛋白治疗能够发挥协同作用，进一步改善微循环与血液流变性、强化机体抗凝功能，有效缓解患者的蛋白尿和血尿症状，肾功能也因此获得改善，改善患儿预后，最终促进患儿恢复。本研究发现，治疗期间，两组患儿不良反应发生率无明显差异，治疗前和治疗4周时两组患儿肾损害发生率无明显差异，治疗3个月随访，对照组肾损害发生率显著高于观察组，说明地塞米松联合丙种球蛋白治疗HSPN期间，患儿不良反应发生较少，同时对肾损害具有一定的修复作用。

本研究的局限性：本研究仅限于来我院就诊的患者，在广度和深度上存在地域、人文等因素的差异，可能分析结果存在误差。但除去以上因素，本研究选用了熟练固定的操作人员，尽量避免了人为因素的干扰。综上所述，地塞米松联合丙种球蛋白治疗小儿HSPN效果确切，能够显著降低患者尿蛋白和尿红细胞水平，改善患者凝血指标和肾功能，不良反应较少，值得临床上广泛推广。

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EffectofdexamethasonecombinedwithgammaglobulinintreatmentofchildrenwithHenochSchonleinpurpuranephritisanditseffectonurinaryproteinandurineredbloodcells

LIANGQundi，ZHANGCuiping.

FirstMaternalandChildHealthCareHospital，Huizhou510006,China

ObjectiveTo observe the curative effect of dexamethasone combined with gamma globulin in treatment of children with Henoch Schonlein purpura nephritis and its effect on urinary protein and urine red blood cells.MethodsA total of 90 cases of allergic purpura treated in our hospital were randomly divided into observation group and control group, 45 cases in each group. The control group was given dexamethasone treatment，and observation group were treated with dexamethasone combined with gamma globulin, four weeks as a course. The clinical efficacy, blood coagulation index before and after treatment, 24h urine protein and urine red cell level and adverse reaction were observed.ResultsThe total effective rate of observation group after treatment was 95.6%(43/45), significantly higher than the control group(77.8%,35/45),the difference being statistical(P<0.05). After 4 weeks of treatment, PT value of both groups had no significant change(P>0.05). APTT was significantly higher in the observation group than in the control group after treatment, while FIB was significantly lower, the difference being statistical(P<0.05). After treatment, the level of 24h urine protein and urine red blood cells was lower than before treatment, and the difference was statistical (P<0.05); the level of 24h urine protein and urine red blood cells of observation group was significantly lower than that in control group, the difference being statistical(P<0.05).The occurrence rate of adverse reaction was 4.4%(2/45) in observation group, and 6.7%(3/45) in control group, there being no difference between the two groups(P>0.05). There was no statistical difference in the occurrence rate of renal damage between the two groups before and 4 weeks after treatment(P>0.05). The follow-up after 3 months of treatment revealed that the rate of renal damage in control group was 28.9%(13/45), significantly higher than that in observation group(11.4%,5/44),in which group one case was lost of follow-up, and the difference was statistical(P<0.05).ConclusionThe treatment with dexamethasone combined with gamma globulin has good effect on children with Henoch Schonlein purpura nephritis,which can significantly decrease the level of urine protein and red blood cells and improve the renal function; it has fewer adverse reactions and is worthy of clinical application.

Henoch Schonlein purpura nephritis; Dexamethasone; Gamma globulin; Urine protein; Urine red blood cell; Child

R725

A

1674-3865(2017)05-0397-04

2017-01-23)

(本文编辑：吴迪)

510006 广东 惠州，惠州市第一妇幼保健院药剂科(梁群娣)，儿科(张翠平)

梁群娣(1985-)，女，主管药师。研究方向：小儿用药

梁群娣，E-mail：zengfantang01@sina.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.05.010