PTGD联合腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗78例高危急性胆囊炎的有效性及安全性分析

秦桂跃

江苏省泰州市中医院普外科，江苏泰州 225300

PTGD联合腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗78例高危急性胆囊炎的有效性及安全性分析

秦桂跃

江苏省泰州市中医院普外科，江苏泰州 225300

目的探讨PTGD联合腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗高危急性胆囊炎的有效性及安全性的影响效果。方法选择我科收治的78例高危急性胆囊炎患者，随机分为两组，即：予以PTGD联合腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗归为观察组，予以腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗归为对照组，每组均39例，观察两组患者的术中情况（手术时间﹑术中出血量﹑住院时间及中转开腹率）﹑术后情况（并发症发生率）。以及随访评定生活质量。结果观察组患者的手术时间（53.21±21.62）min﹑术中出血量（28.11±9.59）mL﹑住院时间（3.21±1.05）d﹑中转开腹率12.82%以及并发症发生率5.13%，与对照组比较，均降低明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。随访1个月前，两组患者的各项生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访1年后，与对照组比较，观察组患者的人际间关系﹑营养/健康责任﹑以及总分均增加明显，差异具统计学意义（P＜0.05）。结论PTGD联合腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗可较好的降低高危急性胆囊炎患者的手术时间及住院时间，减少出血量，降低中转开腹率及并发症发生率，且对于生活质量提高较为明显，兼具有效性及安全性。

PTGD；腹腔镜胆囊切除术；微创治疗；序贯治疗；高危急性胆囊炎

急性胆囊炎属于临床肝胆科常见疾患之一，随着近年来，饮食及生活方式的转变，加之各种压力的急剧增加，以致于该病的发病率呈现逐年增加的趋势[1]，且该病临床多以右上腹疼痛﹑呕吐﹑寒战﹑发热﹑恶心﹑肩背部放射痛等为主要症状，严重者可导致黄疸，若失治误治极易危及患者生命健康[2]，有鉴于此，探索该病的有效干预措施势在必行，就目前临床诊疗方法而言，腹腔镜胆囊切除术对于患者，尤其是高危急性患者，并发症较多且致死率较高，而经皮肝胆囊穿刺引流术（PTGD）以其可较好的减压胆囊﹑缓解症状﹑控制炎症而渐趋应用于临床，从而为高危患者的救治赢得了时间[3]，因此，本研究中将上述两种治疗措施序贯应用于高危急性胆囊炎患者的干预之中，对于有效性及安全性进行探讨，以期探索最佳干预措施，裨益临床。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将我科自2014年6月～2016年6月收治的78例高危急性胆囊炎患者，根据掷币随机法分为观察组与对照组两组，每组各39例。所有患者（家属）均签署知情同意书，且随机方法﹑研究方案经我院伦理委员会批准后实施，其中前者予以PTGD联合腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗，患者中男性19例，女性20例；平均年龄（58.5±1.8）岁；ASA麻醉分级：2级者8例，3级者22例，4级这9例。后者仅予以腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗，患者中男性21例，女性18例；平均年龄（58.2±1.6）岁；ASA麻醉分级：2级者6例，3级者22例，4级这11例。两组患者在性别﹑年龄﹑以及麻醉分级的一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均依照下列标准纳入，具体为：

纳入标准：（1）年龄：18～75岁；（2）符《外科学》中关于“胆囊炎”诊断标准[4]，且均经腹部超声检查，提示胆囊肿大﹑胆囊壁增厚；（3）具备高危因素的急性胆囊炎患者[3]。

排除标准：（1）有心肝肾等其他基础疾患者；（2）有其他原因导致的肝胆疾患者；（3）不能耐受手术者；（4）临床资料不完整者；（5）意识模糊者或者有严重精神疾患。

1.2 治疗措施

常规措施：入院伊始，即对于所有患者进行生命体征监控。

对照组：直接予以患者腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗，即：对于患者的胆囊三角区进行解剖，以观察粘连程度，若患者胆囊结构清晰，三角区无粘连，进行分离操作时且出现出血量较多的情况，则需要进行中转开腹手术，术后在在文氏孔位置固定腹腔引流管，予以常规术后干预措施，如吸氧﹑抗感染等治疗，以及8h内禁饮食和水，同时，肌肉注射1U白眉蛇毒血凝酶（锦州奥鸿药业有限责任公司，H20041730），8h予以 1次，连续给药 2d，直至患者肠鸣音恢复后，方可予以少量温水，逐步给予流质饮食﹑半流质饮食。

观察组：予以PTGD联合腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗，即：患者取左侧卧位或平卧位，根据其CT扫描结果选择穿刺位置，进行麻醉后，在CT引导下予胆囊上﹑中1/3左右的位置使用18G穿刺针行穿刺。成功后拔除针心，将置入的导丝渐趋置入导管之中，而后将导丝抽出，固定猪尾导管，接引流袋，告知患者卧床，予以甲硝哩注射液（湖南正清制药集团股份有限公司，H43021226）进行引流袋冲洗，1次/d。持续观察患者，待2个月后进行腹部B超检查，根据胆囊壁的厚度（若＜0.3cm）且炎症消除，可择期行腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗，操作步骤同“对照组”。

1.3 观察指标

术中情况：观察两组患者的手术时间﹑术中出血量﹑住院时间及中转开腹率。

术后情况：主要观察两组患者的并发症情况。

1.4 随访观察

在患者出院1个月﹑1年后采用健康促进生活方式评定量表Ⅱ（HPLPⅡ）国内修订版进行生活质量评价[4-5]，该量表由5个分量表36个条目构成，即：自我实现（1～9）﹑运动和锻炼 （10～18）﹑营养 （19～22）﹑压力管理 （23～29）﹑人际间关系（30～36）。问卷采用正面描述，量表的计分方式由“从来没有”“偶尔如此”“时常如此”至“都是如此”，分别给予0～3级计分，总量表得分0～108分，得分愈高代表健康促进生活方式愈好。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS23.0对本研究中的数据进行整理与分析，其中计数资料以（）表示，对应采用t检验；计量资料以百分数表示，予以χ2检验，有统计学意义则P＜0.05。

2 结果

2.1 术中情况比较

观察组患者的手术时间（53.21±21.62）min﹑术中出血量（28.11±9.59）mL﹑住院时间（3.21±1.05）以及中转开腹率12.82%，与对照组比较，均降低明显，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表1 。

表1 术中情况比较（n=39）

表2 术后情况比较[n（%）]

表3 随访生活质量比较（n=39，分）

2.2 术后情况比较

观察组共发生并发症2例（5.13%），其中胆漏1例，切口感染1例子，与对照组发生10例（25.64%）比较，降低明显，差异具统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 随访生活质量比较

随访1个月前，两组患者的各项生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访1年后，与对照组比较，观察组患者的人际间关系﹑营养/健康责任﹑以及总分均增加明显，差异具统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

3 讨论

急性胆囊炎由多种致病因素所导致胆囊管梗阻，如细菌感染﹑胆囊结石阻塞﹑胆囊管水肿等，从而使得胆汁无法顺利排出，进而诱发疾患[6]，可见，如何促进胆汁顺利排出是胆囊炎诊治过程中的关键所在，尤其是对于高危急性患者而言，尤为重要。

本研究中收入的患者中大多为高龄﹑麻醉风险较高﹑基础疾病较多，且B超示胆囊胀大﹑胆囊壁增厚，部分胆囊周围积液等问题，而此类高危患者行急诊手术风险大﹑中转开腹率，加之并发症及致死率亦居高不下[7]，有鉴于此，本研究引入PTGD联合腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗，结果发现，观察组患者的手术时间（53.21±21.62）min﹑术中出血量（28.11±9.59）mL﹑住院时间（3.21±1.05）以及中转开腹率12.82%，与对照组比较，均降低明显，差异具统计学意义（P＜0.05），提示，该治疗措施可降低术中出血量，减少手术时间及住院时间，同时降低患者的中转开腹率，而对于并发症的研究则发现，观察组共发生并发症2例（5.13%），其中胆漏1例，切口感染1例，与对照组发生10例（25.64%）比较，降低明显，差异具统计学意义（P＜0.05），可见，该措施有利于机体的恢复。既往研究发现，若对于高危急性胆囊炎患者，入院伊始即行胆囊切除术或胆囊造口术，术后并发症发生率及病死率均高发，而若对于该类患者行经皮肝胆囊穿刺引流术，不仅可较好的引流胆汁，降低胆囊腔压力，降低毒素吸收，而且亦可为择期行腹腔镜胆囊切除序贯微创术创造手术时机[8-9]。

另外一方面，CT引导行PTGBD定位准确﹑受胃肠道气体影响小﹑置管成功率较高，较为安全可靠。导管滑脱是PTGD常见的并发症，穿刺时应经过肝脏及胆囊床，并应用“猪尾巴型”引流管，使导管末端在胆囊内弯曲，另外要妥善缝合固定[10-12]。出血﹑胆漏﹑气胸也时有发生，穿刺时应确定好进针平面及穿刺方向，避开结肠﹑肺组织﹑肝内血管及胆管，这样可有效减少相关并发症的发生[13]。

经皮肝胆囊穿刺引流术在手术过程中，可较好的减小高危急性胆囊炎患者行胆囊手术的创伤[14-15]，从而有效降低并发症的发生率。同时，经皮肝胆囊穿刺引流术可减少高危急性胆囊炎患者行胆囊手术的创伤，有效降低并发症的发生率。另外，经皮肝胆囊穿刺引流术要求患者存在手术相关的适应证，如胆囊肿大直径大于8cm，胆囊壁增厚大于4mm，且发病在72h内，并经辅助检查发现病灶局部炎症过重等，满足以上条件的即可行PTGD术治疗。

同时，我们对于本病患者的生活质量进行随访一年评定，主要是由于随着现今生活质量的提高，人们对于健康更加的关注于生活质量，而不再仅仅局限于躯体，而通过随访我们发现，随访1个月前，两组患者的各项生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访1年后，与对照组比较，观察组患者的人际间关系﹑营养/健康责任﹑以及总分均增加明显，差异具统计学意义（P＜0.05）。推测，是该种治疗措施的预后较好，并发症较少，以致患者的情绪较佳，而对于人际关系，以及健康更为看重，故而得分相对较高。

综上可见，PTGD联合腹腔镜胆囊切除序贯微创治疗可较好的降低高危急性胆囊炎患者的手术时间及住院时间，减少出血量，降低中转开腹率及并发症发生率，且对于生活质量提高较为明显，兼具有效性及安全性，具临床推广价值。

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Efficacy and safety of PTGD combined with laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment of 78 patients with high risk acute cholecystitis

QIN Guiyue
Department of General Surgery, the Hospital of Traditional Chinese Medicine of Taizhou City, Taizhou 225300, China

ObjectiveTo discuss the efficacy and safety of PTGD combined with laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment of 78 patients with high risk acute cholecystitis.Methods78 high risk acute cholecystitis patients who treated in our department were selected as research objects, and randomly were divided into two groups, the patients of observation group were adopted PTGD combined with laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment, the patients of control group were adopted laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment, 39 cases in each group. The intraoperative condition (operation time,peroperative bleeding, length of stay and conversion to laparotomy percent), postoperative condition (complication incidence rate) of two group were observed. And follow up, the life quality were evaluated.ResultsThe operation time of observation group was (53.21±21.62) min, peroperative bleeding was (28.11±9.59) mL, length of stay was(3.21±1.05)d, conversion to laparotomy percent was 12.82% and complication incidence rate was 5.13%. And above these indexes all obviously decreased than those of control group, the differences were statistically significant(P＜0.05). Before 1 month follow-up, each index of life quality of patients in two group was compared and the differences was not statistically significant (P＞0.05). After 1 year follow-up, the interpersonal relationship, nutrition and health responsibility, total scores of observation group were all obviously increased than those of control group, the differences was statistically significant(P＜0.05).ConclusionPTGD combined with laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment can better reduce operation time and hospitalization time of the high risk patients with acute cholecystitis, less blood loss, reduce transit operation rate and incidence of complications, and to improve living quality more apparent, both efficacy and safety

PTGD; Laparoscopic cholecystectomy; Minimally invasive treatment; Cequential therapy; High risk acute cholecystitis

R657.4

A

2095-0616（2017）19-20-04

2017-07-05）