联合检测HCY、D-二聚体和Hs-CRP在急性脑梗死中的临床意义

黄赞鸿 刘 昱 郭广锋

1.广东省汕头市潮阳区大峰医院检验科，广东汕头 515154；2.广东省汕头市潮阳区大峰医院神经内科，广东汕头 515154

联合检测HCY、D-二聚体和Hs-CRP在急性脑梗死中的临床意义

黄赞鸿1刘 昱1郭广锋2

1.广东省汕头市潮阳区大峰医院检验科，广东汕头 515154；2.广东省汕头市潮阳区大峰医院神经内科，广东汕头 515154

目的探讨联合检测HCY﹑D-二聚体和Hs-CRP在急性脑梗死中的临床意义。方法纳入114例经临床及影像学确诊的ACI患者（ACI组）和80例健康体检者（对照组），比较不同NDS评分ACI患者与对照组HCY﹑D-二聚体﹑Hs-CRP水平的差异，分析ACI恢复期3项指标水平的变化，比较3项指标不同组合联合检测对诊断ACI的价值。结果ACI轻﹑中﹑重3组患者HCY﹑D-二聚体﹑Hs-CRP水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且其水平随着病情进展逐渐升高，轻﹑中﹑重三组间差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；恢复期3项指标水平均有不同程度下降，Hs-CRP下降趋于正常，但HCY﹑D-二聚体仍高于对照组（P＜0.05）；HCY+D-二聚体+Hs-CRP联合检测对诊断ACI的敏感性最高﹑特异性最强﹑约登指数最大。结论HCY﹑D-二聚体﹑Hs-CRP水平的变化与ACI的发生﹑发展密切相关，三者联合检测有助于临床诊断ACI，并判断病情严重程度。

急性脑梗死；同型半胱氨酸；D-二聚体；超敏C反应蛋白

脑梗死是指由于各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺氧﹑缺血性坏死，继而出现相应神经功能受损[1]。脑组织对缺氧﹑缺血性损害十分敏感，脑供血中断30s，脑代谢即可发生改变，1min后脑神经元的功能活动便停止，超过5min即可造成脑组织发生梗死[2-3]。急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）又称缺血性脑卒中，是临床中老年人常见病﹑多发病，占脑血管病的70%～80%，且发病率呈逐年上升的趋势。由于我国急性脑梗死具有“五高”（高发病率﹑高死亡率﹑高致残率﹑高复发率和高额负担）的流行病学特征[4]，严重损害患者的身心健康，并影响其生活质量。近年来国内外研究发现，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）﹑D-二聚体（D-dimer）和超敏 C反 应 蛋 白（hypersensitive C-reactive protein，Hs-CRP）与ACI的发生﹑发展及预后密切相关。本文通过对ACI患者HCY﹑D-二聚体和Hs-CRP的水平进行联合检测，探讨其临床意义，为ACI的临床诊治提供依据。

表1 两组一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年3月在本院神经内科住院的急性脑梗死患者114例，其中男76例，女38例，年龄43～87岁，平均（66.4±12.5）岁，均为首次发病，并于急性期48h内入院。诊断均符合2010年中国脑血管病防治指南制定的诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI确诊。排除标准：（1）继发性脑梗死者；（2）短暂性脑缺血发作患者；（3）既往脑梗死发作史和经CT或MRI检查证实为出血性脑疾病者；（4）合并急性感染或患有肿瘤﹑免疫系统疾病﹑急性心肌梗死﹑下肢静脉栓塞﹑肝肾疾病；（5）近期服用维生素B12﹑叶酸﹑糖皮质激素或免疫抑制剂，入院前1周内曾服用抗血小板或抗凝药物史。入院时根据神经功能缺损程度（NDS）评分标准[6]，将114例ACI患者分为轻型组（0～15分）48例，中型组（16～30分）41例，重型组（31～45分）25例。另选取同期在本院门诊体检健康者80例作为正常对照组，男43例，女37例，年龄39～78岁，平均（60.8±14.5）岁，均无心血管疾病，并排除肝﹑肾﹑心﹑脑﹑肺等重要器官疾病。

1.2 样本采集

所有受检者均于早晨空腹抽取静脉血2管：1管为含有1/10体积0.109mol/L枸橼酸钠抗凝血2mL，3000r/min离心10min，分离血浆检测D-二聚体；1管为含促凝剂的真空采血管4mL，4000r/min离心8min，分离血清检测HCY﹑Hs-CRP。所有检测标本应避免溶血﹑脂血和黄疸。

1.3 方法与仪器

采用胶乳免疫比浊法于STAGO-Compact全自动血栓与止血分析仪上检测D-二聚体的水平，试剂购自上海太阳生物技术有限公司；采用酶循环法于日立7600全自动生化分析仪上检测HCY的水平， 试剂购自宁波美康生物科技股份有限公司；采用免疫散射比浊法于西门子BNP全自动蛋白分析仪上检测Hs-CRP的水平，试剂为原装进口。各项指标的检测均严格按照试剂说明书及全国临床检验操作规程（第4版）进行操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计量资料用（）表示，采用t检验；不同NDS评分组之间检测指标水平的比较采用方差分析；采用χ2检验进行检测指标敏感性﹑特异性﹑约登指数的比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

对照组和ACI组在性别﹑高脂血症﹑糖尿病和吸烟史等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）；在年龄﹑收缩压﹑舒张压和高血压的差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

2.2 ACI患者轻、中、重型组与正常对照组3项指标检测结果比较

ACI患者轻﹑中﹑重型3组 HCY﹑D-二聚体和Hs-CRP水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且其水平随着病情进展逐渐升高，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

2.3 ACI恢复期与正常对照组3项指标检测结果比较

ACI患者恢复期HCY﹑D-二聚体水平仍高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；恢复期Hs-CRP浓度下降趋于正常水平，与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 HCY、D-二聚体和Hs-CRP单项及不同组合检测对ACI诊断价值比较

HCY+D-二聚体+Hs-CRP联合检测对诊断ACI的敏感性最高，特异性最强，约登指数最大。见表4。

3 讨论

ACI是指发病48h内的动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，它的病理过程主要是动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）和血栓形成。AS是老年人容易形成血栓的原因，斑块脱落使血管内皮细胞下胶原暴露﹑血小板活化，最终形成血小板血栓，引发心肌梗死和脑梗死等动脉血栓事件[7]。长期以来，脑血管疾病的辅助诊断主要依据MRI或CT对脑实质性病变的检查。但CT扫描在ACI病发24h内常未能发现病灶，另外对小脑﹑脑干的病灶显示不良。MRI虽能弥补CT上述的缺陷，但某些患者由于体内放置有不能取出的金属物品，限制了其使用。既往临床上常通过对血小板功能和活化的检测来预测血栓形成的风险，但诸类方法的敏感性﹑特异性和重复性均存在不确定性。

表2 ACI患者轻、中、重型与正常对照组3项指标检测结果比较（ ± s）

表2 ACI患者轻、中、重型与正常对照组3项指标检测结果比较（ ± s）

注：与对照组比较，#P＜0.05；与轻型组比较，△P＜0.01，★P＜0.05；与中型组比较，▽P＜0.01，▲P＜0.05

组别 n HCY（μmol/L）D-二聚体（μg/mL）Hs-CRP（mg/L）正常对照组 80 9.2±2.6 0.36±0.21 1.89±0.13 ACI轻型组 48 23.9±8.0# 1.78±0.78# 13.34±0.75#ACI中型组 41 31.1±8.2#△ 2.92±0.99#△ 17.89±1.48#★ACI重型组 25 45.1±9.5#▽ 4.65±1.78#▲ 45.23±6.55#▲F 226.362 175.296 2031.980 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 ACI恢复期与正常对照组3项指标检测结果比较（± s）

表3 ACI恢复期与正常对照组3项指标检测结果比较（± s）

注：与对照组比较，#P＜0.05，△P＞0.05

组别 n HCY（μmol/L）D-二聚体（μg/mL）Hs-CRP（mg/L）ACI恢复期 114 16.4±6.5# 1.57±0.56# 1.96±0.38△正常对照组 80 9.2±2.6 0.36±0.21 1.89±0.13 t 10.6727 17.6566 1.3478 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 HCY、D-二聚体和Hs-CRP单项及不同组合检测对ACI诊断价值比较（%）

HCY是蛋氨酸脱甲基产生的中间代谢产物，是一种具有细胞毒性的含硫氨基酸，与动脉粥样硬化（AS）的发生密切相关。个体空腹血中的HCY水平若长期升高5μmol/L，可使其发生卒中的风险增加59%，而空腹HCY水平每降低3μmol/L，便可使卒中发生的风险下降19%[8]，HCY水平的升高是导致脑梗死的重要独立危险因素[9]。HCY可能通过多方面的致病机制诱发脑梗死的发生：（1）损伤血管基质，加重对动脉壁内皮的氧化损伤；（2）促进血管平滑肌的增殖，影响血管运动调节；（3）降低蛋白C的活性，诱发凝血酶的产生和血小板聚集；从而促进AS型血栓的形成[10]。本研究发现，ACI患者血清HCY水平明显高于对照组（P＜0.05），且脑梗死的轻重程度与NDS评分呈正相关，说明ACI患者HCY水平越高，其神经功能的缺损程度越严重，可以反映患者脑梗死的病情程度，与郝若飞等报道一致[11]。ACI患者经过系统治疗后，其HCY水平明显下降。由此提示，对有AS倾向的患者要及早检测其HCY水平，并进行降HCY治疗，才能有效延缓或阻止AS的形成，减少脑梗死的发生。

D-二聚体是纤维蛋白与活化因子XIII发生交联后，经纤溶酶水解产生的降解产物，可反映体内高凝状态与继发纤溶亢进，是纤溶活性的敏感指标。有研究发现血浆D-二聚体水平升高即提示体内存在继发性纤溶亢进或血栓形成，常预示着血栓前状态[12]。在生理状态下，机体内凝血与纤溶两者保持着动态平衡，使纤维蛋白的形成与及时清除得到保证。一旦机体血管中出现活动性血栓或纤维蛋白溶解时，凝血与纤溶的动态平衡被打破，凝血倾向增强，纤溶系统激活，纤维蛋白降解产物增加，血浆中D-二聚体含量随之升高[13]；当病情好转，机体凝血与纤溶活动趋向平衡时，D-二聚体含量随之下降趋向正常。王克非等[14]研究表明，ACI患者发病24h血浆中D-二聚体即升高，第5～7天达到高峰，随后逐渐降低，脑梗死面积大的患者D-二聚体水平明显高于脑梗死面积小的患者，病情重者较病情轻者血浆D-二聚体含量高，而且持续时间长。上述说明随着病情加重，患者体内出现高凝血﹑低纤溶状态，血栓形成和纤溶进一步加剧失衡，纤溶活性明显增强，血浆D-二聚体含量相应性增高。本文研究结果与上述研究结果相一致，进一步阐明了动态检测D-二聚体水平对于判断病情﹑溶栓疗效的观察及判断预后有着重要的价值。

Hs-CRP是一种由肝脏合成的急性时相反应蛋白，当炎症发生时，血清中的Hs-CRP浓度显著上升，是炎症时最敏感的指标和最有效的标志物之一。AS是ACI发生的主要病因，目前认为AS的形成和发展是一低级水平的慢性炎症过程，Hs-CRP提供了检测十分低水平的炎症情况的方法。动脉粥样硬化斑块的炎性反应是斑块破裂及不稳定的重要因素，可促使动脉血栓形成。Hs-CRP在不稳定斑块中起着主要作用，在AS的发生﹑发展中起到促进作用[15]。当ACI发生时，刺激肝脏合成Hs-CRP，它通过经典途径激活补体，消耗补体释放炎症介质，炎症反应引起血管壁损伤继而激活血小板，引起血小板聚集黏附，形成不稳定斑块，感染因子又进一步促进不稳定斑块的局部免疫，同时加剧血管细胞的凋亡，斑块溃疡，血栓形成而引起缺血性卒中[16]。本研究发现，当ACI患者处于急性期时，炎症活动加剧，Hs-CRP水平会迅速上升，恢复期炎症反应得到缓解，Hs-CRP水平随之下降至恢复正常，说明Hs-CRP水平能够反映动脉粥样硬化斑块的炎症活动程度。本研究中NDS评分越高的ACI患者其Hs-CRP水平越高，表明Hs-CRP水平也可以反映ACI患者的病情，与疾病严重程度呈正相关[17]。

综上所述，HCY﹑Hs-CRP具有致动脉粥样硬化和致血栓形成的作用，是脑血管病的独立危险因素，且与脑梗死的严重程度密切相关；而D-二聚体是反映体内存在高凝状态和继发纤溶增强的分子标记物，是无创伤性体内血栓形成的指标[10]。联合检测HCY﹑D-二聚体﹑Hs-CRP对诊断ACI的敏感性最高﹑特异性最强﹑约登指数最大，联合检测3项指标可进一步为提高脑梗死患者的诊断﹑治疗及预后判断提供有力的实验室依据。

[1] 曾进胜，盛文利，周列民.神经内科疾病临床诊断与治疗方案[M].北京：科学技术文献出版社，2010：78.

[2] Treadwell SD，Thanvi B.Malignant middle cerebral artery(MCA) infarction:pathophysiology，diagnosis and management[J].Postgrad Med，2010，86（3）：235-242.

[3] Jensen JH，Falangola MF，Hu C，et al.Preliminary observations of increased diffusional kurtosis in human brain following recent cerebral infarction[J].NMR in Biomedicine，2011，24（5）：452-457.

[4] 潘庭荣，许庆元，成克铭，等.急性脑梗死患者血清中Lp(a)﹑CRP﹑D-二聚体及纤维蛋白原水平变化及意义[J].河北医学，2014，20（1）：12-15.

[5] 中华医学会神经病学会脑血管学组急性缺血性卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160.

[6] 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)(全国第四届脑血管疾病学术会议通过 )[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

[7] 周熙琳，梁辉，黄浩杰.急性脑梗死患者血栓弹力图与血小板聚集率和D-二聚体相关性研究[J]. 上海交通大学学报（医学版），2013，33（4）：459-467.

[8] 李晓霞.血浆同型半胱氨酸水平与脑梗死的关系[J].山东医药，2014，54（1）：84-86.

[9] 沈跃玲，奎耀琼.血浆同型半胱氨酸水平与脑梗死的临床相关性研究[J].昆明医科大学学报，2014，35（2）：102-104.

[10] 李文军，李蕾.急性冠脉综合征中高敏C反应蛋白﹑同型半胱氨酸﹑纤维蛋白原水平的临床研究[J].北京医学，2015，37（1）：72-73.

[11] 郝若飞，温庄丽.老年急性脑梗死与血清HCY和载脂蛋白a﹑血尿酸﹑D-二聚体﹑超敏C-反应蛋白的关系研究 [J].河北医药，2015，37（1）：19-21.

[12] 吉薇，顾健，沈连军，等.脑梗塞患者血浆抗凝血酶﹑血管性血友病因子和D-二聚体测定的临床意义[J]. 血栓与止血学，2013，19（4）：167-168.

[13] Tiedie V，Dunkler D，Ay C，et al.The role of fibrinogen plasma levels，the -455G＞A ibrinogen and the factor XIII A subunitibrinogen(FXIII-A) Val34 Leu polymorphism in cancerassociated venous thrombosis[J].Theromb Haemost，2011，106（5）：908-913.

[14] 王克非，许珂，李荣.D-二聚体和hs-CRP在老年进展性脑梗死患者中的应用价值[J]. 中国误诊学杂志，2012，12（4）：819-821.

[15] 陈涛，王应良，王一萍，等.胱抑素C﹑同型半胱氨酸﹑超敏C反应蛋白和D-二聚体联合检测动脉粥样硬化性脑梗死的临床意义[J].中国临床神经科学，2013，21：562-565.

[16] Pola R，Flea A，Caetani E.Synergistic effect of-174G/C polymorphism of the interleukin-6 gene promoter and 469E/K polymorphism of the intercelluar adhesion molecu-1 gene in italian patients with history of ischemic stroke[J].Stroke，2003，34（4）：881-885.

[17] 王峥，陈伟贤，陆小伟，等.急性脑梗死患者血清脂蛋白a﹑超敏C反应蛋白水平的改变及其临床意义[J].临床神经科学杂志，2012，25（5）：383-384.

Clinical significance of combined detection of HCY,D-dimer and Hs-CRP in acute cerebral infarction

HUANG Zanhong1LIU Yu1GUO Guangfeng2
1.Department of Clinical Laboratory,Chaoyang District Dafeng Hospital of Shantou City,Shantou 515154,China;2.Department of Neurology,Chaoyang District Dafeng Hospital of Shantou City,Shantou 515154,China

ObjectiveTo explore the clinical significance of combined detection of HCY,D-dimer and hs-CRP in acute cerebral infarction.Methods114 patients (ACI group) and 80 health checkers (control group) who were diagnosed with clinical and radiological diagnosis were collected,and the HCY,D-dimer and Hs-CRP level of ACI patients with different NDS scores were compared,the change of the three indexes of ACI recovery period were analyzed,The value of ACI was diagnosed by comparison of three different combinations.ResultsThe level of HCY,D-dimer and hs-CRP in three groups which the ACI patients’ state were mild,moderate and severe were significantly higher than those in control groups(P＜0.05),and as the disease progresses,the progress gradually increases,the differences between the three groups which the ACI patients’ state were mild, moderate and severe were statistically significant (P＜0.05 orP＜0.01).In the recovery period,the level of the three indexes decreased,and the hscrp decreased to normal,however,the HCY,D-dimer were still higher than those of control group (P＜0.05).The combined detection of HCY,D-dimer and hs-CRP had highest sensitivity,highest specificity and largest yiden index in the diagnosis of ACI.ConclusionThe change of HCY,D-dimer and hs-CRP is closely related to the development of ACI,combined detection of three indexes can contribute to the clinical diagnosis of ACI and determine the severity of the disease.

Acute cerebral infarction;HCY;D-dimer;Hs-CRP

R743.3

A

2095-0616（2017）19-176-04

2017-08-17）