超声引导腹横肌平面阻滞对卵巢癌根治术中七氟醚浓度的影响

张建华 欧阳文博 邓志海 余镇佳

广东省肇庆市第一人民医院麻醉科，广东肇庆 526000

超声引导腹横肌平面阻滞对卵巢癌根治术中七氟醚浓度的影响

张建华 欧阳文博 邓志海 余镇佳

广东省肇庆市第一人民医院麻醉科，广东肇庆 526000

目的探讨卵巢癌根治术采用超声引导腹横肌平面阻滞的镇痛效果及对术中七氟醚浓度的影响。方法选取我院在2015年1月～2016年12月收治的48例行开腹卵巢癌根治术患者，按照随机数字表法分为TAP组和对照组，各24例，TAP组给予超声引导腹横肌平面麻醉阻滞，对照组不阻滞；观察两组患者手术指标（手术时间﹑术后拔管时间﹑苏醒时间及苏醒期躁动情况），术前﹑术中平均动脉压（MAP）﹑心率（HR），呼气末肺泡内七氟醚浓度（%），术后6﹑12﹑24﹑48h的VAS评分。结果（1）TAP组患者在术后拔管时间﹑苏醒时间及苏醒期躁动情况明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；（2）TAP组患者术中MAP明显高于对照组，HR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；（3）TAP组呼气末肺泡内七氟醚浓度为（1.88±0.29）%，对照组呼气末肺泡内七氟醚浓度为（3.51±0.49）%，差异有统计学意义（P＜0.05）；（4）TAP组术后6﹑12﹑24h VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论超声引导下TAP阻滞在卵巢癌根治术中能够有效降低七氟醚用量，缩短患者苏醒时间，提高镇痛效果，值得临床推广。

超声引导；TAP阻滞；卵巢癌根治术；七氟醚

腹横肌平面（TAP）阻滞是一种新型的腹壁区域阻滞方式，是指在腹横肌和腹内斜肌之间的神经筋膜层注入局麻药物，麻醉T10～L1神经根，以达到对下腹部腹壁良好的镇痛作用[1]。该阻滞方式自2001年首次引入临床以来，广泛应用于外科下腹部手术中[2-3]。研究表明[4]，TAP阻滞可以有效抑制下腹部手术前期的切皮反应，减少术中麻醉药物的用量；且大量文献报道[5-7]，其对于术后镇痛具有良好的效果，作为一种手术疼痛管理方式广泛参与腹部手术术后多模式的镇痛管理。七氟醚作为一种吸入的麻醉药物广泛应用于外科麻醉诱导﹑维持过程中，但研究发现[8]，术中维持浓度过高可引起血压下降﹑心率失常，且苏醒后患者易出现躁动。临床上尚无TAP阻滞对术中七氟醚浓度影响的报道，本研究旨在观察卵巢癌根治术中应用TAP阻滞对术中七氟醚浓度的影响，为选择更好的麻醉方式提供客观参考，现报道如下。

表1 两组患者手术指标比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2015年1月～2016年12月收治的48例行开腹卵巢癌根治术患者，年龄47～61岁，平均（55.3±4.2）岁，纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级；BMI＜26kg/m2；肿瘤分期I～Ⅲa期；患者及家属知情同意并签署同意书；排除标准：合并严重心肝肺肾功能障碍者；肿瘤分期Ⅳ者；存在局麻药物过敏史者；房室传导阻滞或其他心律失常者；其他手术禁忌证者。本研究上报医院伦理委员会并获得批准。按照随机数字表法分为TAP组和对照组，各24例，TAI组平均年龄（54.9±3.8）岁，BMI（24.1±1.7）kg/m2，肿瘤分期Ⅰ期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例；对照组平均年龄（55.4±2.6）岁，BMI（23.6±2.2）kg/m2，肿瘤分期Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例，两组患者在年龄﹑BMI﹑肿瘤分期等基线资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室监测血压﹑心率﹑血氧饱和度，开放静脉通路，给予面罩吸氧。TAP组患者在麻醉诱导前行超声引导下腹横肌平面阻滞，具体方式如下：患者仰卧位，取一侧12肋间腋中线入路，采用彩色多普勒超声定位仪（MicroMaxx Sonosite公司，美国），探头频率6～13MHz，扫描患者髂嵴与肋缘下连线中点腋中线水平，依次识别皮下脂肪﹑腹外斜肌﹑腹内斜肌和腹横肌，腹膜及腹膜内组织，采用腋前线入路，长轴平面内超声引导技术，引导针刺到达腹横肌平面，回抽无回血后先注入2mL生理盐水，待腹横肌被撑开后，再注入0.3%罗哌卡因20mL；对照组患者不阻滞。麻醉诱导：依次静脉给予丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H19990281）2mg/kg﹑顺苯阿曲库铵（浙江海正药业股份有限公司，12962006）0.2mg/kg﹑舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）0.4μg/kg，待患者意识消失后行气管插管，机械通气，设定VT8～10mL/kg，RR10～12次/min，I：E为1：2，并维持PETCO230～35mm Hg。麻醉维持：吸入七氟醚维持麻醉，静脉泵注顺式阿曲库铵1～2μg/（kg·min）﹑瑞芬太尼 0.05～ 0.2μg/（kg·min）。术中监测患者MAP和HR，调节七氟醚浓度，维持MAP＞50mm Hg，HR＞50次/min，麻醉气体检测仪监测呼气末七氟醚浓度。

1.3 评价指标

（1）手术指标：手术时间﹑术后拔管时间﹑苏醒时间﹑苏醒期躁动情况；（2）血流动力学指标：平均动脉压（MAP）﹑心率（HR）；（3）记录平均呼气末肺泡内七氟醚浓度（%）；（4）采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）对患者术后 6﹑12﹑24﹑48h的疼痛情况进行VAS评分。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；TAP组患者在术后拔管时间﹑苏醒时间及苏醒期躁动情况明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组患者MAP、HR及平均七氟醚浓度比较

TAP组患者术中MAP明显高于对照组，HR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TAP组呼气末肺泡内七氟醚浓度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后镇痛效果比较

TAP组术后6h﹑12h﹑24h VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者MAP、HR及平均七氟醚浓度比较（ ± s）

表2 两组患者MAP、HR及平均七氟醚浓度比较（ ± s）

组别 n MAP（mmHg） HR（次/min） 平均七氟醚浓度（%）TAP组 24 68.11±9.57 65.44±8.92 1.88±0.29对照组 24 54.39±10.66 83.19±11.24 3.51±0.49 t 4.692 6.059 14.024 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者术后镇痛效果比较（ ± s）

表3 两组患者术后镇痛效果比较（ ± s）

注：与对照组比较，#P＜0.05

组别 n 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h TAP组 24 3.26±0.64# 2.41±0.32# 2.17±0.29# 1.73±0.44对照组 24 5.89±0.58 3.14±0.66 2.95±0.48 1.89±0.61

3 讨论

腹横肌平面麻醉（TAPB）是一种新型的区域麻醉技术，能够有效阻断T7～L1平面的感觉神经，抑制机体切皮反应[9]，减轻术中﹑术后切口疼痛。早期TAPB是利用体表解剖学标志即背阔肌﹑腹外斜肌和髂嵴形成的三角区域进行定位[10]，要求穿刺针穿过腹外与腹内斜肌及腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜，中间有两次突破感即为穿刺成功，整个过程对操作者要求较高，穿刺成功率较低，常常达不到满意的镇痛效果。随着超声引导技术引入TAPB，使得定位为更加准确，可更加直观的实时监测穿刺针走向﹑位置，提高了穿刺成功率，避免了对周围脏器和血管的损伤。近年来研究表明[11-12]，腹部手术中采用TAPB可以减少术中阿片类药物的用量，对于降低术中心血管反射﹑苏醒后躁动﹑血流动力学改变具有一定效果。本研究选取我院收治的48例卵巢癌根治术患者，观察腹横肌平面阻滞的镇痛效果及对术中七氟醚浓度的影响。卵巢癌根治术属于妇科开腹手术中切口最长﹑创伤最大的手术，术中机体对疼痛的反应来源较多，腹壁皮肤﹑肌肉的切割痛及腹腔内操作带来的内脏痛均可引起机体出现一系列反应。TAPB能够有效阻断T10～L1的感觉神经，有效的抑制切皮反应，减少机体对疼痛出现的应激。

本研究结果显示，TAP组术后6h﹑12h﹑24h VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；TAP组平均呼气末肺泡内七氟醚浓度明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且TAP组在术后拔管时间﹑苏醒时间及苏醒期躁动情况明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；报道显示[13]，应用七氟醚吸入麻醉的患者中13%会出现血压下降﹑心律失常，少数患者会出现深度麻醉反应，如躁动等，本研究TAP组七氟醚浓度降低，进而患者苏醒时间﹑拔管时间缩短，术后躁动反应轻。应激反应是一种保护性反应，但若反应过强或持久，则会导致术中患者出血过多，机体耗氧量增加[14]，同时疼痛应激会导致机体交感神经兴奋，肾上腺皮质激素分泌增多，心率增快﹑血压上升；正是由于TAPB对切皮反应的抑制作用，降低了应激的反应[15]。本研究TAP组术中HR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），亦证实了这一点。而TAP组MAP高于对照组则是由于TAP组吸入七氟醚浓度较低所致。TAP阻滞和低呼气末肺泡内七氟醚浓度两者相互作用，维持了术中MAP和HR的平衡稳定。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞在卵巢癌根治术中能够有效降低吸入七氟醚的浓度，维持术中血流动力学稳定，缩短患者苏醒时间，减少术后躁动发生，值得临床推广。

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Effect of ultrasound guided transversus abdominis plane block on sevoflurane concentration in radical surgery for ovarian cancer

ZHANG Jianhua OUYANG Wenbo DENG Zhihai YU Zhenjia
Department of Anesthesiology,the First People’s Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526000,China

ObjectiveTo explore the analgesic effect of ultrasound guided transversus abdominis plane of ovarian cancer (TAP) in radical resection and its influence on sevoflurane concentration.Methods48 cases of laparotomy radical ovarian cancer treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected,and they were randomly divided into TAP group and control group,24 cases each group.Patients in TAP group were given ultrasound guided transversus abdominis plane block anesthesia,while the control group were not given ultrasound guided transversus abdominis plane block anesthesia.Operation index (operation time,postoperative extubation time,recovery time and restlessness),preoperative mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),end expiratory alveolar concentration of sevoflurane(%),VAS score of 6,12,24,48h after the operation of patients in two groups were observed.Results(1)The extubation time,recovery time and recovery period of restlessness in TAP group were significantly lower than those in the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05);(2)The MAP in the TAP group was significantly higher than that in the control group,and HR was lower than that in the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05);(3)The concentration of sevoflurane at the end of breath was (1.88+0.29)% in group TAP,while the concentration of sevoflurane in the breath end of the control group was (3.51+0.49)%,the difference was statistically significant (P＜0.05);(4)The VAS scores of 6,12,24h after the operation in TAP group were lower than those in control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionUltrasound guided TAP block in the radical resection of ovarian cancer can effectively reduce the dosage of sevoflurane,shorten the recovery time of patients,and improve the analgesic effect,it is worthy of clinical promotion.

Ultrasound guidance;TAP block;Radical resection of ovarian cancer;Sevoflurane

R614.1；R737.31

A

2095-0616（2017）19-186-04

2017-06-06）