腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用及围手术期处理

杨春华 李嵩民

青海油田职工总医院外一科，甘肃敦煌 736202

腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用及围手术期处理

杨春华 李嵩民

青海油田职工总医院外一科，甘肃敦煌 736202

目的探讨腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用及围手术期处理。方法选取2014年6月～2016年6月在我院进行腹腔胆囊切除术的老年患者60例作为观察对象（研究组），另抽取同期进行开腹胆囊切除术的老年患者60例作为对照组，比较两组患者的手术时间﹑下床活动时间﹑肛门排气时间﹑住院时间和术后并发症发生率。结果研究组患者的下床活动时间﹑手术时间﹑肛门排气时间以及住院时间均明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在下肢静脉血栓﹑胆漏﹑切口感染和肺部感染等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组并发症总发生率仅为5.00%，对照组并发症总发生率高达16.67%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对比两组患者治疗总满意度，研究组95.00%高于对照组85.00%，组间数据有统计学意义（P＜0.05）。结论老年患者手术危险性增加，应加强围术期处理，老年患者进行腹腔镜胆囊切除术较传统开腹术安全﹑可靠﹑创伤小﹑术后恢复快，可促进患者康复。值得临床推广使用。

腹腔胆囊切除术；老年；围术期；并发症

近年来，随着人口老龄化的加剧和人们饮食结构的变化，胆囊性疾病在老年人中的发病率明显升高，其并发症及伴发症较多，死亡率居高不下[1]。患者一般较肥胖，临床症状主要表现为伴有或不伴有发热﹑呕吐﹑血管弹性差﹑病程长等。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）与传统开腹手术相比，具有创伤小，术后疼痛感轻及恢复快等优点，在临床中已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法[2]。随着腹腔胆囊切除术的开展，有效减短了治疗时间，提高了临床疗效，患者术后疼痛轻，创伤小，恢复快，在胆囊性疾病方面得到了广泛的应用[3]。为了进一步探讨其在老年患者中的疗效，本研究选择2014年6月～2016年6月在我院进行腹腔胆囊切除术的老年患者60例作为观察对象（研究组），另抽取同期进行开腹胆囊切除术的老年患者60了作为对照组，旨在探讨腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用效果及围术期注意事项，现报道如下。

表1 者术后恢复情况及住院时间比较（± s）

表1 者术后恢复情况及住院时间比较（± s）

组别 n 手术时间（min） 下床活动时间（d） 肛门排气时间（d） 住院时间（d）研究组 60 53.45±13.12 1.32±0.75 1.96±0.40 5.81±0.71对照组 60 82.11±14.45 1.80±0.30 2.10±0.35 6.25±0.80 t 11.374 4.603 2.040 3.186 P 0.000 0.000 0.043 0.002

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月～2016年6月在我院进行腹腔胆囊切除术的老年患者60例作为观察对象（研究组），另抽取同期进行开腹胆囊切除术的老年患者60了作为对照组，入选标准：（1）体征及实验室指标：体温＞38℃；外周血白细胞＞10.0×109/L；右上腹压痛﹑肌紧张或Murphy征（+）；（2）B超检查结果：胆囊壁增厚＞4.5mm或合并胆囊增大。120例患者中女55例，男65例，年龄60～70岁，平均（65.0±11.4）岁。35例伴有一种或多种慢性疾病，45例合并心血管疾病，40例合并其他呼吸性疾病﹑糖尿病。两组患者均经术后病理证实为良性胆囊疾病。排除标准：（1）患者症状和体征并不明显Murphy征（-）；（2）囊壁有增厚或不增厚，超声发现有胆囊结石，胆囊增大不明显的患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 围术期处理具体如下 （1）术前准备：术前两组患者均仔细询问病史，对重要脏器功能进行评估，然后进行术前常规检查﹑血常规﹑尿常规﹑肝肾功能检查﹑凝血时间﹑生化﹑心电图﹑胸片及彩色多普勒超声等检查，综合分析术前的相关情况；（2）积极治疗合并症，合并糖尿病患者术前血糖控制在5.60～11.10mmol/L，高血压患者控制血压在155/100mm Hg以下，慢性支气管炎﹑肺气肿患者预防性使用抗生素治疗等；（3）术后患者均进入ICU病房，监护24～48h，并给予吸氧，待病情稳定后转入普通病房。常规应用抑酸剂﹑抗生素治疗，原有合并症继续对症治疗。

1.2.2 手术方法 对照组患者采用传统开腹胆囊切除术进行治疗，患者麻醉后于右肋切开长度为10cm左右的切口，探查胆囊及其周围的组织，分离并结扎相关动脉及胆囊管，取出胆囊并进行放置引流管处理，闭合腹腔手术完成；研究组患者采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗，建立CO2气腹，充气速度1～4L/min，维持压力在10～13mm Hg，应用3孔或4孔法进行手术，在腹腔镜下探查并分离胆囊及探查周围情况，分离并结扎相关动脉及胆囊管，从剑突下取出胆囊，进行后期处理，手术完成；术后详细记录两组患者的手术时间﹑肛门排气时间﹑住院时间﹑下床活动时间及术后并发症发生率。

1.3 观察指标

两组患者的手术时间﹑下床活动时间﹑肛门排气时间﹑住院时间及并发症发生率。用我院自主设计的满意度问卷调查表调查其满意度状况，设非常满意﹑满意﹑不满意三个选项，并计算总满意度状况。自制满意度调查表经过信效度检验（经计算量表克朗巴赫系数α为0.906），其中共包括5个方面：术前准备﹑手术过程﹑术后处理﹑症状改善及恢复情况。每个方面2分，共10分，6分以下为不满意，6～8分为满意，8分以上为非常满意。

1.4 统计学处理

本研究选择SPSS19.0进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况及住院时间比较

研究组患者的下床活动时间﹑手术时间和肛门排气时间以及住院时间均明显优于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者在下肢静脉血栓﹑胆漏﹑切口感染和肺部感染等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组并发症总发生率仅为5.00%，对照组并发症总发生率高达16.67%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 治疗满意度状况

两组患者治疗总满意度比较，研究组95%高于对照组85%，组间数据有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者术后并发症发生率比较

表3 两组患者治疗满意度状况比较[n（%）]

3 讨论

胆囊良性外科疾病是老年人的常见多发疾病，且随年龄的增长发病率明显升高[4-5]。腹腔镜胆囊切除术（LC）与传统开腹胆囊切除术比较，具有创伤小﹑痛苦轻﹑术后恢复快及住院时间短等优点，已被广大外科医生和患者所接受[6-7]。老年胆囊疾病患者各组织器官功能减退，病程长﹑常合并其他脏器疾病，导致患者手术耐受性差及较难承受开腹手术的创伤。因此LC手术在老年胆囊疾病患者中的应用较传统开腹术更安全。本研究也证实，研究组的并发症发生率仅3%，明显低于对照组的10%。在老年胆囊疾病患者的治疗中，手术时机﹑适应证的选择及围术期处理是LC手术能否成功的关键。老年人群具有上述特殊的临床特点，笔者认为应注意以下几点：（1）行LC手术前应仔细询问患者病史，根据患者的身体情况及CT﹑超声等检查结果，对其重要脏器功能进行全面的评估，对合并症进行积极治疗，如合并高血压患者应在术前控制血压在155/100mm Hg以下，术前对严重心律失常患者进行纠正，冠心病患者需治疗后维持心功能在II级以上，糖尿病患者需将血糖控制在8mmoL左右，并预测其手术耐受能力[8]；（2）对于老年胆囊患者应以择期手术为佳，在手术即将开始前预防性使用足量抗生素预防感染，术前肠道准备，预防内源性细菌感染，研究表明，一般认为症状发作72h内进行LC是安全的，高龄并不是LC禁忌证[9-10]，因胆囊炎患者发病72h以炎性水肿为主，术中解剖层次清晰，易于分离，但如手术中或超过72h后出现解剖不清，严重粘连﹑胆道损伤及严重出血时，应立即中转开腹术[11-12]；（3）LC术需要建立气腹，不可避免的会造成腹内压增高，引起患者血压升高甚至出现心功能不全﹑心肌梗死等，其次CO2气体在腹内的弥散作用，会导致患者出现高碳酸血症，以上因素都会导致老年胆囊疾病患者行LC的危险性增加[11]。因此，老年患者建立气腹时进气速度宜慢，气腹压力应较年轻人群稍稍低，以减轻气腹对循环系统的影响，降低引起心率加快﹑心律失常﹑血压升高及心脑血管意外事件的发生率，在进行Calot三角区解剖时，应遵循宁伤胆囊，勿伤胆管原则，术中处理需要临床医师的重视和关注[13]。本研究证实，通过上述术前﹑术中及术后处理，研究组术后恢复情况及住院时间，明显优于对照组。术后引流管的放置可及时发现出血﹑胆漏等并发症，并及时将积液排除体外，防止感染，有助于患者康复。

本研究通过对两组患者手术资料及术后并发症进行分析，结果显示研究组患者在手术时间﹑下床活动时间﹑肛门排气时间﹑住院时间及术后并发症发生率均明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，治疗满意度也证实了腹腔镜胆囊切除术的可行性。这进一步肯定了LC的优势，此结果和吴伟等学者所报道的结果相符[14-15]。其通过围术期的处理及无创优势降低了患者手术期间的机体应激水平，从而降低了患者并发症发生，促进患者机体康复。

综上所述，老年患者手术危险性增加，应加强围术期处理，老年患者进行腹腔镜胆囊切除术较传统开腹术安全﹑可靠﹑创伤小﹑术后恢复快，可促进患者康复。

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Application and perioperative management of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients

YANG Chunhua LI Songmin
Department of Surgery 1,the General Hospital of Qinghai Oilfield Workers,Dunhuang 736202,China

ObjectiveTo explore the application and perioperative management of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients.MethodsFrom June 2014 to June 2016,60 cases in our hospital for laparoscopic cholecystectomy in elderly patients were selected as the observation object (Study Group),the other 60 cases for open cholecystectomy in elderly patients simultaneously were selected as the control group.The operative time,ambulation time,anal exhaust time,hospitalization time and the incidence of postoperative complications of two groups were compared.ResultsThe ambulation time,operation time,anal exhaust time and hospitalization time of the study group were significantly better than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The lower limb vein thrombosis,bile leakage,wound infection and pulmonary infection of two patients were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The total complication rate in study group was 5.00%,The total complication rate of control group was 16.67%,there was significant differences between the groups(P＜0.05).The total satisfaction of the two groups was compared,the study group was 95.00% higher than the control group(85.00%),and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionElderly patients increased risk,we should strengthen the perioperative management,elderly patients with laparoscopic cholecystectomy compared with traditional open surgery is safe,reliable,less trauma,faster postoperative recovery,can promote the rehabilitation of patients.It is worthy of clinical promote.

Laparoscopic cholecystectomy;Elderly;Perioperative;Complication

R473.6

A

2095-0616（2017）19-250-04

2017-07-12）