微创颅内血肿抽吸术对高血压脑出血患者B型脑钠肽、C反应蛋白、同型半胱氨酸及生活质量的影响

丁 宇，李军凤，周 鸣，曹 铮，夏文翠，贺 斌，隆和良，陈志强，饶新亮，刘建锋.湖南中医院大学附属宁乡医院 神经内科(长沙 40600)；.河南省人民医院 神经内科(郑州 450003)

·论著·

微创颅内血肿抽吸术对高血压脑出血患者B型脑钠肽、C反应蛋白、同型半胱氨酸及生活质量的影响

丁 宇1，李军凤1，周 鸣1，曹 铮1，夏文翠1，贺 斌1，隆和良1，陈志强1，饶新亮1，刘建锋2
1.湖南中医院大学附属宁乡医院 神经内科(长沙 410600)；2.河南省人民医院 神经内科(郑州 450003)

目的研究微创颅内血肿抽吸术对高血压脑出血患者B型脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)及生活质量的影响。方法选取2014年12月至2016年10月湖南中医院大学附属宁乡医院高血压脑出血患者80例，按处理方式分为常规清除组(n=38)和微创抽吸组(n=42)，前者给予开颅骨窗血肿清除术治疗，后者给予微创颅内血肿抽吸术治疗，并随访6个月；观察两组美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institute of health stroke scale, NIHSS)得分情况；BNP、CRP、Hcy水平(ELISA法)；术中出血量、平均手术时间、住院时间、血肿清除率、并发症、死亡情况及治疗前、治疗后1、3、6个月的生活质量(ADL)。结果与常规清除组比较，微创抽吸组治疗前NIHSS得分和BNP、CRP、Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，微创抽吸组治疗有效率高于常规清除组(90.48% vs.71.05%)，NIHSS得分低于常规清除组，术中出血量、平均手术时间、住院时间和并发症均减少，血肿清除率增加，BNP、CRP、Hcy水平均降低，治疗后1、3、6个月ADL得分均增高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。结论微创颅内血肿抽吸术治疗较开颅骨窗血肿清除术，对高血压脑出血患者的神经功能和血肿清除更具改善作用，降低血浆BNP、CRP、Hcy水平，减少并发症，改善其生活质量。

微创颅内血肿抽吸术；高血压脑出血；B型脑钠肽；C反应蛋白；同型半胱氨酸

高血压脑出血是常见的高危脑血管疾病，多在过度脑力、情绪波动、重体力运动下发生，好发于中老年男性人群，具有致残、死亡等特点，严重影响患者的身体健康和生活质量[1-2]。挽救重症生命，促进其神经功能恢复是治疗关键。当前，治疗该疾病有传统开颅血肿清除术，但其创伤很大，现已较少采用；开颅骨窗血肿清除术是其改良术式，可有效减少术中创伤，挽救患者生命，促进神经功能恢复[2-3]。研究[4-7]表明，随着微创理念、技术发展，微创颅内血肿抽吸术作为创伤小、操作简单、并发症少等特点的微创技术，已被应用于脑出血治疗中，有利于患者身体恢复。但其确切治疗效果及其相关机制尚未定论，因此，本研究旨在探讨该术式对高血压脑出血患者的治疗效果、并发症及生活质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2014年12月至2016年10月湖南中医院大学附属宁乡医院高血压脑出血患者80例，纳入标准：1)经临床症状、病史、CT或CTA、血尿常规等证实为高血压脑出血[5]；2)患者或其家属签署知情同意书；3)术前1个月无抗感染、免疫制剂、激素等治疗史；4)就诊时间<12 h、格拉斯哥昏迷(GCS)得分>7分、中线移位≤1 cm、血肿量<51 mL；排除标准：1)有精神病病史或沟通交流障碍者；2)脑动脉瘤破裂、血管畸形出血或小脑、脑干、外伤性血肿等所致脑出血者；3)拒绝或中途退出本次研究者；4)妊娠或哺乳期妇女、恶性肿瘤或有肺、肝、肾等重要器官严重性疾病者。本研究获我院伦理委员会审批且通过。

1.2分组

入选对象按处理方式，分为常规清除组(n=38)和微创抽吸组(n=42)。微创抽吸组：年龄44～79岁、就诊时间1～9 h、GCS评分8～13分、血肿量26～49 mL；常规清除组：年龄43～77岁、就诊时间1～10 h、GCS评分8～13分、血肿量27～48 mL。两组患者年龄、性别、就诊时间、GCS评分、出血位置和血肿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.3方法

1.3.1 常规清除组 常规开颅骨窗血肿清除术治疗，CT检查定位出血点，全麻稳定，头颅偏向非手术侧，消毒、铺巾、仰卧位等术前准备，于出血点周围，选择避开重要血管神经、功能区位置，作5～6 cm直切口，拉钩拉开头皮，切开皮下及帽状腱膜，在切口中心位置钻孔后，铣刀或咬骨形成直径约3 cm的骨窗，切开硬骨，固定、悬吊，“十”字形切开硬脑膜后，依据术中CT检查，于脑皮层无血管区穿刺至血肿部位，探查血肿深度、位置，并部分放出，显微镜下电刀切开2 cm皮层，温生理盐水充分冲洗后，尽量清除血肿，双极电凝止血，完毕确认无出血后，置引流管(术后3～7 d拔除)，逐层缝合，复位小骨瓣，固定，关颅等，术后对症支持、指导康复治疗和锻炼等。

1.3.2 微创抽吸组 微创颅内血肿抽吸术治疗，术前准备同常规清除组，于出血点周围选取血肿中心后下方1～2 cm 为手术靶点，避开重要血管神经、功能区和血肿中心，距颅骨内板最近处测出此点坐标，计算穿刺深度，锥开硬脑膜后，通过带YL-1型穿刺针缓慢穿刺，锥颅钻孔至预定深度后，拔出针芯，导丝引导14号硅胶管穿刺血肿，接引流管，退出针芯，温生理盐水充分冲洗后，匀速、小心抽吸30%～40%血肿量，调整引流管位置引流通畅后，残余血肿腔注入5 U尿激酶(天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020485)+5 mL生理盐水循环，逐步清除冲洗病灶至冲洗液清亮，确认无出血后，退针，创口敷料固定、加压包扎等，术后处理同常规清除组。

1.4指标观察与判断标准

治疗前后，抽取两组患者上臂静脉血6 mL，常规分离血清，3 000 r/min，离心半径13.5 cm，离心12 min。采用酶联免疫吸附法(ELISA，上海盈公生物技术有限公司)检测血浆B型脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)和同型半胱氨酸(Hcy)水平；同时，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估其神经功能，并通过电话、复诊等方式随访6个月；于治疗前和治疗后1、3、6个月采用日常生活能力量表(ADL)评估生活质量，观察其治疗疗效、术中出血量、平均手术时间、住院时间、血肿清除率、死亡情况和并发症(颅内感染、再出血、肺部感染、切口肿胀)等。NIHSS量表评分范围0～42分，得分越高表示神经功能受损越严重，与治疗前比较，治疗后减少91%～100%为治愈，减少46%～90%为显效，减少19%～45%为有效，减少或增加0～18%为无效，增加>18%为恶化。ADL量表共10个项目，采用5级评分法进行定量划分(0～20分)，总分100分，>60分为正常，得分越高表示日常生活质量越高。治疗显效率=(治愈数+显效数)/总例数×100%[6-8]。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件处理数据，定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用2检验，等级资料采用秩和检验；定量资料采用描述，组间比较采用t检验，对不同时间测定ADL得分采用重复测量的方差分析。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1两组治疗前后NIHSS得分及治疗疗效比较

从治疗前后两组NIHSS得分看，治疗后的NIHSS得分均明显降低，微创抽吸组NIHSS得分降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，微创抽吸组治疗显效率高于常规清除组(90.48% vs.71.05%)(P<0.05)(表2)。

2.2两组治疗前后血浆BNP、CRP和Hcy水平比较

治疗前，两组血浆BNP、CRP和Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血浆BNP、CRP和Hcy水平均明显减少，微创抽吸组血浆BNP、CRP和Hcy水平降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.3两组术中出血量、手术时间、住院时间和血肿清除率比较

两组手术时间、术中出血量、住院时间比较，微创抽吸组均明显减少(P<0.05)；与常规清除组相比，微创抽吸组血肿清除率更高，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

2.4两组并发症和死亡情况比较

从两组并发症类型看，切口肿胀和颅内感染发生率较高，但微创抽吸组并发症更低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组均有1例死亡病例，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表2 两组治疗前后NIHSS得分及治疗疗效比较

表3 两组治疗前后血浆BNP、CRP、Hcy水平比较

表4 两组术中出血量、手术时间、住院时间和血肿清除率比较

表5 两组并发症和死亡发生情况比较

2.5两组治疗前和治疗后1、3、6个月ADL得分情况比较

治疗前，两组ADL得分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1、3、6个月，两组ADL得分均有所提升，微创抽吸组ADL得分提升更明显，差异有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表6 两组患者治疗前后各时段ADL得分比较分)

3 讨论

高血压脑出血多与脑实质内动静脉、毛细血管的自发性破裂等有关[1-2，9-11]。针对该疾病，早期为开颅血肿清除术治疗，但由于其创伤过大，已逐渐被淘汰。开颅骨窗血肿清除术是前者的改良，通过开颅建立小骨窗通道，可有效清除血肿，已被应用于脑出血治疗，有一定疗效[12-14]。研究[15-17]表明，微创颅内血肿抽吸术作为新型微创术式，具有创伤小、操作简单和并发症少等优点，通过穿刺方式对高血压脑出血患者的脑内血肿进行有效清除，有利于保护患者神经组织和神经功能恢复，但其研究尚不确切。因此，选择合理、安全、有效的治疗方案，对有效挽救重症生命并促进其神经功能恢复具有重要意义[9-11]。此外，CRP是机体急性时相蛋白，在机体感染、组织损伤时其表达明显上升，Hcy是氨基酸半胱氨酸的异种，高表达时可加速大脑氧化及衰老、刺激炎症反应、损伤动脉等，BNP是利尿钠肽家族成员，具有调节血压、血容量等自稳平衡的作用，在心脑血管损伤时可被大量分泌至血浆，上述因子与脑血管疾病的发生发展有关，是脑血管病诊治的重要参考[18-21]。

本研究发现，术中出血量、手术时间、住院时间和治疗后NIHSS得分、血浆BNP、CRP、Hcy水平、并发症发生率均明显低于常规清除组；微创抽吸组治疗显效率、血肿清除率明显高于常规清除组。由此表明，微创抽吸术可有效改善患者的神经功能和血肿清除效果，有效减少患者术中创伤，有利于术后身体康复及减少其并发症发生[12-13]。在本研究中，微创颅内血肿抽吸术治疗，通过术前CT精确定位、辅以穿刺方式进行手术操作，可有效减小切口大小和减少术中创伤性操作，进而减少术中出血量，有利于避免脑组织长时间、大面积的暴露，并降低创伤性操作所致并发症发生的风险，有效避开重要功能区，直达血肿而减少对病灶周围组织的损伤，有利于保护脑血管、脑神经等组织；同时，其血肿清除分多次进行，有利于避免脑血管再灌注所致的损伤，可有效减轻脑内局部炎症反应(CRP下降)，有利于减少脑内Hcy的合成、分泌及其对脑组织的毒性损害，进而为脑组织恢复提供良好条件，有效保障病灶处脑血管、脑神经组织的修复(BNP下降)，达促进患者神经功能恢复、避免再出血等作用，从而提高患者的治疗疗效[12-15]。

本研究中，微创抽吸组患者治疗后1、3、6个月ADL得分明显高于常规清除组，患者死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，微创抽吸组治疗效果明显高于常规清除组，这可能与该术式通过降低脑内组织CRP、Hcy等因子的病理损害有关[18-19]，有利于使患者脑组织修复更好(BNP下降)，使患者的神经功能较好、较快地恢复，改善患者生活质量。

综上所述，微创颅内血肿抽吸术治疗可有效改善高血压脑出血患者的神经功能和血肿清除，有效减少患者术中创伤，可能与降低BNP、CRP、Hcy水平有关[20-21]。因本研究的样本量有限，研究过程有诸多混杂因素待控制，尤其血浆BNP、CRP、Hcy水平的降低与脑功能恢复相关机制研究值得深入探讨，此类研究对患者术后身体康复、生存、减少并发症和改善其生活质量，具有重要临床意义。

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TheEffectofMinimallyInvasiveIntracranialHematomaAspirationontheBNPCRP,HcyandQualityofLifeinPatientswithHypertensiveCerebralHemorrhage

DingYu1,LiJunfeng1,ZhouMing1,CaoZheng1,XiaWencui1,HeBin1,LongHeliang1,ChenZhiqiang1,RaoXinliang1,LiuJianfeng2.
1.DepartmentofNeurology,NingxiangHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410600,China; 2.DepartmentofNeurology,ThePeople’sHospitalofHenanProvince,Zhengzhou450003,China

ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive intracranial hematoma aspiration on the brain natriuretic peptide (BNP), C reactive protein (CRP), and homocysteine (Hcy) and quality of life in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods80 patients with hypertensive cerebral hemorrhage treated in Ningxiang Hospital of Hunan University of Chinese Medicine between December of 2014 and October of 2016 were selected and divided into the conventional removal group (n=38) and minimally invasive aspiration group (n=42) according to the treatment method. The former group

craniotomy in the treatment of bone window hematoma, while the latter group was given the therapy of minimally invasive intracranial hematoma aspiration. Both groups were followed up for 6 months and observed in terms of the score of national institute of health stroke scale (NIHSS), the levels of plasma BNP, CRP and Hcy (by ELISA). The other data were also recorded including the amount of intraoperative bleeding, average time of operation, hospitalization time, hematoma clearance rate, complications, mortality, and the quality of life (by ADL) before treatment and 1, 3, and 6 months after treatment respectively.ResultsThere were no significant differences between the two groups in the NIHSS score and the levels of plasma CRP, BNP and Hcy respectively before treatment(P>0.05). After treatment, the effective rate of the minimally invasive aspiration group(90.48%) was higher than that of the conventional removal group(71.05%); The minimally invasive aspiration group had lower NIHSS scores, less amount of intraoperative bleeding, average time of operation, hospitalization time and complications, higher hematoma clearance rate, lower levels of BNP, CRP and Hcy, and higher ADL scores 1, 3 and 6 months after treatment than the conventional removal group respectively, and the differences were statistically significant(P<0.05). There were no significant differences between the two groups in mortality(P>0.05).ConclusionCompared with the craniotomy in the treatment of skull window hematoma, the minimally invasive intracranial hematoma aspiration is more effective in improving the neurological function and hematoma clearance, lowering the levels of plasma BNP, CRP and Hcy, reducing the complications and improving the quality of life in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.

Minimally invasive intracranial hematoma aspiration; Hypertensive cerebral hemorrhage; B-type brain natriuretic peptide; C-reactive protein; Homocysteine

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170918.1059.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.05.013

R743

A