肾动脉支架植入治疗急性肾动脉主干栓塞的疗效分析

陆炜 吴森焱 王李华 程国兵 吴佳文 廖圣 李晓阳 胡强

肾动脉支架植入治疗急性肾动脉主干栓塞的疗效分析

陆炜 吴森焱 王李华 程国兵 吴佳文 廖圣 李晓阳 胡强

目的评价肾动脉支架植入治疗急性肾动脉主干栓塞的疗效。方法 回顾性分析急性肾动脉主干栓塞并行肾动脉支架植入治疗的患者22例，均行经皮肾动脉造影以明确梗阻的部位、性质和范围，并根据造影结果对相应的肾动脉行球囊扩张、支架植入术，术后第3天复查肾动脉造影或肾动脉CTA评估治疗效果，并比较术前与术后第3天各项实验室指标。结果 术后第3天复查肾动脉造影或肾动脉CTA示22例患者中效果显著14例，有效7例，总有效率95.45%。患者术后第3天血WBC、中性粒细胞百分比、尿蛋白、血肌酐水平均较术前降低（均P＜0.05）。结论 肾动脉支架植入治疗急性肾动脉主干栓塞安全、有效，值得临床推广应用。

急性肾动脉主干栓塞 支架植入术 疗效

急性肾动脉栓塞是由于肾动脉主干及其分支被血栓及血液中的异物阻塞，导致整个肾脏及肾脏相应区域出现急性缺血坏死，进而出现腰痛、血尿、肾功能减退甚至急性肾功能衰竭等临床表现。由于其发病迅速且症状、体征均不典型，常与泌尿系统结石相混淆，易误诊而延误治疗，造成严重后果。目前急性肾动脉栓塞主要采用介入治疗，包括肾动脉支架植入、肾动脉置管溶栓和肾动脉抽吸溶栓。肾动脉支架植入可迅速开通肾动脉闭塞段，通过支架的支撑作用恢复患侧肾脏的血运。近年来，笔者团队采用球囊扩张+支架植入术对急性肾动脉主干栓塞的患者进行肾动脉再灌注治疗，效果满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2011年1月至2015年1月本院血管外科共收治急性肾动脉主干栓塞患者22例，其中男13例，女 9 例；年龄 53～72（63.00±5.64）岁；病程 5～158（44.40±43.99）h。患者入院时的主要症状均为突发腰部疼痛，其中伴恶心、呕吐5例，伴发热2例，出现肉眼血尿3例，少尿1例，无尿1例。患者既往患有心房颤动12例，高血压病10例，脑梗死4例，风湿性心脏病2例，感染性心内膜炎1例。患者行泌尿系统彩色超声检查，均未发现明显的尿路梗阻征象；进一步行腹部增强CT检查提示肾动脉栓塞、肾实质缺血，其中单纯左肾动脉栓塞12例，单纯右肾动脉栓塞8例，双侧肾动脉栓塞2例。患者术前均完善血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等检查，其中血WBC升高[（6.32～16.93）×109/L]14例，中性粒细胞百分比升高（58%～88%）12例，ALT轻度增高（32～92U/L）6例，血肌酐增高（68～813.5μmol/L）20 例，所有患者血浆D-二聚体及纤维蛋白原均有不同程度升高。

1.2 治疗方法

1.2.1 经皮肾动脉造影 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，予利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，置入6F血管鞘。引入泥鳅导丝、猪尾巴导管达患侧肾动脉起始段，造影观察肾动脉显影效果，明确梗阻部位、性质及范围。结果提示22例患者（共24条肾动脉），右肾动脉主干栓塞10例，左肾动脉主干栓塞14例。

1.2.2 球囊扩张+支架植入术 对肾动脉主干栓塞的患者，为尽早恢复患侧肾动脉灌注并观察分支血管的血运情况，予行球囊扩张并植入肾动脉支架，具体操作方法如下：常规肾动脉造影明确病变位置，使用导丝、Cobra导管，选择进入患侧肾动脉，穿过闭塞段；造影确认后更换0.014导丝达患侧肾动脉远端，沿导丝引入球囊，定位闭塞段使用压力泵行球囊扩张；退出球囊，进入Cobra导管，造影见患侧肾动脉远段显影出现；进入支架推送器，使用压力泵定位患侧肾动脉闭塞段释放瑞士Biotronik球扩支架，退出支架推送器，再次造影明确支架定位及展开情况。支架定位良好后再次造影观察肾动脉远端及各级分支的供血情况。

1.3 疗效评估 患者均于术后第3天再次复查肾动脉造影或肾动脉CTA。疗效评估分为3种类型：（1）显效：闭塞段开通＞80%，腰痛、发热等症状完全消失，血白细胞、肾功能等实验室指标恢复正常；（2）有效：闭塞段开通50%～70%，腰痛、发热等症状基本消失，血WBC、肾功能等实验室指标较前明显缓解，但仍有轻度升高；（3）无效：闭塞段开通＜30%，腰痛、发热等症状无明显改善甚至加重，血WBC、肾功能等实验室指标恢复不明显或逐渐恶化。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件；计量资料以表示，术前与术后第3天各项实验室指标比较采用配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后第3天复查肾动脉造影或肾动脉CTA提示22例患者中显效14例，有效7例，总有效率95.45%，无效仅1例。典型患者手术前后肾动脉影像学检查表现见图1、2。

图1 1例左侧肾动脉主干栓塞男性患者肾动脉影像学检查所见（a、b：肾动脉CTA示左侧肾动脉主干远端近肾门部管腔内可见充盈缺损影，局部管腔明显狭窄，增强扫描无强化；c:术后第3天复查DSA示肾动脉远端显影良好）

图2 1例双侧肾动脉主干栓塞男性患者肾动脉影像学检查所见（a:DSA肾动脉造影提示双侧肾动脉不显影；b:术后第3天复查DSA示左侧肾动脉主干及其分支部分显影良好；c:术后第3天复查DSA示右侧肾动脉主干及其主要分支显影良好）

本组患者术后第3天除ALT外，血WBC、中性粒细胞百分比、尿蛋白、血肌酐水平均较术前降低（均P＜0.05），见表1。少尿和无尿的患者支架植入术后均尿量逐渐恢复，最终脱离血液透析治疗。

表1 患者术前与术后第3天各项实验室指标比较

3 讨论

急性肾动脉栓塞发病急骤，栓子可使肾动脉主干及其分支出现部分或完全性梗阻，引起患侧全肾或部分肾区急性缺血，进而影响肾功能或导致急性肾功能衰竭[1]。栓子的性质最常见的是血栓，且多为心源性，故急性肾动脉栓塞患者常伴有心脑血管疾病。本组患者几乎都合并有心脑血管疾病，其中最常见的为心房颤动，均未规律口服抗凝药物治疗，可见心源性疾病是引起肾动脉栓塞的主要原因。急性肾动脉栓塞的临床表现取决于栓塞的部位，远端小的分支栓塞可无症状，而肾动脉主干或较大分支栓塞最常表现为突发的腰腹部疼痛，常伴有肉眼血尿、恶心、呕吐等，因其症状与泌尿系统结石相似，临床上极易误诊而延误治疗，影响患者预后。本组患者中有13例曾于外院诊断为泌尿系统结石并接受相应治疗，症状无明显缓解后转入本院。其中10例患者病程在48h之内，治疗效果显著9例，有效1例，有效率100.00%；3例患者病程120～160h，效果显著2例，无效1例，有效率66.67%。由此可见早期诊断并恢复肾动脉血运是改善患者预后的关键。

目前临床上诊断肾动脉栓塞的主要方法是泌尿系统彩超和CT检查，常规实验室检查也可为肾动脉栓塞的诊断提供一定依据，但特异性不高[2]。肾动脉栓塞的彩超检查主要表现为患侧肾脏血流量减少和肾动脉充盈缺损，单纯泌尿系统彩超检查对急性肾动脉栓塞的诊断帮助不大，但可为排除泌尿系统其他疾病提供一定的依据[3]。CT检查一直以来都是诊断肾动脉栓塞的重要手段，CT平扫时新鲜梗死灶多表现为低密度影，肾脏梗死区呈楔形，尖端指向血管梗阻处；增强CT可见病灶不强化，与周围正常组织界限清晰[4]。有研究指出增强CT诊断肾动脉栓塞的准确率可达到100%[5]。随着医学影像学的发展和肾动脉CTA的出现，肾动脉的梗阻性质及部位变得更为客观，为明确肾动脉栓塞的诊断提供帮助。选择性肾动脉造影是诊断急性肾动脉栓塞的金标准，除了能证实有无栓塞、狭窄及血管畸形外，还可了解肾梗死的范围、严重程度、侧支循环情况及双侧肾脏功能，但其属于有创性检查，诊断方面的作用目前已被CT替代，现多在对梗阻的肾动脉进行腔内介入治疗时使用。本组患者均经全腹部增强CT及腹主动脉CTA检查后明确诊断，且与术中造影结果相符，诊断正确率达100%。

随着介入设备的发展和人员技术的不断提高，介入治疗已成为急性肾动脉栓塞的一线治疗方案[6]。急性肾动脉栓塞的介入治疗方式主要包括肾动脉支架植入、肾动脉置管溶栓和肾动脉抽吸溶栓。肾动脉支架植入可迅速开通肾动脉闭塞段，特别是对于肾动脉主干栓塞的患者，通过支架的支撑作用恢复患侧肾脏的血运。目前国内外针对于肾动脉支架植入治疗肾动脉栓塞的研究不多，其远期疗效尚无大样本临床实验加以证实，但大多数学者认为肾动脉支架植入可迅速且有效地开通闭塞的肾动脉，特别是对于肾动脉主干栓塞且病程较长溶栓效果不佳的患者，肾动脉支架植入是快速恢复患侧肾脏血运的最佳方案[7]。本组肾动脉主干栓塞患者均采用肾动脉支架植入治疗，有效率达95.45%。

肾脏耐受缺血的时间一般为60～90min，所以肾动脉再通得越早，肾功能恢复得越好，但目前国内外对肾动脉栓塞再灌注治疗的时间窗仍未达成一致意见。有学者认为，若发病超过90min，恢复肾脏灌注也无法改善病变肾脏的肾功能。而Glück等[8]研究结果显示，即使发病超过90min，尽快恢复肾脏血运后肾功能仍有所恢复。此外Salam等[9]的研究也得到了与Glück等相似的结论。本组患者自发病至再灌注治疗的时间均超过90min，1例少尿和1例无尿的双肾动脉主干栓塞患者入院治疗时发病已超72h，21例患者经治疗后效果明显，肾功能均有不同程度地恢复，其中14例患者肾功能恢复正常，2例少尿和无尿的患者肾功能明显改善且尿量恢复正常。这说明即使超过了肾脏的最佳耐受时间，在一定时间内恢复患侧肾脏的血运，仍可有效改善肾功能。其原因可能与肾脏存在肾上腺动脉、腰动脉、髂内动脉、性腺动脉等诸多侧支循环有关，即使肾动脉主干完全栓塞，侧支循环的开放仍能维持肾脏一定的供血，有助于肾动脉主干开通后肾功能的恢复。因此，笔者团队主张一旦确诊急性肾动脉主干栓塞，不论患者发病时间长短，都应积极开展腔内介入治疗。

综上所述，急性肾动脉主干栓塞时患者肾血流量骤减，对肾功能影响极大，容易出现急性肾功能衰竭，早期诊断并及时开通闭塞的肾动脉是恢复肾功能并改善预后的关键因素。对原因不明的腰痛和血尿，特别是合并心房颤动、风湿性心脏病、脑梗死等心脑血管疾病的患者，应提高警惕，排除急性肾动脉栓塞的可能。肾动脉介入治疗窗的界定目前尚未达成一致意见，但积极恢复患侧肾脏血运仍是肾动脉栓塞治疗的关键，对部分缺血时间长、已出现肾功能不全或肾功能衰竭的患者，支架植入仍能取得满意效果。因此，肾动脉支架植入可快速恢复患侧肾脏血供，改善肾功能，是处理急性肾动脉主干栓塞的有效手段。

[1] Huang C C,Lo H C,Huang H H,et al.ED presentations of acute renalinfarction[J].Am J Emerg Med,2007,25(2):164-169.

[2] Gavalas M,Meisner R,Labropoulos N,et al.Renalinfarction complicating fibromuscular dysplasia[J].Vasc Endovascular Surg,2014,48(7-8):445-451.

[3] Provenza G,Sparagna A,Cunsolo G V,et al.Renal artery embolization in a gross kidney neoplasm.Case report[J].G Chir,2013,34(9-10):263-266.

[4] Provenza G,Sparagna A,Cunsolo G V,et al.Renal artery embolization in a gross kidney neoplasm.Case report[J].G Chi,2013,34(9-10):263-266.

[5] 姜合侠,丁长青,丁爱兰.多排螺旋CT增强扫描在肾梗死中的应用价值[J].中国临床研究,2015,28(9):1217-1219.

[6] Karacabey S,Hocagil H,Sanri E,et al.No suspicion,no disease!renalinfarction:case series[J].UrolJ,2014,11(6):1984-1986.

[7] RostambeigiN,Goldfarb R,Hunter D W,et al.Fibromuscular Dysplasia in a Normotensive Patient Presented With Renal Infarct:Case Report and Endovascular Technique[J].Vasc Endovascular Surg,2015,49(7):206-209.

[8] Glück G,Croitoru M,Deleanu D,et al.Local thrombolytic treatment for renalarterialembolism[J].Eur Urol,2000,38(3):339-343.

[9] Salam T A,Lumsden A B,Martin L G.Local infusion of fibrinolytic agents for acute renal artery thromboembolism:report of ten cases[J].Ann Vasc Surg,1993,7(1):21-26

（本文由浙江省医师协会外科医师分会血管外科专业委员会推荐）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1310

324000 衢州市人民医院血管外科

陆炜，E-mail:luwei-77@163.com

2017-06-06）（本文编辑：李媚）