中医药治疗慢性肾衰研究进展

王丽荣+马晓燕

摘要：通过查阅相关文献，从病因病机、辨证论治、单味药、中药外治法几个方面对近些年来中医药治疗慢性肾衰竭的研究概况进行总结，认为中医药治疗慢性肾衰竭有可靠疗效，临床能延缓慢性肾衰竭的进展，临床效果颇佳。

关键词：中医药；慢性肾衰；研究进展

中图分类号：R6925 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）10-0081-03

慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病（CKD）迁延不愈、不断恶化进展至晚期的综合病症。主要表现为肾功能减退，代谢产物游留，同时伴有水电解质及酸碱平衡失调等。此病病程缠绵，死亡率高，患者的生存质量和人类健康受到了严重的影响，中医药治疗慢性肾衰具有良好的效果。

1 慢性肾衰中医病因病机

在祖国医学中并无慢性肾衰的病名，根据其临床症状，将其归属为中医“关格”、“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“溺毒”等范畴。关于其病因病机，在中医经典中均有论述，皆于脾肾有关，脾肾两虚易致浊毒内蕴。肾主气化，为先天之本，脾主运化，为后天之本，由于先天禀赋不足、饮食失节、七情内伤或久病不愈等原因累及脾肾，导致先天与后天功能失常，水液代谢障碍，则生水湿；湿邪久蕴则生痰；“久病入络”则生瘀；湿、痰、瘀之邪不得祛除，久居体内而成毒。《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”，故慢性肾衰属本虚标实之证。然近代医家对慢肾衰病因病机的理解却不尽相同。刘渡舟[1]认为慢性肾衰的形成，乃是脾肾两脏清阳不升，而湿浊之邪下注于肾，肾失气化，浊毒内停，最终形成慢性肾衰，变证丛生。任继学[2]认为慢性肾衰是因毒邪损伤肾络，肾络所到之处，气血不充，隧道不畅，肾络受阻，而致使肾失封藏，不能约束肾精之闭藏，精血反而外溢。张大宁[3]教授认为慢性肾脏病有四大病机关键，即虚、瘀、湿、逆相互夹杂，以肾气衰败，肾虚血瘀为本；湿邪内阻、浊毒犯逆为标，属本虚标实之证。黄文政[4]老师认为慢肾衰的病因病机是脾肾两虚，阴阳气血不足，气化升降失常而致浊邪潴留，壅塞三焦。黄师认为中焦脾胃是其病机之关键。

2 辨证论治

关于慢性肾衰的辨证分型较多，缺乏客观、统一标准，临床上大部分应用的是2010年国家中医药管理局医政司颁布的“慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”[5]，将慢性肾衰分为正虚型和邪实型。正虚型包括：脾肾气虚：自拟补脾益肾方，脾肾阳虚：方选实脾饮合肾气丸加减，肝肾阴虚：方选参芪地黄汤加减，气阴两虚：方选六味地黄汤合二至丸加减，阴阳两虚：方选金匮肾气丸合二至丸加减。邪实型包括：湿浊证：常推荐使用法半夏、薏苡仁等，湿热证：常推荐大黄、竹茹、黄芩、枳实等，水气证：推荐药物土茯苓、酒大黄等，血瘀证：推荐药物桃仁、川芎等，浊毒证：推荐药物大黄、积雪草。此外，各医家根据自己临床经验及体会，对慢性肾衰的辨证论治理解不尽相同，聂莉芳[6]教授根据慢性肾衰病理演变，将其分为虚损期和关格期，虚损期注重益气养阴，方用参芪地黄汤加味；关格期，突出调理脾胃，方以香砂六君子汤加减。张琪[7]将本病分为早期、中期、晚期，早期以健脾补肾为主，用脾肾双补方（黄芪、党参、白术、当归、何首乌、仙茅、枸杞子等）治疗，中期以补泻兼施为主，用扶正化浊活血汤（人参、白术、菟丝子、熟地黄、大黄、草果、半夏、桃仁、赤芍等）治疗，晚期以泻浊解毒为主，用化浊汤（大黄、黄芩、黄连、草果、陈皮、半夏、生姜等）治疗。陈以平[8]认为肾脏病应分三焦论治，上焦证应以辛散苦降，芳香宣化之品，重在顺应肺之宣降之性，开胸中郁结之气，药用麻黄、荆芥、桑白皮、蝉蜕、杏仁、炙枇杷叶、旋覆花佩兰、藿香、苏叶等。中焦证以辛开苦降，疏肝利胆之品，功在辛开脾滞助脾运，苦降胃逆燥湿邪，药如半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、枳实、黄芩、黄连、黄芩、黄连等。下焦证应以淡渗凉清，辛通温运之品，重在助肾与膀胱气化，渗利下焦湿热之邪，药用通草、茯苓皮、猪苓、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、山栀、乌药、桂枝、制附子等。

3 单味

31 黄芪 黄芪是中医治疗慢性肾脏病方药中必不可少的一味中药，其性味甘，微温，归脾肺二经，具有补气升阳，益胃固表，脱毒生肌，利水消肿之效，《珍珠囊》曰：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”《本草汇言》载其能“补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”。黄芪作为慢性肾衰治疗之要药，取其补中益气之力甚之意。现代药理研究发现，黄芪具有调节机体免疫功能、扩张外周动脉和血管、降压、降低血小板的黏附力、减少血栓形成的作用[9]。

32 冬虫夏草 天然冬虫夏草具有益肾补肺，止血化痰的功效。用于久咳虚喘，劳嗽咯血，阳痿遗精，腰膝酸痛。《本草从新》记载冬虫夏草“保肺益肾，止血化痰，已劳嗽”。《药性考》记载：“秘精益气，专补命门。”[10]

33 大黄 大黄被中医界认为是治疗慢性肾衰最有效的单味中药，《本经》曰其能“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，涤荡肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。现代药理研究发现，大黄中含有大黄素，具有诱导肾细胞凋亡，防止肾纤维化，抗氧化、清除自由基，调节血脂异常代谢，抑制炎症反应，利尿等作用[11]。

4 外治法

41 灌肠 中药灌肠法，此疗法的中医理论源于《素问》中“清阳出上窍，浊阴出下窍”，是仿腹透原理，故现代医学将其称为“肠道透析”，现代药理研究证实[11]，直肠黏膜的吸收能力较强，门静脉可以将药物吸收入血，从而发挥作用。此外，药液在肠道内的对流、弥散及超滤等作用，可以清除体内有毒物质，而使肠道吸收有益物质，中医将其作用称之为通腑泄浊。郭恩绵[12]教授自拟降氮煎剂，药物组成为：丹参30 g，煅牡蛎30 g，蒲公英30 g，白头翁30 g，大黄50 g，红花25 g，附子20 g，浓煎取汁，保留灌腸，以达通腑泄浊，祛除湿浊毒邪之功，取得良好疗效。陈丽巍[13]随机平行对照研究中发现，治疗组降氮煎剂灌肠治疗效果明显优于西药前列地尔治疗组（P<005）。牛立新[14]除一般治疗外，对治疗组加用中药灌肠方（锻牡顿、制附子、大黄、公英为主，随证加减）保留灌肠治疗慢肾衰，治疗组有效率（860%）明显高于对照组的有效率（6364%），且治疗后血肌巧及尿素氮较对照组明显下降。endprint

42 药浴和熏蒸 皮肤的毛细血管非常丰富，有上百万个汗腺，类似于透析膜，故中药药浴和熏蒸又称之为“皮肤透析”，是治疗慢性肾功能衰竭的辅助疗法之一，具有疗效好，安全性高，无毒副作用等特点。对于慢肾衰皮肤瘙痒、水肿等症有较好疗效，皮肤瘙痒、水肿是因肾脏排毒能力下降，毒素不能排出体外，毒素蕴于肌表所致。中药药浴和熏蒸均通过“汗”法将毒邪“攻”出体外。《内经》曰：“开鬼门，洁净府”。鬼门即为汗孔，开鬼门就是发汗之意。刘莱莱[15]选用辛散开泄之细辛、白芷、川芎、麻黄。以达到“其有邪者，渍形以为汗”之功效。马进[16]教授运用中医的整体观，辨证论治，善用辛宣透散，祛湿解毒之品，如麻黄，桂枝，荆芥，防风，地肤子，土茯苓，白鲜皮等。煎煮或热水浸泡，嘱患者浸浴约半小时，微微发汗即出，其临床应用效果显著。王春芳[17]观察88例慢性肾衰患者，将其分为观察组和对照组，两组均用常规治疗，观察组在常规治疗基础上使用中药药浴治疗，结果显示，观察组疗效优于对照组。宋丽娜[18]等通过对2014年10月前发表的关于中药药浴治疗CKD的文献检索并分析，得出结论：92篇文献中共记载8856例病例，其治疗有效率均较高。

43 贴敷 贴敷是将药物贴于治疗穴位，通过皮肤的渗透作用，使药物通过穴位刺激经络，达到治疗疾病的目的。刘旭生[19]采用甘遂研制成末，贴于神阙穴，具有缓下逐水之功，用于治疗肾脏引起的难治性的水肿。何学红[20]教授临床应用菟丝子、佩兰、元胡等制成中药贴剂，选取双侧三阴交、双侧肾俞等穴位，收效良多。董志刚[21]采用自制中药贴敷剂，董师将所选中药研制成细粉，用生姜汁和蜂蜜按一定比例调成膏剂，贴于双侧肺腧、双侧肾俞、双侧大肠腧、双侧三阴交，双侧足三里等穴位，用于临床治疗慢肾衰，其疗效受到患者一致好评。张丽霞[22]等通过复元四红散（方剂组成为丹参 50 g，乳香、没药各 15 g，生甘草 10 g，红花、红藤、赤芍，川芎、川乌、生大黄各 30 g），研末混合，贴敷于双肾腧穴，以治疗慢性肾功能衰竭，结果发现：总有效率观察组显著高于对照组，差异有统计学意义。

44 针灸 慢性肾衰患者多以脾肾虚损为本，且臨床多兼水湿、瘀血、浊毒之邪，针灸疗法可以通过针刺相应的穴位来达到疏通经脉，促进气血运行，调理脏腑，通利三焦水道及温补肾气的治疗目的，临床上通常取肾俞穴、足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉等穴位针刺以补益脾肾、化瘀通络、利湿泄浊。同时可选关元、神阙、气海、足三里等穴位艾灸以温经扶阳，扶正以祛邪，从而改善患者肾功能和临床症状，提高患者生活质量[23-24]。宋艳芳[25]应用统计学方法于临床试验中，应用温针灸治疗慢性肾衰竭患者，有效改善了患者上腹部不适等消化道症状。现代研究也已证实[26]，针刺可使血管紧张素水平下降、出球小动脉扩张，从而改善肾小球内膜高压力和高灌注状态而减少尿蛋白的漏出，还能够抑制肾小球系膜细胞增生和系膜基质扩张，从根本上延缓肾脏结构的改变，实现对靶器官的保护作用，这也是针刺疗法能够改善肾功能预后的主要作用机制。

5 小结

慢性肾衰最终都会发展至尿毒症阶段，其病变是不可逆转的，通过中医药治疗，多途径给药，能够降低肌酐、尿素氮等指标，缓解患者症状，改善患者生活质量，可以延缓、推迟其进展。大量的研究表明，中医药治疗慢性肾衰疗效显著。临床工作中应充分发挥其优势，为肾脏病患者带来福音。

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