新时期如何提高定点医院医保管理绩效水平

吕国强+董庆敏

摘 要：目前医院的病人来源发生了很大的结构性改变，75%左右的患者都是医保患者，这给医院的医保管理工作带来巨大挑战，因此如何提升医院医保管理绩效水平，是医院管理的重要工作之一。

关键词：定点医院 医保管理 绩效水平

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）10-257-01

“病有所医”是政府提出的社会发展目标，“公益性”是新医改指导思想的关键词，医院是医改的排头兵，是医保付费方式改革的落实者。在医疗需求日益膨胀的今天，医保基金捉襟见肘，进而医保管理部门频繁出台各项新政策，从日常管理到费用审核，从后付制到全面总额控费，都给医院医保管理工作带来巨大挑战。如何提升医院医保管理绩效水平，是医院管理的重要工作之一。

一、外部环境

1.政府多方面监管医院，力度空前加大。从2005年医院开展管理年活动，到“三甲”评审，到大型医院巡查，再到公立医院改革，各级政府明确医保管理的第一责任人，处罚医院力度明显加大。

2.医院管理难度加大。全院75%的患者均是医保患者，市、省、跨省医保统筹逐步开通即报，而面对各级政府部门的严厉措施，管理机构的拒付制和行政垄断，医院变为整个管理链条的弱势群体，管理成本增加，管理难度大。

3.医疗市场竟争更加激烈。随着医院不断开通各级医保即报平台，医院收治的医保患者地域更加广泛，同时患者可选择的定点医院也很多，竞争主体多元化，倒逼医院必须围绕质量、服务、技术、安全、声誉等再上新台阶，医院间综合能力竞争愈演愈烈。

4.定点医院医保服务协议行政垄断，名不符实。协议由代表政府行使管理的医保中心起草制定，医院在签订过程中基本没有议价能力，只能被动接受，医院既要按政策落实患者医保待遇，又要面对医保中心的费用管控，双方处于不对等状态，导致医院“政策性”亏损较大。

5.“第三方”管理机构的介入。预付制下的定额支付制度，使医院垫付资金增加，医保管理机构的各种规定和政策也使得医院拒付金额日渐增多。

二、内部环境

1.全员医保管理意识不强，重视程度不够。医护人员没有及时动态监控医保病人的各类数据，费用总额、统筹支付，药品比例等等，医保均费控制始终处于被动状态。

2.缺乏管理人才。医院配备的医保管理人员以学习医学或护理等非管理类背景为主，缺乏专业的医保经营管理相关知识和技能，这种局面难以应对日益复杂的医保管理。

3.成本意识不强。表现为一是均费控制不理想，二是药品、耗材这两项非技术项目累计占总住院费用比例高达70%以上，给医院创造的经济效益比较少。

4.缺乏对医保政策及其管理措施的深入学习。

三、如何提升医保管理绩效水平

医保绩效管理体现医院的整体管理水平的高低，体现医院对医保管理的重视程度，它关系到医保患者满意度，关系到医院的社会形象，影响着医院医保市场占有率，同时也直接关系着医院的生存和发展。

1.加强政策培训和研究。学习研究医保政策与法规，普及医保基本知识和管理制度及规范，做到人人知晓，合理治疗，合理检查和合理用药；研究医保市场特点，利用SWOT和PDCA管理工具，分析内部优势与劣势以及外部的机遇和挑战，从战略和战术层面加以重视，优化、完善和提高医保管理水平。

2.设置临床科室医保专管员。监督本科室的医保政策落实情况，直接对医院医保管理机构负责。医院医保办同时要注重医保专管员的培训和完善考核机制。

3.按照《全国医院医疗保险服务规范》，建立健全组织管理，完善相关规章和管理制度，配备专职医保管理人员，落实医院医保管理部门职责，做好制定工作规划、宣传培训、沟通协调、质控管理、会议管理、费用分析、医保资质准入等工作。建立考核评价制度，完善信息管理系统，建立“数字医保”，及时动态地监控医保病人的各类运行数据；建立月评和满意度调查制度。

4.转变观念，树立竞争意识、大局意识和政治意识。注重医疗质量和病人服务，扩大服务半径，提高医院品牌价值和声誉，提升医院的核心竞争力；提高医院管理水平，控制次均费用，降低药品比和耗材比；认真对待患者的意见和建议，及时解决问题，提升患者满意度；建立临床路径和DRGS管理，规范医疗和收费行为；用经营医保的理念，服务好每一位参保患者和家属，为医院创造好的社会效益和经济效益。

5.强化有效沟通，特别是重点科室和关键人物的沟通与协调。通过定期的沟通和协调，及时了解医保管理政策和医保费用质量信息，减少不合理费用剔除额。随着医疗技术的不断进步和更新，随时沟通新增诊疗项目的审批事宜。

6.争取成为更多地市的医保定点医疗机构，提高医院医保市场占有率。

7.与医保中心博弈，提高医院付费标准，降低医保不合理费用。通过出科病历由临床医保专管员先自审、医保办专职人员再审和智能审核工具监控，定期组织医护人员学习医保相关知识和规定、定期分析不合理费用原因、医师承担财务上的经济处罚责任等措施，降低不合理费用。

8.提高醫保中心拨款速度，减少资金垫付，加快医院资金周转率。其先决条件是它所涉及到的各项数据、资料、信息都要正确、准确无误，就是取决于如何提高医保管理绩效，取决于如何保证医院医保管理工作的高效率运转。

医保管理是一项复杂的系统工作，涉及到医院的各个部门，也涉及到各个医保管理机构，还与患者和家属直接接触。因此只有转变经营观念，深入学习和研究医保政策，建立健全各项管理制度和考核机制，才能保证医院医保工作的高效运转，使得医院在新的医改环境下不断发展，不断进步。

参考文献：

[1] 陆守坤.医保定点医院做好医保工作的几点建议.中国医疗前沿，2008年01月第3卷（2）

[2] 2010年沧州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（全部）.

（作者单位：河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061001）

（责编：若佳）endprint