超声与X线定位行经皮肾镜钬激光碎石术的临床效果比较

王 清，吕建林*

（南京医科大学附属江宁医院泌尿外科，江苏 南京 211100）

超声与X线定位行经皮肾镜钬激光碎石术的临床效果比较

王 清，吕建林*

（南京医科大学附属江宁医院泌尿外科，江苏 南京 211100）

目的通过比较超声与X线定位行经皮肾镜钬激光碎石术的临床效果，探讨最佳经皮肾镜钬激光碎石方式。方法 选取我院2013年4月～2017年2月收治的行经皮肾镜钬激光碎石术患者52例，在患者知情同意的情况下，依不同的定位方法随机均分为超声组和X线组各26例，比较两组患者一次穿刺成功率、皮肾通道建立时间、发生并发症例数及术后结石残留例数。结果 超声组患者一次穿刺成功率、皮肾通道建立时间、发生并发症例数及术后结石残留例数均显著优于X线组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 选择经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾脏结石时，应首选超声定位的方式，可提高临床疗效，减少并发症的发生，利于患者的恢复。

超声定位；X线定位；经皮肾镜钬激光；碎石

肾脏结石属于泌尿系统多发病与常见病，有些地区肾脏结石发病率约占整个泌尿外科患者的50%[1]。目前临床上治疗肾脏结石的方法较多，如药物治疗、体外超声波碎石、腹部手术取石等，其中经皮肾镜钬激光碎石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其具有安全可靠、创伤小，操作简单等特点，被越来越多的运用到临床碎石治疗中。目前临床操作过程中PCNL常用的定位方法有超声定位、X线定位、CT定位，而采取何种定位方式来建立有效的皮肾通道是治疗成功的关键与前提[2-3]，因而采取哪种定位方法以提高PCNL临床效果正越来越被泌尿外科医师所重视。作者比较了超声与X线定位行经皮肾镜钬激光碎石术的临床效果，旨在探讨最佳经皮肾镜钬激光碎石方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年4月～2017年2月收治的行经皮肾镜钬激光碎石术患者52例，以上患者均采取经皮肾镜钬激光碎石术治疗，在患者知情同意且自愿的情况下分别采取超声定位与X线定位，采取超声定位患者26例分为超声组，其中男16例，女性10例，年龄23～64岁，平均（41.6±6.4）岁，平均病程（18.3±5.7）个月，平均结石直径（2.4±1.2）cm，单发性结石8例，多发性结石18例，轻度肾积水5例，中度肾积水12例，重度肾积水9例；采取X线定位患者26例分为X线组，其中男性15例，女性11例，年龄25～62岁，平均年龄（43.1±6.8）岁，平均病程（20.1±6.2）个月，平均结石直径（2.6±1.3）cm，单发性结石7例，多发性结石19例，轻度肾积水6例，中度肾积水10例，重度肾积水10例。两组入选的肾脏结石患者在年龄及性别组成、平均病程时长、结石平均大小、病变严重程度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 临床治疗方法

患者采取硬膜外麻醉的方式，输尿管置管完成后将腹部垫高取俯卧位。超声组患者于12肋下缘用超声探头紧贴皮肤仔细检查肾脏以及肾脏周围脏器，同时定位结石所在的肾盏。经输尿管导管向肾盂内注水，令肾盂积水后于纵切面沿超声穿刺引导线，用18G肾穿刺针穿刺结石所在的肾盏并穿刺至结石表面，当拔除针芯时有尿液流出则提示穿刺针已进入到肾盂内，从穿刺针内往肾盂内置入导丝。顺导丝以肾筋膜扩张器扩张穿刺通道，以2F递增扩张至F16，留置F16的塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。X线组患者行C臂X线机引导下透视结石所在位置，用不透光标记物定出结石投影的体表位置。于第12肋下缘与腋后线交点作为穿刺点。于透视下对结石穿刺，若确认穿刺针进入肾盂后将导丝逐步扩张至F16，留置F16的塑料薄鞘，建立经皮肾通道。若患者需要，可通过输尿管向肾盂内注入造影剂。在皮肾取石通道内置入。输尿管镜以及钬激光光纤，也可对准结石粉碎，碎石后将碎石取出，在输尿管内放置双J管。

1.3 临床观察比较方法

记录两组患者治疗过程中一次穿刺成功率、皮肾通道建立时间、发生并发症例数及术后结石残留例数，出现并发症情况包括:肾周积液、损伤胸膜腔、肾脏静脉损伤及肾盂穿孔等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.3统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验；计量资料以“±s”表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

超声组患者一次穿刺成功率92.3%高于X线组患者一次穿刺成功率69.2%，一次穿刺成功例数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声组患者皮肾通道建立时间短于X线组患者皮肾通道建立时间，皮肾通道建立时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声组患者发生并发症例数少于X线组患者发生并发症例数，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声组患者术后结石残留例数少于X线组患者术后结石残留例数，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床效果比较

3 讨 论

随着社会的进步与医疗的发展，人们对于医疗质量的要求不断提高，因而微创治疗的方式被越来越多的患者所接受。传统开放手术治疗肾脏结石的方式不仅临床疗效不理想而且术后患者并发症多，且患者痛苦大，恢复时间长。目前肾脏结石的发病率显著高于输尿管结石与膀胱结石的发病率，同时发病呈现出年轻化、复杂化的特点[4]。因而采用经皮肾镜钬激光碎石术这种微创治疗的方式已成为临床碎石治疗首选方式。临床操作中，适合的穿刺点及准确定位穿刺并建立皮肾通道是PCNL成功的关键[5]。

临床上目前建立皮肾通道常用的方式有超声定位、X线定位、CT定位，而由于CT定位费用较高而难于广泛推广。X线定位不能反映穿刺路径的结构、肾脏实质厚度、入针的深度以及入针的角度参数；加之X线定位属于二维平面图像，缺乏对肾脏内结石与肾脏内集合系统三维立体的体现；同时C臂X线机操作复杂，容易受到手术床的干扰，并对医务人员及患者造成辐射危害。相较于以上定位方式的不足，超声定位具有以下的优点[6]:（1）超声定位下可显示出穿刺针尖状态，可显著提高一次穿刺成功率；（2）超声定位下可显示出肾脏内的血管分布情况，利于避开肾脏内血管密集区域，这也减少了患者术中与术后出血；（3）超声定位下可用横断面寻找距离目标肾盏的最短距离，这样可避免结肠与肾蒂的损伤；（4）超声定位下可测量出皮肤至目标肾盏的距离，这样可以避免操作中肾脏穿透伤并发症的发生；（5）超声定位无辐射危害，并可做到实时检测，减少了对周围脏器的损伤。

超声定位下PCNL的成功有赖于穿刺点与穿刺路线的正确选择，操作过程中需注意以下事项[7]:（1）对于穿刺点的选择应考虑能最大限度观察到各个肾盏情况，且易于将结石取净；同时保持穿刺点与肾结石处于最短距离，这样能明显提高治疗的成功率；由于肾盂输尿管结石通常由中肾盏进入，中盏与下盏结石可依据结石位置直接穿入，上盏的结石按照距离最短原则应从第10或第11肋间穿入，但由于11肋以上为胸腔，容易损伤胸膜，因而对于上盏的结石可经下盏、肾盂进入上盏较为合适，因而最佳穿刺点可选择在第11肋间或第12肋缘下与腋后线交界处，可避免周围脏器的损伤；（2）超声定位下在确定穿刺点与穿刺路线后，在超声下引导进针时应令超声探头声束轴线通过穿刺目标的轴心，沿着肾盏轴线的方向进入肾盏，避免肾盂与肾蒂的损伤，穿刺针的目标位置通常选择结石表面或肾盂液性暗区的中心；（3）若肾脏结石患者肾积水的程度不明显，超声下定位较为困难时，可通过术前向肾盂内人工注水，以增加结石与肾集合系统管壁的间隙，创造良好的穿刺视野，以提高超声下PCNL的一次穿刺成功率。

作者通过临床效果比较证实，超声下PCNL治疗肾脏结石临床疗效确切，且与X线定位下PCNL治疗肾脏结石相比，前者的一次穿刺成功率、皮肾通道建立时间、发生并发症例数及术后结石残留例数均优于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，选择经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾脏结石时，应首选超声定位的方式，可提高临床疗效，减少并发症的发生，利于患者的恢复。

[1]梁华庚,赵 岩,潘敏杰,等.经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石96例报告[J].临床泌尿外科杂志,2013,28(8):578-582.

[2]朱 皖,夏晓辉,骆永芳.超声引导下经皮肾穿刺在微创经皮肾镜取石及钬激光碎石术中的应用[J].实用临床医学,2009,10(3):101-102.

[3]李 听.B超联合X线引导下微刨经皮肾镜治疗复杂性肾结石[J].中国当代医药,2013,20(4):34-35.

[4]龙家才,李 听.B超联合X线引导下微刨经皮肾镜治疗复杂性肾结石[J].中国当代医药,2013,20(4):34-35.

[5]韩书安.B超引导下经皮肾镜治疗肾结石的疗效[J].临床医学,2012,32(8):63-64.

[6]肖 伟.经皮肾镜钬激光碎石取石术手术并发症及防治措施[J].中国医学创新,2013,10(24):94-96.

[7]Alanc C,Kocoglu H,Ates F,et al.Ultrasound-guided X-ray free precutaneous nephrolithotomy for treatment of simple stones in the flank position[J].Urol Res,2011,39(3):205-212.

R692.4

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ISSN.2095-8242.2017.058.11312.03

吕建林，E-mail：ljlxx01@163.com

本文编辑：赵小龙