肝动脉化疗栓塞联合超声引导下微波消融治疗原发性肝癌的效果分析

张猛+高众++谭贵芳+刘智刚+钱永+张翼

[摘要] 目的 分析肝动脉化疗栓塞联合超声引导下微波消融治疗原发性肝癌的效果。 方法 选择2014年1月～2016年12月大连市中心医院收治的98例原发性肝癌患者为研究对象，根据治疗方式的不同，将患者分为观察组（50例）和对照组（48例）。对照组患者采用肝动脉化疗栓塞治疗，观察组患者采用肝动脉化疗栓塞联合超声引导下微波消融治疗。比较两组的治疗效果，治疗前及治疗后3个月检测两组患者的甲胎蛋白（AFP）、谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）水平，治疗过程中及治疗后观察两组患者不良反应发生情况。 结果 观察组患者治疗有效率及疾病控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后，两组AFP、ALT及AST水平均较本组治疗前明显降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；兩组患者治疗期间均发生了恶心、呕吐、腹泻、皮疹、骨髓抑制、发热、疼痛等并发症，两组各并发症发生率比较，但差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 与单用肝动脉化疗栓塞治疗比较，肝动脉化疗栓塞联合超声引导下微波消融治疗，可明显提高效果，且不增加不良反应的发生，值得临床推广。

[关键词] 超声引导；肝动脉化疗栓塞；微波消融；原发性肝癌；效果

[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（b）-0103-04

Effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of primary hepatocellular carcinoma

ZHANG Meng GAO Zhong TAN Guifang LIU Zhigang QIAN Yong ZHANG Yi

Department of Intervention， Dalian Central Hospital， Liaoning Province， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with ultrasound guided microwave ablation in the treatment of primary liver cancer. Methods 98 patients with primary hepatocellular carcinoma treated in Dalian Central Hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the study subjects. According to different treatment methods， patients were divided into observation group （50 cases） and control group （48 cases）. The patients in the control group were treated with hepatic artery chemoembolization， and the patients in the observation group were treated with transcatheter arterial chemoembolization combined with ultrasound guided microwave ablation. The treatment outcomes was compared between the two groups； before treatment and 3 months after treatment， the levels of alpha fetal protein （AFP）， glutamate aminotransferase （ALT） and glutamate transaminase （AST） of the patients in the two groups were tested； the adverse reactions in the two groups during and after treatment were observed. Results The total effective rate and disease control rate in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant difference（P < 0.05）； after treatment， levels of AFP， ALT and AST of the two groups were significantly lower than those before treatment， and the observation group was lower than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. During treatment complications such as nausea， vomiting， diarrhea， skin rash， bone marrow suppression， fever， and pain happened in both groups， while the incidence of complications in the two group was not statistically different （P > 0.05）. Conclusion Compared with hepatic artery embolization chemotherapy alone， transcatheter arterial chemoembolization combined with ultrasound-guided percutaneous microwave ablation therapy can provide obvious therapeutic effect， and do not increase the occurrence of adverse reactions， which is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words] Transcatheter arterial chemoembolization； Microwave ablation； Primary liver cancer； Effect

原发性肝癌是一种临床常见的消化系统恶性肿瘤，临床对其治疗方式主要为手术切除，同时辅以放化疗、中医治疗以及生物治疗[1-3]，然而原发性肝癌早期起病隐匿，可无明显临床症状，因此部分患者经临床确诊时已处于中晚期，失去手术的最佳时机。目前，肝动脉化疗栓塞和/或联合微波消融、射频消融是原发性肝癌较为常用的非手术治疗方法。该治疗方式适应对象广、创伤小、并发症少、治疗费用低[4-5]。對于原发性肝癌患者的治疗，有效灭活肿瘤细胞、降低肝癌的侵袭性，延缓肿瘤进展，减少复发和转移，对于提高患者的生存率及生活质量具有极为重要的临床意义。本研究选择2014年1月～2016年12月大连市中心医院（以下简称“我院”）治疗的98例患者，对其进行不同的非手术治疗，分析肝动脉化疗栓塞联合超声引导下微波消融治疗原发性肝癌的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年12月我院收治的98例原发性肝癌患者为研究对象。研究对象入选标准：①符合原发性肝癌的诊断标准[6]，病灶≤3个，单个病灶直径≤7 cm；②预计生存期>3个月；③实验室检查无治疗禁忌；④Child分级为A级或B级；⑤轻微腹水已纠正；⑥患者对治疗知情同意，并签署同意书。排除标准：①腹水；②.严重心肺功能障碍或肝肾功能不全者。根据治疗方式的不同，将患者分为对照组（48例）和观察组（50例）。对照组中，男29例，女19例，年龄为31～75岁，平均（52.14±10.58）岁；病灶直径为1.4～5.5 cm，平均（2.84±0.98）cm。观察组中，男27例，女23例，年龄为30～74岁，平均（53.28±11.62）岁；病灶直径为1.5～5.3 cm，平均（2.72±0.86）cm。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1肝动脉化疗栓塞术 两组患者入院后完善血常规、肝、肾功能、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）等常规检查后行肝动脉化疗栓塞术。手术前4 h禁饮，于术前30 min肌内注射10 mg地西泮，采用Seldinger穿刺法穿刺股动脉，数字减影血管造影（DSA）下行腹腔动脉、肝动脉造影（大型GEinnova4100数字大平板DSA），了解肿瘤位置、大小、数目及血供，行超选择插管，向肿瘤供血的靶血管内注入碘化油5～20 mL、奥沙利铂（江苏奥赛康药业股份有限公司；批号：H20064297）200 mg、5-氟尿嘧啶（西安海欣制药有限公司，生产批号：H20050511）750 mg/m2的混合液。有动静脉瘘者，根据血流速度等情况先应用直径为150～700 μm的聚乙烯醇颗粒（PVA颗粒）进行封堵，再行化疗栓塞。术后下肢制动12 h，予保肝、止吐、对症支持及水化等治疗。术后2～4周行影像学检查，评价治疗效果。必要时可再次行经导管肝动脉化疗栓塞术，间隔30～45 d。

1.2.2 超声引导下微波消融术 于肝动脉化疗栓塞术2周后，观察组患者在超声引导下行微波消融术，手术方式：对直径< 3 cm的病灶采用单针单点消融，直径≥3 cm的病灶采用多针多点消融。术前予利多卡因、吗啡麻醉镇痛，参考术前CT或MRI检查结果，根据定位超声检测显示的肿瘤形态和浸润范围设定消融方案，再次进行超声造影，利用超声检测后时间窗，引导微波消融电极穿刺靶点；消融范围覆盖肿瘤并达瘤0.5～1.0 cm。功率设定：从30 W逐渐升至50～60 W：根据病灶大小、肿瘤区回声确定消融时间。多发病灶采取分次经皮微波凝固治疗以避免消融过程中的相互干扰。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价 治疗后3个月，对两组患者的疗效进行判定：完全缓解，肿瘤病灶灭活，未见肿瘤性强化表现；部分缓解，肿瘤性强化范围缩小>50%；疾病稳定，肿瘤性强化范围缩小25%～50%；疾病进展，未达到上述标准[7]。总有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%，疾病控制率=（完全缓解例数+部分缓解例数+疾病稳定例数）/总例数×100%。

1.3.2 肝功能检测 治疗前及治疗3个月后检测患者的AFP、谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）水平，由我院检验科统一检测。

1.3.3 不良反应发生情况 治疗过程中及治疗后观察两组患者恶心、呕吐、腹泻、皮疹、发热等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组患者治疗有效率及疾病控制率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后AFP、ALT及AST水平比较

治疗前，两组AFP、ALT及AST水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组AFP、ALT及AST水平均较本组治疗前明显降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

注：与对照组治疗后比较，aP < 0.05；与同组治疗前比较，bP < 0.05；AFP：甲胎蛋白；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

两组患者治疗期间均出现恶心、呕吐、腹泻、皮疹、骨髓抑制、发热、疼痛等并发症，两组各并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。endprint

3 讨论

目前，肝动脉化疗栓塞术是原发性肝癌介入治疗的常用方法，用碘油阻塞肝脏肿瘤的供血血管，导致肿瘤缺血缺氧从而控制病情。与手术切除相比，肝动脉化疗栓塞术具有创伤小、恢复快的优点，尤其对小肝癌有较好的疗效，适用于不能手术的中晚期患者或年老体弱不能耐受手术的患者[8-9]。然而有研究者发现，肝动脉化疗栓塞术治疗也存在一定的局限性，主要概括为以下几点[10]：①由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，肝动脉化疗栓塞术常常难以使肿瘤达到病理性坏死；②肝动脉化疗栓塞术后，由于肿瘤组织缺血、缺氧导致残留肿瘤的缺氧诱导因子水平升高，从而使血管内皮生长因子高表达。这些因素均可导致肝内肿瘤复发并向远处转移。此外，肝动脉化疗栓塞术作为一种治疗原发性肝癌一线治疗方法，属于一种姑息性的治疗方法，并不能从根本上根治原发性肝癌，因此寻找一种更为有效的根治性治疗方法是目前原发性肝癌研究的重点。

微波消融是将针状的电极探头（微波针）皮穿刺入到患者的肿瘤中心部位，在微波针的某一点上含有一个1 mm大小的“微型微波炉”，由它释放的微波磁场可以使周围的分子高速旋转运动并摩擦升温，从而使组织凝固、坏死，达到治疗的目的，其作用机制是微波的热效应及肿瘤组织对热量的敏感反应。然而在B超、CT或者其他影像学方法的引导下进行微波消融可更清晰准确地反映肿瘤病灶的实际大小以及浸润范围[11-15]，从而为微波消融治疗方案的制订及效果评估提供参考。然而，有研究者认为，无论原发肿瘤或复发肿瘤，肝癌的微波消融治疗指征为病灶直径≤2 cm[16]，而对于大肝癌，需要多次消融，第一次消融后产生的气雾会影响术中病灶观察，因此该治疗方式对操作者的经验要求较高[17-19]，且当肿块位置特殊，如肋间隙太窄或穿刺途径有重要组织结构时，会使消融难度增大；当肿瘤距离肝门部肝总管、左右肝管或胃肠管的距离< 0.5 cm者禁用微波消融治疗[14，20]。

有研究显示，微波消融联合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌患者近期疗效较好，可改善患者的免疫功能，提高其生命质量，对巨大肝癌患者动脉化疗栓塞术治疗后联合给予微波消融治疗，可获得较好效果[21-23]。在本次研究中，两组患者均采用了肝动脉化疗栓塞术，且均取得了一定的疗效，此外，观察组在此基础上还采用了超声引导下微波消融治疗，从而弥补了肝动脉化疗栓塞术肿瘤病灶灭活不完全的缺陷。研究结果显示，观察组患者治疗有效率及疾病控制率均高于对照组，且治疗后两组AFP、ALT及AST水平均较本组治疗前明显降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。然而，有研究显示，由于肿瘤病灶越大，消融时间越长，而随着消融时间的延长，患者的疼痛将会更加剧烈[24]。在本次研究，观察组患者在进行微波消融治疗前均予利多卡因、吗啡麻醉局部镇痛麻醉，且術中疼痛严重时追加用药。有研究显示，肝动脉栓塞化疗治疗后进行微波消融治疗的患者较未经肝动脉栓塞化疗治疗而进行射频消融治疗的患者，消融时疼痛感觉较轻[25]，究其原因可能是经肝动脉化疗栓塞治疗可以栓塞损毁部分经肝门分布于肝脏表面被膜上和Glisson鞘末梢的痛觉神经，因此经肝动脉栓塞化疗治疗的患者消融术中疼痛感觉较轻。本次研究中，观察组患者并发症的发生率均稍高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。癌症患者治疗的最终目标是提高患者的生存率及生命质量，本次研究由于受样本量的限制，并未对所有患者进行远期疗效的评估，也未对两组患者术后的生活质量进行定期随访及对比研究，本研究组将在之后的研究中进一步完善。

综上，与单用肝动脉化疗栓塞治疗比较，肝动脉化疗栓塞联合超声引导下微波消融治疗，可明显提供治疗效果，且并不增加不良反应的发生，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-06-28 本文编辑：李岳泽）endprint