静脉复合全麻中瑞芬太尼维持用药量与诱导中使用或不使用阿托品的关系

康力+刘华+吕东森+周骞+刘焕结+罗芬+邝永燕

[摘要] 目的 观察静脉复合全麻中瑞芬太尼维持用药量与诱导中使用或不使用阿托品的关系。 方法 选择接受腹部及四肢择期手术治疗实施气管插管全麻患者40例，随机分为为A组和B组，每组各20例。两组全麻维持用药方法均为：恒速泵注丙泊酚4mg/（kg·h），调节瑞芬太尼泵注剂量[起始剂量60?g/（kg·h）]在手术开始后15min内控制并维持MAP比基础MAP低5%左右（0～10%），并持续到手术结束。两组全麻诱导用药均为：瑞芬太尼10?g/kg、依托咪酯0.3mg/kg、维库溴铵0.12mg/kg。A组诱导静注阿托品0.007mg/kg，B组诱导不用阿托品。 结果 两组麻醉中维持MAP降低幅度均达到计划目标，组间差异无统计学意义（P>0.05）；两组全麻维持效果评级均为Ⅱ级；两组均未出现术中知晓；全麻维持中A组瑞芬太尼用量（52.34±6.85）?g/（kg·h）显著高于B组（39.91±11.12）?g/（kg·h）（P<0.01）。 结论 在瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合全麻维持中，达到了相同全麻维持效果，瑞芬太尼的维持用量因诱導中不使用阿托品而有所减少，麻醉药物费用减少，从而减轻患者经济负担，也节约了医保资金。

[关键词] 全麻维持中；瑞芬太尼维持用量；阿托品；诱导

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）20-170-04

The relationship between the maintenance dose of remifentanil in intravenous combined general anesthesia and use or not use atropine in induction

KANG Li LIU Hua LU Dongsen ZHOU Qian LIU Huanjie LUO Fen

KUANG Yongyan

Department of Anesthsia，Bao'an District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shenzhen 518133，China

[Abstract] Objective To observe the relationship between the maintenance dose of remifentanil in intravenous combined general anesthesia and use or not use atropine in induction. Methods 40 cases Acceptived abdominal and limb elective surgery with endotracheal intubation ender general anesthesia were selected and randomly divided into group A and group B with 20 cases in each.Two groups of general anesthesia maintenance methods were consistent：propofol was pumped by constant speed with 4mg/（kg·h），the remifentanil injection dose was adjusted[starting dose 60?g/（kg·h）]，controling and maintaining of MAP was less than 5%（0-10%） in basic MAP Within 15 minutes after the start of surgery and continued until the end of the procedure.The 2 groups were administered for the induction of general anesthesia：Remifentanil 10?g/kg，etomidate 0.3mg/kg，vecuronium 0.12mg/kg.Group A was induced by intravenous injection of atropine 0.007mg/kg，Group B was induced without atropine. Results Maintenance MAP reductions in two groups of anesthesia had achieved planned targets，there was no significant difference between groups（P>0.05）；Two groups of general anesthesia maintenance effect rating was II；There was no intraoperative awareness found in the two groups；In general anesthesia maintenance，the remifentanil dosage（52.34±6.85）μg/（kg·h） in group A was significantly higher than that in group B（39.91±11.12）μg/（kg·h）（P<0.01）. Conclusion In the maintenance of remifentanil and propofol intravenous anesthesia，the same general anesthesia maintenance effect has achieved，and the maintenance dose of remifentanil has decrease due to the absence of atropine，it dose reduce anesthetic costs，thus reducing the patients financial burden，but also saving the medical insurance funds.endprint

[Key words] General anesthesia maintenance； Maintenance dose of remifentanil； Atropine；Induce

阿托品是一种胆碱能受体阻断药，其本身并不具有镇静或者镇痛作用，通常在麻醉或手术导致心

跳过缓时应用以提升心率。文献报道[1]对ASAⅠ级或Ⅱ级的无高血的中青年患者实施腹腔器官、四肢、脊柱择期手术，使用依托咪酯0.3mg/g、瑞芬太尼15?g/kg配伍诱导中，心率必定会减慢到50次/min以下，诱导中必须使用阿托品，所以使用15?g/kg的瑞芬太尼诱导，是无法观察诱导中使用与不使用阿托品对全麻维持中瑞芬太尼用量的影响。但使用瑞芬太尼10?g/kg诱导时，心率不会减慢到60次/min以下，故阿托品可以使用，也可以不使用。瑞芬太尼配伍依托咪酯全麻诱导中使用阿托品可减轻气管插管前MAP降低的幅度，却不影响抑制气管插管反应的效果[2]，诱导插管过程中血流动力学更加平稳。全麻维持中瑞芬太尼的用量是否会受诱导中使用阿托品的影响未见相关文献报道。本研究专门使用瑞芬太尼10?g/kg诱导，一组诱导使用阿托品，一组诱导不使用阿托品，这样就可以观察到全麻维持中瑞芬太尼用量与诱导中使用或不使用阿托品的关系。研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

检测所使用的各批号的瑞芬太尼、丙泊酚、依托咪酯、维库溴铵、阿托品药物含量与说明书相同。所有病例均与患者和家属签署知情同意书。选择我院2014年3月～2016年5月间择期腹部及四肢手术实施气管插管全麻患者40例，ASAⅠ或Ⅱ级，术前无高血压、无肝功能、肾功能异常，术中出血量小于500mL，手术时间在3h内，术前心率大于60次/min。依诱导中使用和不使用阿托品随机分为A组和B组，随机分组已经经伦理委员会通过。A组20例，男12例，女8例；年龄（44.30±1.22）岁；体质量（65.95±13.02）kg。B组20例，男11例，女9例；年龄（43.90±1.12）岁；体质量（64.35±13.59）kg。两组间手术时间、体质量、平均年齡、男女比例，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有病例麻醉前均采用文献报道的方法[3]获得基础MAP、HR值。两组均不用术前药。全麻维持用药：均恒速泵注丙泊酚（意大利阿斯利康制药有限公司，X15172B，4mg/（kg·h），调节瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，6160405）泵注剂量[起始剂量60?g/（kg·h）]控制维持MAP在手术开始后15分钟内比基础MAP低5%左右（0～10%）一直到手术结束。麻醉中肌松差时，每次静注维库溴铵2mg，心率降低时每次静注阿托品0.1mg维持麻醉中心率不低于55次/min。手术结束前5min停用丙泊酚，静注适量新斯的明和阿托品并吸尽口腔中的分泌物。手术结束时停瑞芬太尼，患者睁眼后适时拔出气管导管。全麻诱导用药：诱导前20min起，两组均以20mL/（kg·h）的速度静脉输入羟乙基淀粉130胶体溶液，诱导时以两台注射泵（浙江大学仪器有限公司，WZ-50C66T型）用6min时间分别同时泵注瑞芬太尼10?g/kg、依托咪酯0.3mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，20150210）；A组泵注1min时静脉注射阿托品0.007mg/kg（天津药业集团新郑股份有限公司，1505091），B组不用阿托品；两组均静注维库溴铵0.12mg/kg（在泵注瑞芬太尼、丙泊酚的同时先静注1mg，余量在患者意识消失时静注）。气管插管后连接Aestiva/5型麻醉进行机人工控制通气，选择潮气量8～10mL/kg，调节呼吸频率控制呼末二氧化碳35～45mm Hg；使用GE-Ohmeda S/5监护仪，每5min记录一次：收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、脉搏血压饱和度、吸入和呼出氧浓度、反应熵、状态熵等参数。全麻结束后24h内随访患者有无术中知晓。

1.3 观察指标

（1）基础和维持MAP、HR平均值、基础和维持MAP、HR平稳指数、维持MAP、HR平均值比其基础平均值降低百分比值、维持MAP、HR平稳指数比其基础平稳指数降低百分比值计算方法参照文献报道[1，4]；（2）全麻维持中瑞芬太尼用量、阿托品用药次数。（3）睁眼时间：停用丙泊酚到呼叫患者睁眼的时间。（4）手术时间，随访有无术中知晓。（5）全麻维持效果评级标准[5]：共分为特级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级5个级别。特级：维持MAP平均值比其基础MAP值降低>0～10%，维持MAP平稳指数比其基础平稳指数降低≥68.30%，睁眼时间≤10min，麻醉中无知晓。Ⅰ级：维持MAP平均值比其基础MAP值降低>0～10%，维持MAP平稳指数比其基础平稳指数降低36.70%～<68.30%，睁眼时间>10mim ～ 13mim，麻醉中无知晓。Ⅱ级：维持MAP平均值比其基础MAP值降低>0～10%，维持MAP平稳指数比其基础平稳指数降低5%～<36.70%，睁眼时间>13mim ～ 16mim，麻醉中无知晓。Ⅲ级：维持MAP平均值比其基础MAP值降低>0～10%，维持MAP平稳指数比其基础平稳指数降低<5%或升高≤26.66%，睁眼时间>16mim ～ 20mim，麻醉中无知晓。Ⅳ级：维持MAP平均值比其基础MAP值降低>0～10%，维持MAP平稳指数比其基础平稳指数升高>26.66%，睁眼时间>20min，麻醉中无或有知晓。（6）抑制气管插管反应的评级标准：①特级：麻醉诱导后（插管前）MAP、HR比其基础值降低≤5%，若麻醉诱导中使用阿托品则允许HR的增加值比其基础值升高≤5%；气管插管后（1～3min内）MAP、HR比其插管前升高≤5%，或气管插管后MAP、HR值降低。②Ⅰ级：麻醉诱导后（插管前）MAP、HR比其基础值降低>5%～10%，或麻醉诱导后MAP、HR比其术前基础值升高≤5%，若诱导中使用阿托品允许HR增加值比其基础值升高≤10%；气管插管后（1～3min内）MAP、HR比其插管前的值升高>5%～10%，或气管插管后的MAP、HR值降低。③Ⅱ级：麻醉诱导后（插管前）MAP、HR比其基础值降低>10%～20%，或诱导后MAP、HR比术前基础MAP、HR值升高>5%～10%；气管插管后（1～3min内）MAP、HR比插管前的MAP、HR值升高>10%～20%，或气管插管后MAP、HR值降低。④Ⅲ级：达不到特级、Ⅰ级和Ⅱ级的均为Ⅲ级。endprint

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS10.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全麻维持中血流动力学数据比较

两组全麻维持中MAP降低幅度均达到比基础MAP低5%左右的效果；两组维持MAP和HR平稳指数组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组间MAP维持平稳指数降低幅度均在降低5%～<36.70%之间。见表1。

2.2 全麻维持效果及丙泊酚、瑞芬太尼用量比较

两组全麻维持效果评级均为Ⅱ级；两组全麻中均未出现术中知晓；全麻维持中A组瑞芬太尼用量（52.34±6.85）μg/（kg·h）显著高于B组（39.91±11.12）μg/（kg·h）（P<0.01）。见表2。

2.3 全麻诱导中血流动力学数据及抑制插管反应效果比较

B组插管前MAP比其基础降低幅度为（21.45%），显著大于A组（5.67%）（P<0.01）；两组插管后MAP比其插管前升高幅度均大于10%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组插管前HR比其插管后升高13.03%而B组却降低14.51%；两组插管后HR比其插管前升高幅度组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。A组抑制插管反应效果为Ⅱ级，而B组抑制插管反应效果为Ⅲ级。见表3。

3 讨论

本研究中诱导使用阿托品组（A组）麻醉维持中瑞芬太尼用量高于诱导未使用阿托品组（B组），表明在诱导中使用阿托品能够增加全麻维持中的瑞芬太尼用量。原因是全麻维持泵注丙泊酚会减少心输出量[5-6]，心输出量的减少会影响丙泊酚的药代动力学[7]。全麻诱导时给予瑞芬太尼有心血管抑制作用，可导致心率减慢、血压下降，此时使用阿托品有提升心率从而增加心输出量的作用，插管后使用瑞芬太尼和丙泊酚维持，丙泊酚血浆分布浓度因心输出量的增加而降低[8-9]，丙泊酚药物浓度的降低也减弱其于瑞芬太尼的协同的降压作用。另外阿托品增加心率的同时，也会增加心肌收缩力，使血压有一定程度的升高。这样，要使全麻维持中MAP控制的范围与不使用阿托品组相同，在丙泊酚泵注量不变的情况下，只有增加瑞芬太尼的用量才能达到同样的全麻维持效果。因此瑞芬太尼的全麻维持用量就相应增加了。

瑞芬太尼作为一种常用的全麻镇痛药物有很好的抑制全麻气管插管反应的效果，并呈一定的剂量依赖性。本研究中两组间插管后的MAP、HR比插管前MAP、HR升高的百分比值相近，差異无统计学意义？为什么诱导使用阿托品组抑制插管反应效果Ⅱ级，是因为使用阿托品后，插管前MAP比基础MAP降低在5%～10%之间；为什么诱导未使用阿托品组抑制插管反应效果Ⅲ级？是因为未使用阿托品，插管前MAP比基础MAP降低超过10%，高达21.45%。尽管不用阿托品组插管前MAP、HR降低较多，但比许多文献报道的要少的多[10-15]。本研究中插管前羟乙基淀粉130输入量约在200mL左右，如果在输入500mL羟乙基淀粉130后再开始诱导，诱导后MAP降低幅度会小于21.45%，对于ASAⅠ或Ⅱ级的中青年择期手术患者，诱导中这样的血压降低，不会给患者带来任何危险，临床全麻可以安全使用。本研究可取之点是，采用依托咪酯0.3mg/kg配伍瑞芬太尼10?g/kg，不用阿托品诱导，确实减少了全麻维持中瑞芬太尼的用量，又没有降低全麻麻醉维持效果评级。瑞芬太尼用量减少，麻醉药费用降低，麻醉总费用也减少，从而减轻患者经济负担，也节约了医保资金。但对于小儿、老人、休克或高血压等血流动力学不稳定患者，麻醉诱导时否给予阿托品，以及阿托品、瑞芬太尼、依托咪酯应给予的剂量需做进一步的研究。

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