不同后路椎间融合方案在腰椎退行性疾病患者中的应用

杨斌，邱志杰，曾卫平

(眉山市人民医院骨科，四川 眉山 620010)

不同后路椎间融合方案在腰椎退行性疾病患者中的应用

杨斌，邱志杰，曾卫平

(眉山市人民医院骨科，四川 眉山 620010)

目的 比较三种不同后路椎间融合方案治疗腰椎退行性疾病的疗效。方法 回顾性分析2014年4月至2015年4月于眉山市人民医院骨科行后路腰椎椎体间融合术的82例腰椎退行性疾病患者的临床资料，根据手术方案不同分为A组(22例)、B组(26例)和C组(34例)，分别采用单纯椎体间植骨、单枚椎间融合器(Cage)或双枚Cage结合椎体间植骨三种不同后路椎间融合术治疗。术后门诊随访1年。统计各组患者术中出血量、手术时间、住院天数及并发症发生率，术后3 d采用视觉疼痛量表(VAS)评价患者疼痛情况、植骨融合情况、Oswestur功能障碍指数(ODI)评分和疗效。结果 C组患者手术时间、术中出血量和术后3 d VAS疼痛评分均明显高于A组和B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而A组和B组各项指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术前、术后6个月和术后12个月，三组患者的ODI评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；三组患者的融合率、JOA评分改善率和并发症发生率比较差异也均无统计学意义(P＞0.05)。结论 单纯椎体间植骨和Cage结合椎体间植骨后路椎间融合术治疗腰椎退行性疾病均具有良好的效果，应该对症选择治疗方案。与双Cage相比，单Cage方案具有手术时间短、出血量少的特点，而二者疗效相当，后路腰椎椎体间融合术单Cage是一种更好的选择。

腰椎退行性疾病；后路；腰椎椎体间融合术；疗效

腰椎退行性疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症等，是导致残疾的首要原因[1]。腰椎退行性疾病是人体自然老化的过程，患者多伴有腰痛、下肢麻木等症状，严重者甚至导致排泄功能异常及性功能障碍，严重影响患者的日常生活质量[2-3]。目前，后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是腰椎退行性疾病的主要治疗方法，其取得了良好的临床治疗效果。然而临床上PLIF尚缺乏植骨材料及方式选择的统一标准。本文对比分析单纯椎体间植骨、双枚椎间融合器(Cage)或单枚Cage结合椎体间植骨三种不同后路椎间融合方案的疗效，以期为PLIF的方案选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年4月至2015年4月于眉山市人民医院骨科行PLIF的82例腰椎退行性疾病患者的临床资料。纳入标准：符合腰椎退行性疾病诊断标准[4]；均经影像学证实为腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎间盘突出或伴腰椎不稳；术前经正规保守治疗3个月效果不佳；知情同意。排除标准：腰椎后路融合后需二次手术者；椎体骨折、腰椎肿瘤或代谢性骨病者；孕妇或有手术禁忌证者。根据手术方案的不同分为A组(22例)、B组(26例)和C组(34例)。A组患者中男性15例，女性7例；年龄58～69岁，平均(61.2±8.5)岁；腰椎间盘突出症10例，腰椎管狭窄症8例，腰椎管狭窄并腰椎间盘突出4例。B组患者中男性18例，女性8例；年龄56～70岁，平均(61.8±9.2)岁；腰椎间盘突出症13例，腰椎管狭窄症10例，腰椎管狭窄并腰椎间盘突出3例。C组患者中男性20例，女性14例；年龄58～70岁，平均(62.0±9.0)岁；腰椎间盘突出症16例，腰椎管狭窄症13例，腰椎管狭窄并腰椎间盘突出5例。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者手术过程均由同一组医生完成。患者取俯卧位，气管插管麻醉。于脊柱弓形架上或双侧髂部及胸部垫高，根据体表解剖标准初步标记出病变节段的位置，C型臂X线机定位后常规消毒，沿切口标记线依次切开，显露椎板及椎间小关节，病变节段椎弓根钉钉棒系统固定，再行全椎板减压。A组行单纯椎体间植骨，B组行单枚Cage(Canwell Medical公司的SUS201)结合椎体间植骨，C组行双枚Cage结合椎体间植骨。A组粉碎椎板及棘突植骨融合，B组和C组植骨来源为髂嵴三面皮质骨和椎管减压所获得的椎板和棘突骨质。术中注意双侧神经根减压情况。术后C型臂X线机确认内固定、植骨及Cage位置满意，常规放引流管，缝合。预防使用抗生素预防感染。术后绝对卧床1个月，术后第10天拆线，4周后佩戴腰围下床锻炼。门诊随访1年。见图1。

图1 PLIF术后透视见复位良好(A～C)，术后18个月腰椎X线片显示椎间骨融合(D～F)

1.3 观察指标 评价方法：(1)统计各组患者术中出血量、手术时间、住院天数及并发症发生率，术后3 d采用视觉疼痛量表(VAS)评价患者疼痛情况，该量表0～10分，得分越高越疼痛。(2)采用美国FDA推荐的方法，通过影像学评估与临床症状相结合进行融合评价，术后6个月X线片显示腰椎屈伸动力位上椎体间角度变化＜5°；Cage无偏移，周围透亮。(3)采用问卷形式用Oswestur功能障碍指数(ODI)调查患者术后康复情况，该量表从单项功能和个人综合功能和疼痛3方面评定，总分45分。(4)采用日本矫形外科学会(JOA)腰痛评分29分法进行疗效评定，JOA评分改善率=(术后JOA评分－术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)。JOA评分改善率＞75%为优，JOA评分改善率50%～74%为良，JOA评分改善率25%～49%为可，JOA评分改善率＜25%为差。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差((±s))表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用t检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的各项指标比较 三组患者的手术时间、术中出血量和术后3 d VAS疼痛评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。C组患者的手术时间、术中出血量和术后3 d VAS疼痛评分均高于A组和B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；A组和B组各项指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者的各项指标比较(±s)

表1 三组患者的各项指标比较(±s)

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

组别 例数A组B组C组F值P值22 26 34手术时间(min)132.5±23.5 135.1±18.5 151.9±22.9ab 7.518 0.045术中出血量(ml)389.5±92.6 401.3±96.5 485.6±85.7ab 8.957 0.035住院天数(d)12.5±4.5 13.5±5.9 13.9±3.6 2.195 0.096术后3 d VAS疼痛评分3.2±1.5 3.9±1.6 5.0±1.5ab 12.351 0.028

2.2 三组患者的ODI评分及融合率比较 术前、术后6个月和术后12个月，三组患者的ODI评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；三组融合率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者的ODI评分及融合率比较(±s)

表2 三组患者的ODI评分及融合率比较(±s)

组别 例数ODI评分((±s))术前 术后6个月 术后12个月融合率[例(%)]A组B组C组F/χ2值P值22 26 34 31.5±6.5 31.0±7.0 31.5±6.0 0.963 0.215 15.2±3.2 15.0±2.8 14.6±2.5 1.351 0.102 8.9±1.6 9.1±1.5 8.8±1.3 0.758 0.253 20(90.91)25(96.15)32(94.12)0.515 0.157

2.3 三组患者的治疗效果比较 治疗后，三组患者的优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者的治疗效果比较(例)

2.4 三组患者的并发症比较 三组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

3 讨 论

腰椎退行性疾病是人体自然老化的一种疾病，主要包括腰椎间盘突出、骨质疏松、腰椎滑脱、腰椎管狭窄和腰椎失稳等[5]。病情较为严重的腰椎退行性疾病患者可导致神经功能性障碍和腰腿部疼痛，对患者正常工作生活造成直接影响。既往众多研究报道认为，充分减压、充分融合和重建脊柱的稳定性才能使腰椎退行性疾病的症状得到缓解，有效防止复发[6-7]。PLIF最早由Cloward提出，随着临床应用的推广和研究的不断深入，其已成为治疗退行性腰椎失稳的标准术式。研究显示，PLIF可同时提供前、中柱的支持，具有更高的植骨融合率，符合Dennis三柱理论生理要求的植骨技术要求[8]。但也有不少报道显示PLIF会出现螺钉断裂、松动及椎间不融合的情况，因此临床上面临如何选择脊柱融合方式及材料，从而降低螺钉断裂、松动及椎间不融合情况出现的概率[9-10]。

本文通过对比单纯椎体间植骨、双枚Cage或单枚Cage结合椎体间植骨三种不同后路椎间融合方案的疗效，结果显示表明双枚Cage结合椎体间植骨后路椎间融合方案手术时间长，术中出血量多，术后患者疼痛情况更明显。双枚Cage的融合手术时间必定会增加，而术中出血量的增加可能与患者术后疼痛相关。ODI评分、椎骨融合率和JOA评分改善率结果显示，单纯椎体间植骨、双枚Cage或单枚Cage结合椎体间植骨三种不同后路椎间融合方案ODI评分、椎骨融合率和JOA评分改善率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明单纯椎体间植骨、双枚Cage或单枚Cage结合椎体间植骨三种不同后路椎间融合方案治疗腰椎退行性疾病疗效相当。

椎间融合器在1998年推出后得到了广泛的应用。Cage可有效支撑前柱负荷，具有较大的接触面积和较高的稳定性，腰椎间植骨融合率高[11-12]。研究显示，通过对比PLIF中应用Cage与不用Cage的腰椎后路植骨融合椎弓根内固定术(PLF)，发现应用Cage的PLIF具有更高的植骨融合率[13]。然而，应该选择单Cage还是双Cage，一直存在争议。有研究显示，PLIF单Cage和双Cage的融合率和临床疗效相当[14]。而也有研究认为PLIF单Cage可以提供足够的矫形作用、支撑作用，且手术时间短，出血量少[15]。鉴于PLIF单Cage方案手术时间短，出血量少的特点，且与双Cage方案具有相当的疗效，而双Cage方案费用更高，笔者认为，PLIF单Cage是一种更好的选择。椎间单纯自体骨植骨更适用于基础疾病较多，骨质疏松的老年患者。单枚Cage在PLIF中的优点：①选择症状侧神经通道松解并作为融合器进入的通道可有效地保留对侧小关节、椎板及棘突，避免对腰椎后部结构的过多破坏，避免对椎管内组织过多的干扰；②防止人为的增加不稳定因素；③单枚Cage较双枚Cage简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了出血与创伤，同时降低了患者费用。

综上所述，单纯椎体间植骨和Cage结合椎体间植骨后路椎间融合术治疗腰椎退行性疾病均具有良好的效果，应该对症选择治疗方案。与双Cage相比，单Cage方案手术时间短，出血量少的特点，而两者疗效相当，PLIF单Cage是一种更好的选择。

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Comparison on the effect of different posterior lumbar interbody fusion in patients with lumbar degenerative diseases.

YANG Bin,QIU Zhi-jie,ZENG Wei-ping.Department of Orthopaedics,the People's Hospital of Meishan City,Meishan 620010,Sichuan,CHINA

Objective To compare the efficacy of single interbody bone graft,single Cage combined with interbody bone graft,and double Cage combined with interbody bone graft in the treatment of lumbar degenerative diseases.Methods Eighty-two patients with lumbar degenerative disease who underwent posterior lumbar interbody fusion in our hospital from April,2014 to April,2015 were selected.The patients were divided into group A(n=22),group B(n=26)and group C(n=34),which were treated with single interbody bone graft,single Cage combined with interbody bone graft,and double Cage combined with interbody bone graft,respectively.All patients were followed up for 1 year.The blood loss,operation time,length of hospital stay,complication rate,visual analogue scale(VAS)at 3 days after operation,bone graft fusion,Oswestur disability index(ODI)score,and efficacy were evaluated.Results The operation time,intraoperative blood loss and VAS score in group C were significantly higher than those in group A and B(P＜0.05),and the indexes showed no significant difference between group A and group B(P＞0.05).There was no significant difference in ODI scores among the three groups before operation,6 or 12 months after operation(P＞0.05),and there was also no significant difference in the fusion rate,improvement rate of JOA scores,and incidence of complications among the three groups(P＞0.05).Conclusion Posterior lumbar interbody fusion with single interbody bone graft or complicated with Cage showed relative high effect in the treatment of degenerative lumbar degenerative diseases.Compared with the double Cage,single Cage brings less operation time,less bleeding,and similar efficacy,which puts single Cage combined with interbody bone graft a better choice.

Lumbar degenerative disease;Posterior;Lumbar interbody fusion;Effect

R681.5+7

A

1003—6350（2017）21—3558—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.038

杨斌。E-mail：394056424@qq.com

2017-02-10)