氯胺酮相关性膀胱挛缩一例并文献复习

刘纯玲，吴镝，吴杰 ，张磊，罗晴，姜世敏

(1.中国人民解放军总医院肾病科，北京 100853；2.中国人民解放军总医院海南分院肾病科，海南 三亚 572013)

氯胺酮相关性膀胱挛缩一例并文献复习

刘纯玲1，2，吴镝1，2，吴杰1，2，张磊1，2，罗晴2，姜世敏2

(1.中国人民解放军总医院肾病科，北京 100853；2.中国人民解放军总医院海南分院肾病科，海南 三亚 572013)

氯胺酮；膀胱挛缩；膀胱炎

氯胺酮(俗称K粉)作为一种新型毒品经常出现在娱乐场所，其危害人群主要为青少年。研究发现，吸食K粉的患者可出现严重的尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等尿路症状，导致膀胱炎，膀胱挛缩，称为氯胺酮相关性泌尿系统损害[1]。我院曾收治1名因吸食K粉导致膀胱挛缩的患者，现报道如下：

1 病例简介

患者，男，24岁，主因“反复尿频、尿急、尿痛7个月”于2013年8月12日收入解放军总医院海南分院。患者7个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，每天小便40～50次，无发热、畏寒，无腰酸、腰痛，曾反复于多家医院就诊，给予抗感染等治疗，症状略有好转(具体治疗药物不详)，但每次治疗结束后2～3 d上述症状再次复发。既往体健，曾吸食氯胺酮2年，未戒断。入院检查：尿常规：pH 6.5，尿比重1.015，尿红细胞检查(镜检)满视野/HPF，尿白细胞检查(镜检)满视野/HPF，尿蛋白定性试验150 mg/dL、尿液颜色-肉眼血尿、尿液亚硝酸盐试验阴性。24 h尿蛋白定量0.41 g。尿红细胞形态为新鲜红细胞，大小均一。尿培养阴性。血生化：丙氨酸氨基转移酶123.1U/L、天冬氨酸氨基转移酶41.2 U/L、γ-谷氨酰基转移酶868 U/L、总蛋白74.7 g/L、白蛋白41.4 g/L、尿素氮 3.0 mmol/L、肌酐87.0 μmol/L、尿酸 399 μmol/L。泌尿系超声：双肾肿大伴积水；双侧输尿管上段扩张。膀胱镜检查：膀胱容量减少，约200 mL，膀胱右侧壁、顶壁黏膜大片苍白、僵硬，少量小梁形成(图1)。印象：膀胱挛缩(膀胱纤维化?)。膀胱活检病理：(膀胱黏膜白斑)黏膜组织慢性炎伴上皮磷化及细胞内水肿(图2)。结合患者病史及辅助检查，考虑氯胺酮相关性泌尿系统损害，建议患者戒食氯胺酮，未予特殊药物治疗。1年后电话随访，患者尿频症状明显缓解，每天小便8～10次，无尿频、尿急、尿痛、血尿。

图1 膀胱镜下表现：膀胱右侧壁、顶壁粘膜大片苍白、僵硬，少量小梁形成。

图2 膀胱活检病理(HE，×100)：膀胱黏膜有较多的炎症细胞浸润，上皮细胞内水肿，部分纤维化。

2 讨论

氯胺酮诞生于20世纪60年代，是一种非竞争性的N-甲基-D-天门冬氨酸(N-methyl-D-asparticacid，NMDA)受体拮抗剂，临床上主要应用于麻醉及镇静、止痛等治疗。后逐渐演变为一种新型毒品出现在娱乐场所，滥用人群多为青少年群体[2]。人体吸食氯胺酮后会在体内经过肝脏代谢转变为去甲氯胺酮、脱氢去甲氯胺酮，约90%的氯胺酮通过尿液排泄[3]。

氯胺酮对泌尿系统的损伤主要表现为严重的下尿路症状:尿频(主要症状，严重者可间隔10～20 min 1次)、尿急、尿痛、排尿困难，肉眼血尿或镜下血尿、急迫性尿失禁等。从吸食氯胺酮到出现泌尿系症状的时间长短不一，或许跟氯胺酮的使用剂量及频次有关。实验室检查：尿常规可见血尿，少量蛋白尿，尿白细胞阴性，尿病原学检查阴性，若在此基础上并发感染，尿中可见白细胞。部分患者可伴有肝功能损害(主要表现为药物性肝损伤)[4]，若梗阻严重可伴有肾功能异常。影像学检查提示双肾积水，输尿管扩张，膀胱容量减少，膀胱挛缩。膀胱镜及病理可见膀胱黏膜的慢性炎症改变[5]。

氯胺酮导致泌尿系统损害的确切机制尚未明确。可能与下列因素有关：①直接毒性损伤：氯胺酮主要通过尿液排泄，而尿液中的氯胺酮及其代谢产物可直接刺激损伤膀胱黏膜，引起膀胱炎症反应，膀胱黏膜层减少，间质纤维化，最终导致膀胱炎、膀胱挛缩。②免疫反应：通过对患者病理学检查发现，膀胱黏膜组织中可见肥大细胞和嗜酸性粒细胞的浸润，且部分患者IgE水平升高。大量证据表明，戒断氯胺酮后，患者症状有所改善，但当患者复吸后，症状反而会加重，与过敏性疾病类似。③微血管毒性作用：氯胺酮及其代谢产物还可损害膀胱毛细血管的内皮细胞，导致通透性增加。④感染因素：虽然大多数患者的尿培养阴性，但部分病例经过抗感染治疗后，症状能部分或暂时缓解，可能与氯胺酮造成膀胱黏膜损伤，防御屏障破坏，导致感染的发生，进一步加重病情有关。⑤炎症因素：氯胺酮可作用于中枢神经系统，研究发现在相当一部分患者血清中，源性神经营养因子水平升高较正常对照组升高，同时在氯胺酮患者的膀胱组织中还发现COX2、iNOS和eNOS的表达增加，上述因子与炎症反应有关[6]。

目前尚未总结出确切有效的治疗办法。但氯胺酮引起膀胱炎的临床表现及病理改变与间质性膀胱炎类似，因此治疗可参照间质性膀胱炎。近年来，较多临床研究表明使用抗生素及肾上腺素能受体阻滞剂、胆碱能受体阻滞剂等药物[7]，及通过膀胱内灌注戊聚硫钠、透明质酸钠等可取得一定疗效[8]。而对于膀胱挛缩明显，保守治疗无效者，可考虑行膀胱扩大术等手术疗法[9]。但是无论如何，停止使用氯胺酮是治疗的第一步，也是最关键的一步，大量数据表明，戒断氯胺酮后，患者症状通常能得到改善[10]。

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[2] 喻汉华,彭俊红.氯胺酮相关性泌尿系统损害MSCT表现及文献复习[J].放射学实践,2009,24(11):1237-1239.

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[4]刘凌琪,易小春,吴天鹏,等.氯胺酮相关性膀胱挛缩的临床分析[J].中国药物依赖性杂志,2013,22(4):276-278.

[5]谢俊聪,周祥福.氯胺酮相关性膀胱炎的临床研究进展[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2016,10(5):361-364.

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1003—6350（2017）21—3597—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.051

吴镝。E-mail：13213875@qq.com

2017-04-10)