精细化护理评估路径表在气切套管拔管中的应用

罗华，陈敏清，覃菁华，谢惠霞，何中华，杜伟娴

(佛山市高明区人民医院 广东医科大学附属高明医院外三科，广东 佛山 528500)

精细化护理评估路径表在气切套管拔管中的应用

罗华，陈敏清，覃菁华，谢惠霞，何中华，杜伟娴

(佛山市高明区人民医院 广东医科大学附属高明医院外三科，广东 佛山 528500)

目的 探讨精细化护理评估路径表在气切套管拔管中的应用价值。方法 选择2016年1月至2017年3月在佛山市高明区人民医院接受气切套管的患者40例，以随机数表法分为观察组与对照组各20例，对照组给予常规拔管方法，观察组给予精细化护理评估路径表拔管，比较两组患者拔管成功率、不良反应发生率、带管时间和患者满意度。结果 观察组患者的拔管成功率为95.0%，明显高于对照组的60.0%；带管时间为(17.8±2.1)d，明显短于对照组的(26.9±3.1)d；不良反应发生率为5.0%，明显低于对照组的35.0%；满意度为100.0%，明显高于对照组的80.0%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 围拔管期患者实施精细化护理评估路径表评价可有效提高患者拔管成功率，降低不良反应的发生，避免再次置管，缩短带管时间，提高患者满意度。

精细化护理评估路径表；气切套管；拔管

精细化护理管理源于20世纪50年代日本的企业管理理念，是一种将常规管理引向深入的管理模式，其最大限度减少管理所占用的资源，降低管理成本[1]。精细化护理管理将护理管理责任明确化、具体化。近年来，我院护理工作从细节出发，开展精细化护理管理，逐步消除护理管理中的死角，使护理工作的每个环节真正做到连续有序、环环相扣，确保护理工作安全高效的进行，使患者满意度及护理质量不断提高。本研究采用精细化护理评估路径表对气切套管患者拔管情况进行评估，探讨其拔管成功率，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择佛山市高明区人民医院2016年1月至2017年3月需要气切套管拔管患者40例，男性29例，女性11例，年龄21～69岁，平均(44.2±4.8)岁。重型颅脑损伤患者30例，其中重型脑挫裂伤并脑疝者20例，急性硬膜下血肿8例，脑挫伤并散在大量出血2例。高血压脑出血患者7例；大面积脑梗塞3例。所有患者均符合气管切开套管一次性拔管指征，留置气管导管时间8～49 d，平均(30.1±2.9)d。将上述所有患者以随机数表法分为观察组与对照组，每组20例。观察组中男性14例，女性6例；年龄20～67岁，平均(43.8±4.9)岁；重型颅脑损伤16例(重型脑挫裂伤并脑疝11例，急性硬膜下血肿4例，脑挫伤并散在大量出血1例)，高血压闹出血3例，大面积脑梗塞1例。对照组中男性15例，女性5例；年龄22～69岁，平均(44.3±4.6)岁；重型颅脑损伤14例(重型脑挫裂伤并脑疝9例，急性硬膜下血肿4例，脑挫伤并散在大量出血1例)，高血压闹出血4例，大面积脑梗塞2例。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者按照传统方式进行气切套管拔管，观察组患者采用精细化护理评估路径表评估后拔除气管切开套管。

1.2.1 精细化护理评估路径表内容 ①患者生命体征：是否稳定及变化情况。②患者病房环境情况评估：温度(22℃～24℃)、湿度(60%～70%)，舒适度。③气道湿化及痰液评估：参考《临床护理技术规范》基础篇第二版痰液黏稠度分级[2]：Ⅰ度(稀痰)：米汤样、泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰黏液滞留；Ⅱ度(中度粘痰)：外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后玻璃接头内壁少量痰液滞留，易被水冲洗干净；Ⅲ度(重度粘痰)：外观明显黏稠，呈黄色，吸痰后玻璃接头内壁有大量痰液滞留，不易被水冲净。④套管及气管切口情况评估：分为固定干洁无渗液、松脱有渗液。⑤患者营养情况评估[3]：计算患者体质量指数(BMI)，正常值为18.5～24.99，低于18.5为过轻，25～28为过重，高于32为肥胖。计算公式：BMI=体质量(kg)/身高(m2)。检测患者血清白蛋白，正常值为35～55 g/L，白蛋白下降是慢性营养不良的可靠指标。⑥患者口腔护理评估：分为清洁无异味、舌苔厚有臭味。⑦患者及家属对护理内容熟悉程度评估：评估患者及家属对围拔管期护理观察内容的熟悉程度。

1.2.2 气切套管一次性拔管指征 ①患者意识清楚，病情基本恢复，自主呼吸平顺；②吞咽反射存在，自主咳嗽反射有力，痰液稀薄易咳出超过2 d，痰量明显减少；③呼吸平稳，呼吸频率保持在16～20次/min，血氧饱和度95%～100%，血氧分压70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上；④体温正常，肺部感染基本得到控制。

1.2.3 拔管方法 带管时间低于1个月患者，拔管前先试行不全堵管，套管外口1/2用软胶塞封闭，观察患者24～48 h内呼吸有无异常。在完全堵管，继续观察24 h内呼吸有无异常，可给予拔管。带管时间超过1个月以上患者，采取逐步更换习惯方法，每换小一号套管观察1周，如无呼吸异常再换小一号套管，经过两次换管后完全堵管，观察患者24～48 h呼吸无异常可给予拔管。

1.2.4 护理方法 对照组给予常规拔管护理，观察组给予精细化拔管护理，具体如下：(1)拔管前护理—①气道管理，湿化气道，彻底吸痰，鼓励清醒患者自主咳嗽；②咳嗽管理，清醒患者进行咳嗽训练，昏迷患者给予咽喉刺激诱发咳嗽；③吸痰操作，正确吸痰，严格无菌操作，使用合适的负压，防止损伤气道黏膜及小血管，缩短带管时间；④气管套管，妥善固定气管套管，操作轻柔，减少机械刺激，翻身时避免颈部扭曲以防止气道内壁及切口机械摩擦；⑤口腔护理，每日早晚进行口腔护理，每日数次温开水湿润口腔黏膜，保持口腔清洁；⑥心理护理，给予适当的心里疏导，缓解患者紧张情绪，取得患者信任与配合。(2)拔管后护理—①生命体征，密切观察患者呼吸、血压、血氧饱和度等生命指标，拔管后24 h内严密观察有无呼吸急促、发绀、哮鸣音等症状，随时做好再次置管准备；②气道管理，指导正确有效的咳嗽排痰，鼓励自主排痰，保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入，并加强呼吸肌功能锻炼；③语言训练，针对部分患者拔管后出现的暂时性失语及说话声音嘶哑现象，耐心解释，消除患者顾虑，告知经治疗症状可消失，指导进行语言训练；④饮食指导，拔管后指导正确的进食方法，从流质到半流质过渡饮食，避免辛辣硬固食物，选择清淡易消化食物。

1.3 观察指标 观察两组患者拔管成功率、带管时间、拔管后不良反应(出血、感染、再置管)、患者满意度。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组均数比较采用t检验，两组率的比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的拔管成功率比较 观察组患者的拔管成功率95.0%，明显高于对照组的60.0%，差异具统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的拔管成功率比较(例)

2.2 两组患者拔管后的不良反应比较 观察组患者不良反应发生率为5.0%，明显低于对照组的35.0%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者拔管后的不良反应比较(例)

2.3 两组患者的满意度及带管时间比较 观察组带管时间为(17.8±2.1)d，短于对照组的(26.9±3.1)d，差异具有统计学意义(t=10.8688，P＜0.01)；观察组患者的满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的满意度比较(例)

3 讨 论

气管切开是救治危重患者生命的有效措施，最大限度解决因喉头痉挛、水肿等导致的呼吸道梗阻症状。但气管切开术后的一些潜在并发症近年来越来越受到关注[4]。当患者出现严重的呼吸困难、意识丧失、血流动力学改变时，应尽快清理呼吸道分泌物，并尽早建立人工气道，必要时进行辅助通气。而当患者咳嗽反射正常、无明显喉头水肿等可阻塞气道的临床情况时，可考虑拔管。人工气道的建立、辅助呼吸的使用导致呼吸形式被迫改变，导管对气管的压迫等均可作为一种咳嗽刺激源刺激气管后壁黏膜下副交感神经，影响吞咽及咀嚼功能。气囊隐窝分泌物下流、气管切开操作等均增加了细菌移位的几率，增加了感染风险[5]。留置气管切开套管虽可保证气道通畅，但因气管切开后影响声门部功能，改变了咳嗽的过程，若患者有呕吐，则极易发生误吸，且因自身疾病因素造成的咳嗽无力，导致难以有效清除气道异物，加上气道内吞噬细胞功能受损，使医院获得性肺炎发生率增加[6]。因此成功的拔管可有效降低患者气管插管并发症的发生，提高患者生活质量。

精细化管理是社会分工精细化、服务质量精细化对现代管理的必然要求，是在常规管理基础上将常规管理引入更深层次的关键步骤。精细化管理体现在管理过程中即为：过程、态度、成效，在实施过程中则需要实现人人管理、处处管理、事事管理，在原有管理基础上做的更细致、更准确、更有效[7]。在护理工作中实施精细化管理的前提是服务理念的转变，应将这一理念贯穿到日常护理管理工作中[8]。精细化管理包括精(精益求精)、准(准确评估)、细(细心操作)、严(严格控制)的基本理念[9]。本研究采用精细化护理评估路径表对气管套管需拔管患者进行条件评估后再行拔管，获得了理想的效果。该路径表通过对患者生命体征、病房环境、气道及痰液、气道切口情况、患者营养状态、口腔基础情况、患者及家属对围拔管期知识的掌握程度进行总体评估，获得最佳拔管时机。同时在围拔管期给予精细化护理服务，进一步保证拔管成功率。结果显示：观察组患者拔管成功率显著高于对照组，不良反应发生率显著低于对照组，观察组患者满意度显著高于对照组，观察组患者带管时间显著短于对照组。上述结果表明，精细化护理评估路径表的实施能够有效提高拔管成功率，全面提高了护理服务效能，使护理模式得到进一步优化，提高了综合护理质量。

综上所述，精细化护理评估路径表用于围拔管期患者的评估，能够有效提高患者拔管成功率，降低不良反应发生率，避免再置管，缩短带管时间，提高患者满意度。精细化管理用于护理工作中更能凸显护理工作“以患者为中心”的理念，构建和谐医患关系，对医院稳步发展起到积极的作用，值得临床推广。

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[5]黄友明,王才安,查日田.不同时间气管拔管对慢性阻塞性肺疾病患者机械通气后的影响[J].皖南医学院学报,2013,32(3):207-209.

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[7]兰冬梅,禤建锋,南进军.气管切开患者气管导管一次性拔除与传统拔管法的效果比较[J].护理实践与研究,2015,12(8):45-46.

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R472.9

B

1003—6350（2017）21—3604—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.054

广东省佛山市科技计划项目(编号：2016AB001244)

罗华。E-mail：13690187313@139.com

2017-04-11)