MR小肠造影前口服等渗甘露醇时间的探讨

管荣平 谢军舰 吴振东 孙宗琼 葛宇曦,2

MR小肠造影前口服等渗甘露醇时间的探讨

管荣平1谢军舰1吴振东1孙宗琼1葛宇曦1,2

目的：探讨选择口服等渗甘露醇在MR小肠造影效果的最佳时间。方法：对20例志愿者者行MR小肠造影，随机平均分两组：第一组检查前30min，第二组检查前45 min匀速口服2．5%等渗甘露醇2000 ml做为肠道对比剂。MR扫描前1min肌注山莨菪碱20 mg抑制肠蠕动。扫描序列包括：①平扫：冠状面快速进动真稳态采集序列2D FIESTA， 单次激发快速自旋回波(SSFSE)和快速扰相梯度回波(FSPGR)；②增强：冠状面和横断面LAVA序列。记录患者小肠充盈效果，以差、优良等级评估，将MR小肠造影诊断结果与肠镜及临床诊断相对照。结果：20例(100%)回肠和空肠远段充盈效果优良。第一组呼吸运动伪影、肠蠕动伪影为1例，其余9例空肠近段充盈效果优良，图像可诊断率90%，诊断结果与病理或小肠镜相符7例，正确率77．8%（7/9）；第二组4例空肠近段充盈良好，6例充盈效果差，其中呼吸运动伪影、肠蠕动伪影为1例，图像可诊断率40%，诊断结果与病理或小肠镜相符3例，正确率75%（3/4）。结论：在MR小肠造影前30min较检查前45min口服等渗甘露醇溶液小肠充盈效果更佳，口服等渗甘露醇法MR小肠造影是易行、可靠的小肠检查方法。

磁共振成像；小肠；甘露醇；时间

随着MR设备及硬件技术的发展，MR小肠造影也被越来越多地应用于临床。MR小肠造影的图像质量与小肠蠕动、受检者配合程度及使用何种对比剂等有密切关系。在国内外报道中，以等渗甘露醇应用于小肠MR造影者居多，但何时应用却很不一致，多数学者认为应该在检查前45min内口服等渗甘露醇，也有学者认为应该在50min内应用。而对照CT小肠造影，同样是充盈小肠，大多数学者都建议检查前20～30min口服对比剂[1]。而MR成像时间远远超过CT扫描时间，如果检查前45min口服对比剂，加上10～20min的扫描时间，小肠内充盈的对比剂是否已经排空？针对这个问题，综合上述两派学者的意见，本文数据分两组，检查前30min及检查前45min；探讨何时口服对比剂小肠充盈效果最佳。

方 法

1．一般资料

收集本院近年来临床怀疑小肠疾病的20例志愿者，男 15例，女 5例。年龄 45～68 岁，平均年龄（52．2±5．25）岁。所有受检者无腹部手术史，无磁共振检查禁忌证，无山莨菪碱注射禁忌证。所有患者均签署知情同意书。

2．扫描前准备

2．1 清洁肠道：检查前6～8h温水冲服恒康正清颗粒，排空肠道。

2．2 口服肠道对比剂：受检者随机分两组，第一组10例于MR扫描前30min内匀速口服2．5%等渗甘露醇2000ml，第二组10例于检查前45min开始口服，方法同第一组。

3．MRI扫描

使用GE公司生产的1．5 T Signa扫描仪或3．0T 750W扫描仪。扫描层厚：冠状面2D FIESTA 6mm，间隔1mm，T2 SSFSE序列8mm，间隔2mm；T1 FSPGR层厚4．5mm，层间隔1mm。视野(FOV)：横断面36cm×27cm，冠状面40cm×30 cm；矩阵256×128。扫描前训练呼吸，扫描范围自剑突下至耻骨联合上缘。冠状面重T2WI的单次激发快速自旋回波(single-shot FSE， SSFSE， TR/TE，2189 ms/1156 ms)，层厚：180mm，范围包括升结肠，以了解对比剂是否到达盲肠，采集时间约2s。

对比剂到达盲肠后，经肘静脉注射山莨菪碱(654-2) 20mg以抑制肠蠕动，然后行小肠MRI多轴面扫描，每个序列均带脂肪抑制：①冠状面T2WI的单次激发快速自旋回波(single shot FSE，SSFSE)序列 (TR 1800ms，TE 78．6 ms)；②冠状面 T1WI的快速扰相梯度回波( fast spoiled gradient echo，FSPGR)序列 (TR 200 ms，TE 1．9ms)，扫描时间同SSFSE序列；③冠状面快速进动真稳态采集序列2D FIESTA (TR 3．3ms，TE 1．4ms) ；④静脉注射钆喷酸匍胺(Gd-DTPA)15 ml增强扫描：横断面及冠状面 LAVA (TR 3．3ms，TE 1．4ms)，整个扫描时间约需14min。

4．评估图像质量及统计诊断结果

4．1 评估图像质量：将MR小肠造影按有无呼吸运动伪影、肠蠕动伪影、肠道气体磁敏感伪影评估图像质量，优：无伪影或少量伪影，图像清晰；良：较多伪影，图像较清晰，不影响诊断；差：明显伪影，图像不清，不能用于诊断。

4．2 评估小肠扩张效果：优：肠腔直径≥20mm；良：肠腔直径为10～20mm；差：肠腔直径≤10mm。

4．3 MR小肠造影诊断结果对照：将MR小肠造影诊断结果与手术、病理结果及临床诊断对照。

结 果

1．小肠扩张情况

20例(100%)回肠和空肠远段充盈效果优良。第一组9例(90%)空肠近段充盈效果优良，第二组4例（40%）空肠近段充盈良好，6例（60%）充盈效果差（图1，2）。

2．图像质量评估

第1组10例呼吸运动伪影、肠蠕动伪影1例。第2组10例中，呼吸运动伪影1例，肠蠕动伪影为1例。

图1 A．冠状面2D FIESTA；B．冠状面SSFSE；C．T1FSPGR序列。可见空肠近段、远段及回肠均充盈良好。

图2 A．冠状面2D FIESTA；B．冠状面SSFSE；C．T1FSPGR序列。可见空肠近段充盈欠佳，空肠远段及回肠均充盈良好。

表1 检查前30min及45minMR造影对小肠疾病可诊断率及诊断正确率比较

3．两组间图像的可诊断率及诊断正确率对照

20例志愿者均行小肠镜或病理检查，结果14例诊断为正常，4例为小肠炎症性肠病，2例为肿瘤性病变。其中第一组10例中图像质量可靠，充盈状态佳，伪影小，9例图像可用于诊断，1例肠蠕动伪影及呼吸运动伪影较重无法诊断。对照肠镜检查结果示：1例炎症性肠病漏诊，1例肠内容物误诊为肿瘤性病变，其余7例诊断正确，分别为3例炎症性肠病，1例肿瘤性病变，3例正常小肠。第2组10例，6例空肠近段充盈差，其中2例伴有患者的不配合及肠蠕动伪影。仅4例可以用于诊断。3例与病理相符，分别为正常小肠（2例）和炎症性肠病（1例），另外1例漏诊病例为肿瘤性病变（表1）。

讨 论

小肠MR造影技术近年来在国内外逐渐被人们认识[2-5]，对比剂的选择是决定成功与否的关键。等渗甘露醇在胃肠道内停留时间长，排空迟，相比于高渗甘露醇，其不会引起肠壁脱水作用。因此，等渗甘露醇溶液常常被大多数学者认可并应用于小肠造影[6]。那么，何时使用对比剂是决定小肠充盈与否的关键，而小肠充盈欠佳直接导致图像质量无法诊断。针对大多数学者提出的45min前及30min前两个时间段，我们设计磁共振序列来验证。

结果显示，45min前匀速口服等渗对比剂志愿者100%回肠、空肠远段充盈良好；60%空肠近段充盈不佳；而30min前匀速口服对比剂者100%回肠、空肠远段充盈良好，90%回肠近段充盈良好。显然，提前30min口服对比剂比提前45min小肠整体充盈效果较好。要在上述两个时间段内保证小肠各段内的对比剂仍不排空是很困难的，小肠排空等渗甘露醇时间到底为多少呢？文献报道等渗甘露醇溶液由于其促进肠蠕动的功能，明显缩短了肠管各段的充盈时间，回盲部充盈满意约需1．5h[7]；据报道国内学者临床经验总结[8]，回盲部充盈时间更早，约70min可充分充盈。而本组志愿者口服等渗甘露醇后30min及45min两组回盲部均已充盈，这与以上文献报道稍有不符，可能是因为在检查前志愿者已行肠道准备及为空腹状态，这时对比剂容易更快到达回盲部。近段空肠无论是CT小肠造影或是MR小肠造影都很难充盈，这是因为在空肠近段皱襞密而多，管径稍大，为2～3cm，这种结构使进入其中的对比剂很快排空，因此空肠近段充盈难度大。

以往文献[9]认为，1500ml 2．5%甘露醇溶液分3次口服，但分次口服病人很难耐受，且第三次口服的对比剂可能还没有排入小肠时就已经开始扫描，因此本实验对以往方法做一改进，即将1500ml改为2000ml并匀速口服对比剂，结果显示本组20例志愿者均耐受性良好，在检查前均未出现腹泻或其他不适症状，且小肠扩张效果基本满意。同时将山莨菪碱药物由静脉注射改为肌内注射，减少操作步骤，更方便、快捷。使用山莨蓉碱注射液有利于小肠充分的充盈扩张并维持一定的扩张时间，有利于小肠病变的显示。张联合等[10]研究表明小肠各段充盈度及全小肠的充盈度均以口服小肠对比剂联合山莨菪碱注射液显示最佳。山莨菪碱价廉，副作用轻微，病人耐受好，根据个体差异有不同程度的瞳孔放大、轻微的口干及眼花反应，但总体来说较为安全。同时山莨菪碱有抑制腺体分泌的作用，可以抑制胃酸及小肠的异常分泌，减少检查过程中病人的不适。

影响MR图像质量的三个要点。第一，由于受线圈的限制，扫描FOV不可以无限制放大，文献普遍把上至剑突水平，下至回盲部作为小肠MR造影的扫描野，缺点是盆腔的第4、5组小肠病变容易漏诊，通过一体化线圈，或对腹部较长的患者分上、下腹两次采集可以克服这个问题。第二，冠状位屏气扫描，受病人屏气时间的限制，一般人最多可以配合30s，要在这么短的时间内完成采集一个序列，常常造成图像层厚较厚，一般使用单次激发快速自旋回波(SSFSE)的扫描层厚分别为8mm，如果病变小于8mm则容易漏诊或显示不清。这一缺点也是可以通过序列重新设计来解决：定位时可以将COR T2SSFSE分为两个序列采集，前半部分和后半部分，层厚可以减少到4mm，从而使病变不易遗漏。第三，增强LAVA扫描图像显示肠壁往往较模糊，可能因为肠腔内低信号的对比剂与肠壁的对比不如T2序列高信号的对比剂显示清楚；另外，LAVA序列在检查时间较T2SSFSE及FIESTA晚，肠道蠕动伪影相对较强。因此增强LAVA只有较大的病变才可以明确显示，而对于溃疡性结肠炎、Crohn病等很难诊断，这一缺点很难克服，但LAVA序列在诊断肿瘤性病变中不可或缺。对较小的病变，通过减小层厚和层间距，在SSFSE或FIESTA序列定位病变，在增强LAVA序列相应部位寻找病变，观察其强化方式，或许可以做到多序列互补，从而提高诊断正确率。

总之，在MR小肠造影前30min较检查前45min口服等渗甘露醇溶液小肠充盈效果更佳，口服等渗甘露醇法MR小肠造影是易行、可靠的小肠检查方法，值得推广和使用。

[ 1 ]Soyer P， Aout M， Hoeffel C.Helical CT-enteroclysis in the detection of small-bowel tumours:a meta-analysis . Eur Radiol ，2013，23:388–399.

[ 2 ]Ren XJ, Zhang SZ, Zhang QW, et al. MRI diagnosis of small intestinal Crohn’s disease. Chin J Radiol, 2004, 38: 1201-1205.

[ 3 ]Lai C, Zhou HC. Clinical value of MR enterography in pediatric patients. Chin J Magn Reson Imaging, 2012, 3: 188-193.3: 188-193.

[ 4 ]Ian CL, Christopher JW, Peter S, et al. Small bowel MRI enteroclysis or follow through: which is optimal? World J Gastroenterol, 2009, 15:5300-5306.

[ 5 ]Negaard A, Paulsen V, Sandvik L, et al. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn’s disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol,2007, 17 : 2294-2301.

[ 6 ]Van Weyenberg SJB, Meijerink MR, Jacobs MAJM, et al. MR enteroclysis in the diagnosis of small-bowel neoplasms 1. Radiology,2010, 254: 765-773.

[ 7 ]易文中，李维金，曹 阳，等.口服甘露醇CT小肠造影对小肠肿瘤的诊断价值.医学临床研究，2007，24:2041-2043.

[ 8 ]耿尚文.多层螺旋CT肠道造影的临床研究，中国博士、硕士学位论文全文数据库, 2011.

[ 9 ]王 梓, 胡道予, 汤 浩, 等. 多模态 MR 与 CT 小肠造影诊断小肠肿瘤性疾病的对比观察. 放射学实践, 2015, 30: 355-359.

[10]张联合，章士正，胡红杰，等.口服甘露醇多层螺旋CT小肠造影的临床价值.中华放射学杂志，2005， 39： 423-427.

Study of the Optimization Time for Taking Oral Isosmotic Mannitol in Magnetic Resonance Imaging Enterography Examination

GUAN Rong-ping1, XIE Jun-jian1, WU Zhen-dong1, SUN Zong-qiong1, GE Yu-xi2

Purpose:To discuss the optimization time for oral isosmotic mannitol before MR enterography of small bowel.Methods:Twenty volunteers were

MR small intestine enterography, who were divided into two groups randomly: 30 min or 45 min before the examination, 2000 ml 2.5% isosmotic mannitol solution were taken continuously as a intraluminal contrast media, and 20 mg mountain scopolamine were received 1min before the MR exam to reduce small-bowel peristalsis. MRI sequences included: true steady-state acquisition sequence of 2D FIESTA, fat-saturated unenhanced coronal T2-weighted single-shot FSE (SSFSE), T1 weighted coronal fast spoiled gradient echo (FSPGR),and coronal and transverse post-enhanced LAVA sequence. The side effects were recorded and the image quality was graded as bad, good or excellent. The results between MR enterography and the surgical, pathological or clinical results were compared.Results:MR enterography was excellent with good filling in ileum and distal jejunum in all patients.The ileum and jejunum were with excellent filling in 9 patients (90%) in group 1, 90% of the images could be used to diagnose, of which, 7 case’s diagnosis was in consistent with pathology or small intestine endoscope results, with the accuracy rate of 77.8%; Proximal jejunum was with good filling in 4 case (40%) and bad filling in the other 6 patients（60%）in group 2, 40% of the images could be used to diagnose , of which , 3 cases were in consistent with the pathology or small intestine endoscope results, with the accuracy rate of 75%; 2 cases were with respiratory motionartifacts or peristalsis artifacts.Conclusion:For the better small intestine filling, taking oral isosmotic mannitol 30min before MR enterography is better than that taking 45min before. MR enterography with oral isosmotic mannitol is a feasible and dependable method to diagnose small bowel disease.

Foundation of public health research center of Jiangnan University No. 1286010242150640

Magnetic resonance imaging; Small intestine; Mannitol; Time

R445.2

A

1006-5741（2017）-05-0460-05

中国医学计算机成像杂志，2017，23：460-464

1江南大学附属医院影像科

2 江南大学公共卫生研究中心

通信地址：江苏省无锡市滨湖区惠河路200号，无锡市214000

葛宇曦 （电子邮箱：gmy1986@126.com）

江南大学公共卫生研究中心立项项目 No.1286010242150640

Chin Comput Med Imag，2017，23：460-464

1 Department of Radiology, the Affiliated hospital of Jiangnan University

2 Public health research center of Public Health, Jiangnan university

Address: 200 Huihe Rd., Wuxi 214000, P.R.C.

Address Correspondence to GE Yu-xi (E-mail: gmy1986@126.com)

2016.05.12;修回时间：2017.07.03)