CT灌注和磁共振增强诊断CT三期增强阴性胰腺神经内分泌肿瘤的初步探讨

谭正武 任 克 缪 琪 郑玉丽 柴瑞梅

CT灌注和磁共振增强诊断CT三期增强阴性胰腺神经内分泌肿瘤的初步探讨

谭正武1,2任 克1缪 琪1郑玉丽1柴瑞梅1

目的：探讨CT灌注和MRI增强诊断CT三期增强阴性胰腺神经内分泌肿瘤的临床应用。方法：对临床均具有典型Whipple三联征10例患者行CT灌注和MRI检查（动态增强及DWI），同时收集外院或本院的胰腺CT三期扫描检查结果。结果：三种影像诊断方法分析P均＜0．05，有统计学差异；胰腺CT三期扫描：1例定位（10%），未定性。CT灌注：7例定位（70%）、7例定性（70%）。MRI增强：9例定位（90%）、5例定性（50%)；DWI：10例定位（100%）；9例病例经过手术证实为胰岛素瘤，1例肝穿刺诊断为胰腺恶性神经内分泌肿瘤伴肝内多发转移。胰岛素瘤均为功能性，时间密度曲线平均达峰时间17s，平均峰值162±53．83HU，平均血流量208±57．24ml/(min·100ml)，恶性肿瘤延迟达峰。结论：对CT三期增强阴性神经内分泌肿瘤诊断，CT灌注和MRI增强检查明显优于CT三期扫描，同时CT灌注可评估肿瘤血供。

CT灌注；磁共振成像；胰腺神经内分泌肿瘤

胰腺 神经 内 分泌 肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNETs）来源于胰腺导管或者腺泡系统的多能性干细胞，与腺癌有关联，认为是腺癌的基因突变而来[1]，发病率约0．43/10万，男性略多于女性，平均年龄55～59岁[2]，pNETs占所有胰腺肿瘤的1%～2%[3]。pNETs的定位诊断有很多辅助检查，如CT、MRI、放射性生长抑素受体显像（SRS）、EUS等等，而在手术前定位最常用的是CT和MRI检查，SRS、EUS一般在CT和MRI不能定位情况下再应用，还可选择性动脉造影刺激和静脉取样，然而这些都是比较昂贵或创伤性检查[4-6]。对于病人而言，更易接受CT和MRI检查，pNETs肿瘤诊断困难在于病灶常较小，被埋在胰腺轮廓内，部分pNETs病灶密度与正常胰腺密度无差别或差别很小，很难通过肉眼或测量CT值加以区别，且强化多在动脉早中期，易致胰腺三期扫描漏诊[7]。如何提高对pNETs定位诊断是难点，本文探讨CT灌注和MRI增强对诊断CT三期增强阴性pNETs的临床应用，并应用CT灌注评估pNETs血供。

方 法

1．临床资料

2014年3月-2015年3月收集我院临床均具有典型Whipple三联征的10例患者进行CT灌注与MRI检查。男2例，女8例，年龄22～72岁。同时收集患者外院和我院的胰腺三期检查结果。检查前禁食8～12h，右肘正中静脉经18G套管针建立静脉通道，CT灌注使用碘对比剂(碘海醇320mg/ml)，MRI动态增强使用顺磁性对比剂Gd-DTPA。

2．检查方法

2．1 常规CT检查：本院或者外院常规三期增强图像，本院CT机器为东芝或者西门子，外院CT图像要求获取原始薄层图像数据（载入光盘），CT扫描参数管电压100～120kV，管电流150～220mA，平扫层厚约5mm，增强图像层厚约1．5mm或2．0mm，采用平扫与增强，动脉期、静脉期、延迟期分别在注射对比剂后25～30s、60～65s、120～160s。

2．2 CT灌注：320层CT管电压100kV，管电流50mA，层厚0．5mm，扫描范围160mm，螺距87，矩阵512×512，动态容积扫描，迭代重建。对比剂40ml、生理盐水40ml、流速6．0ml/s。注射与扫描同时开始，扫描时间约51s，获得15个容积数据包。在61s时再加一个胰腺延迟扫描，管电压120kV，自动管电流，用于三维图像处理。

2．3 MRI增强及 DWI：GE3．0T，轴位 T1WI（TR 270ms；TE 2432ms）、轴位抑脂T2WI（TR 7500ms；TE 109ms），层厚5mm，层间距5mm。轴位LAVA动态增强：速率3．5ml/s、对比剂量0．1ml/kg，注射对比剂15s后开始扫动态增强序列，每期采集6．3s，时间为100s，层厚2mm，层间距 2mm。DWI（TR 6000ms；TE 64ms），b值800s/mm2，层厚 5．5mm，层间距 5．5mm。

3．图像分析

灌注扫描完后，先进行体部校准，然后选择校准后的数据包生成时间-密度曲线，获得血流量彩图，将ROI放在病变及周围正常胰腺组织，获得相应血流量值。ROI尽量放在所测量范围的中心，远离范围边缘，一般ROI选择为1～3mm2。CT灌注 E 有 效 =DLP．e(dose-length product)(单 位 为mGy•cm)×k[k为转换系数，腹部扫描为0．015 mSv/(mGy•cm)]，单位mSv。灌注辐射剂量：CTDlvol=24．09mGy，DLP=385．30mGy•cm，E有效=13．51±0．52mSv。

灌注图像后处理由经验丰富的技师完成，胰腺三期增强（包括外院原始薄层图像）、CT灌注、MRI增强及DWI诊断分别由多位医生分别诊断，然后分析汇总。评价CT三期扫描、CT灌注、MRI增强及DWI定位及定性。

4．影像诊断

患者症状主要表现为典型的Whipple三联征，临床易诊断，影像诊断手段主要在于定位。功能性pNETsCT平扫一般为等密度或稍低密度，位于胰腺内可无胰腺轮廓改变，位于胰腺边缘可使胰腺轮廓边缘发生变化且易发现，MRI一般呈长T1长T2信号，DWI一般呈高信号，含胶原和纤维较多可呈T2WI、DWI低信号，pNETs一般为高血供肿瘤，CT及MR增强后明显强化且多在动脉期强化明显[8-9]。CT三期增强阴性pNETs定义为CT三期增强对pNETs诊断为阴性。

5．统计方法

采用SPSS 24统计软件进行分析，P＜0．05有统计学差异。

结 果

图1 胰尾恶性pNETs。A．CT灌注彩图示胰尾部显示稍高灌注；B～D．示胰尾部弥散受限呈稍高信号（箭头所示），肝内多发弥散受限高信号结节，胰尾病变延迟强化，肝内病灶动脉期呈高强化信号，静脉期呈等强化信号（箭头所示）。E．病理示神经内分泌肿瘤。

图2 胰岛素瘤。A、B．胰腺CT三期扫描示胰腺体尾部未见明显异常；C、D．CT灌注彩图示胰尾部明显高灌注结节（箭头所示）。

图3 胰岛素瘤。A～D．分别为感兴趣区图、灌注彩图、时间密度曲线图、灌注原始数据图，ROI1示病灶，相应曲线为黄色曲线，对应右侧纵坐标值，ROI2示病灶周围正常胰腺组织，相应曲线为红色曲线，对应左侧纵坐标值，A、B．示胰岛素瘤为明显高灌注肿瘤，呈快升快降型曲线，TTP约13s，峰值约165HU，其TTP早于周围正常组织，峰值高于周围正常组织（TTP约15s、峰值约113HU）。E、F．示T2WI显示病变不明显，动脉期强化不明显或微强化。

图4 胰岛素瘤。A．灌注彩图示胰体病灶。B～D．T1WI、T2WI未发现病灶，DWI呈低信号。

10例病例CT三期增强、CT灌注、MRI检查结果（表1），统计分析P值均＜0．05（表2），有统计学差异；1例肝穿刺诊断胰尾恶性pNETs伴肝内多发转移(图1）；9例经过手术证实为胰岛素瘤（图2～4）； CT灌注、MRI增强对pNETs诊断率优于CT三期增强（表2）。10例pNETs直径0．8～2．5cm，平均直径约1．4cm，位于胰腺轮廓内。10例胰腺三期中1例发现胰头占位，等强化。CT灌注发现7例异常强化灶，3例CT灌注未发现病灶（2例结合MRI检查回顾分析，该病灶血供较正常组织略高；1例CT灌注增强表现延迟强化，结合MRI检查发现肝内多发转移，图1）；pNETs时间密度曲线达峰时间多在13～19s，平均约17s，达峰值平均是162±53．83HU，血流量平均是208±57．24ml/(min·100ml)，恶性pNETs表现延迟达峰。MRI增强结合DWI均发现病灶，8例T1WI和T2WI显示，2例T1WI和T2WI未见显示；9例中3例明显强化，1例略高强化，5例等强化；1例延迟期强化并伴肝内多发转移，在T1WI和T2WI上未见显示，在DWI上呈高信号；DWI显示6例稍高信号，3例高信号，1例低信号(MRI动态增强上未见显示，CT灌注上显示)。

表1 10个病例基本特性、影像检查及手术病理结果

表2 不同影像方法对pNETs的统计分析

讨 论

pNETs一般是单发，偶尔多发，与遗传综合征有关者约10%，如多发性内分泌瘤综合征1型和4型(multiple endocrine neoplasia type I and type IV，MEN1 and MEN4)、小脑及脊髓血管瘤症 (von Hippel-Lindau disease，VHL)， 神经纤维 瘤 病 I型(neurofibromatosis type I，NF1)和结节状硬化(tuberous sclerosis complex TSC)[10]。在尸检中，MEN1是常见的，而且一般是多个pNETs，直径小于5mm，常是无功能的[10]，本组10例中没有遗传综合征病例。pNETs根据是否分泌激素引起临床症状，可分为功能性和无功能性肿瘤[11]，也有良恶性之分，对pNETs进行TNM分期可预测生存率[12-14]。90%是非功能pNETs，不分泌激素或分泌激素只是没有达到引起临床症状的水平，临床症状常表现为占位效应，如黄疸、腹痛、恶心、呕吐、胰腺炎、腰背痛，非功能pNETs常常较大，占位效应明显，发现也较晚，60%可发生转移或21%可局部浸润[11]，本研究中，1例是恶性pNETs伴肝内多发转移灶。10%是功能性pNETs，功能性肿瘤可分为胰岛素瘤、胃泌素瘤、VIP瘤、生长抑素瘤等，临床症状依赖于不同激素过度产生。胰岛素瘤占所有功能性35%～40%，可出现高胰岛素三联征：在禁食或运动时出现低血糖症状（乏力、出汗、颤动、心悸等），在出现症状时为低血糖、出现症状时补葡萄糖后好转[10]，本研究均是胰岛素瘤，均为低血糖症；功能性pNETs由于高水平分泌激素，引起相关症状，临床通过激素实验检查可早期发现该疾病，长期高水平激素可对人体各个脏器产生损害，提别是对脑，有部分患者是以头痛入院就诊，对于激素水平升高患者要考虑功能性pNETs可能性。功能性pNETs多是高血供肿瘤，强化期相多在动脉期早中期，CT三期增强检查很难发现病灶。因此，对于选择什么样的影像技术来给功能性pNETs定位至关重要。本文重点在探讨CT灌注和磁共振增强扫描对诊断CT三期增强阴性pNETs的临床应用。

对于评估pNETs，辅助检查最常用手段是靠影像诊断，而影像检查中最早最常用的是CT成像，三期增强是较好的检查，其中多数在动脉期显示，多表现为圆形、高血供肿瘤，非功能性由于发现较晚，肿块常较大，常出现胰腺压迫推移，阻塞胰管；而功能性肿块较小，常在胰腺内或胰腺边缘，很少阻塞胰管。有报道CT敏感性是62%～83%，特异性是83%～100%，随病灶大小而变化[4]。pNETs多数是实性，约10%可出现囊性，囊性pNETs和其他囊性胰腺疾病鉴别较易[15]，本研究中均为实性。本研究中，胰腺CT三期增强中，只有1例发现胰头部占位病变，在平扫及增强后密度无异常改变，是根据肿块较大而发现占位，通过CT灌注，在动脉中期及彩图明显呈高血供病灶。CT灌注发现7例异常强化病灶，其中6例呈高强化病灶，1例呈弱强化，在血流量图上分别呈高血供和低血供肿瘤，肿瘤平均直径小于2cm，多被包埋在胰腺轮廓内，个别在胰腺边缘而略突出胰腺轮廓之外，多为圆形或椭圆形，边界清楚。在本研究中，CT三期诊断率为10%，而CT灌注达70%，明显优于CT三期增强，定位定性P均＜0．05。其余3例单凭CT灌注不能发现病灶，根据MRI检查2例发现病灶，1例发现恶性pNETs伴肝内多发转移。相比CT三期增强，通过CT灌注不仅可以提高对pNETs的发现（表2、图2），还可根据CT灌注特性，评价pNETs血供，pNETs肿瘤多为高血供，少数为等血供或低血供，本文1例表现为低血供；根据CT灌注时间密度曲线，pNETs达峰时间多在13～19s间，平均时间在17s，相当于动脉中期，达峰值平均值162HU，血流量平均是208ml/(min•100ml)，曲线呈快升快降型（图3），显示病灶最佳扫描时间点约11～19s（表1），而胰腺三期扫描动脉期多在25～30s，动脉期扫描较CT灌注晚，可能是导致三期扫描不能发现病灶的原因，CT灌注成像技术相当于各个期像的连续扫描，对于怀疑pNETs的病例更易发现病灶。应用CT灌注最大的限制点是辐射剂量问题，但应用320层CT容积扫描，低管电压和管电流，在图像可用于影像诊断前提下，可合理地控制辐射剂量在接受范围之内，E有效=5．78mSv，比常规三期增强辐射剂量低。

MRI检查有更好的敏感性及分辨率，pNETs在MR上是很直观的，多数在T1WI是呈低信号，T2WI上是呈高信号，动脉期呈高强化，MR敏感性为85%～100%，特异性为75%～100%[12]。在Caramella报道中，MR敏感性为95%，足以和EUC相比[16]。在对于病变太小时，MR是较常用的影像诊断方法，同时在判断肝转移，MR优于CT[17]。在本研究中，MRI增强对pNETs定位率为90%，定性率为50%，DWI定位率为100%，对于发现病灶MRI高于CT灌注，这是由MRI本身成像特点及机制决定的（表2）。但是，对于评价pNETs血供及病灶在影像上强化程度却次于CT灌注。表1中，10例MRI动态增强中2例明显强化与CT灌注一致；1例略强化，而在CT灌注上明显强化（图3）；4例MRI上呈等强化，而在CT灌注上明显强化，其中1例在MRI平扫及增强均无显示，在CT灌注上显示较好，在DWI序列上表现为低信号（图4）；1例MRI等强化，与CT灌注一致；1例MRI明显强化，而CT灌注呈等强化。pNETs在MRI增强中呈略高强化或等强化的原因可能是病灶出现达峰时间较早，而MRI动脉期扫描较晚，正处于病灶时间密度曲线下降阶段。MRI增强及DWI对pNETs检查优点在于可根据MRI成像特性很好的发现病灶，MRI检查显示病灶最好的序列是T1WI、T2WI及DWI，而MRI增强对显示病灶反而较差，与Caramella等[16]报道中相似，MRI不能评价pNETs血供走势及清晰显示病灶强化程度，而CT灌注结合MRI检查，除对pNETs进行定位及定性外，又能直接的评价pNETs血供。

综上所述，pNETs是一种血供丰富的肿瘤，非功能性pNETs常表现占位临床症状，肿块常较大，也易发现；功能性pNETs分泌各种激素而产生临床症状，发现该病较易，但对于病灶非常小的，不典型影像学表现的病灶，单一的影像学检查如CT三期增强、CT灌注、MRI增强对pNETs定性及定位非常困难，通过本文相关研究，CT灌注、MRI增强对pNETs显示明显优于CT三期增强，而MRI特异性及敏感性高，CT灌注结合MRI检查，对pNETs肿瘤的诊断率明显提高，可进行定位及定性，并能更好地分析pNETs肿瘤血供。因此，CT灌注和磁共振增强对发现CT三期增强阴性的pNETs是一种新的临床应用策略。

本研究中不足之处：①在于病例数少，pNETs类型较单一；②CT三期增强图像扫描条件一致性较差，有误差；③CT三期增强对pNETs诊断及CT三期增强阴性pNETs定义具有主观性；CT灌注和MRI增强作为诊断pNETs常用方法以及CT灌注评估功能性pNETs各灌注参数有待于进一步的研究。

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Preliminary Investigation of the CT Perfusion and Enhanced MRI in the Diagnosis of Three-phase Enhanced CT Negative Pancreatic Neuroendocrine Tumor

TAN Zheng-wu1,2, REN Ke1, MIAO Qi1, ZHENG Yu-li1, CHAI Rui-mei1

Purpose:To explore the clinical value of the perfusion CT and the enhanced MRI in the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumor which was negative in the three-phase enhanced CT.Methods:Ten patients who were with clinical Whipple’s triplet syndrome were undergone perfusion CT and MRI (dynamic enhanced and DWI). Meanwhile,the three-phase enhanced CT data of them in our hospital or other hospitals were collected.Results:The difference of the diagnostic efficacy between the three imaging diagnostic methods was with statistical significance (P＜0.05). The three-phase enhanced CT of pancreas: 1 case was with localization diagnosis(10%), but not with qualitative result; 7 cases were diagnosed with localization and qualitative results (70%) by perfusion CT; 9 cases were with localization diagnosis (90%), and 5 cases were with qualitative diagnosis (50%)by enhanced MRI; 10 cases were with localization diagnosis (100%); 9 cases was confirmed with insulinomaafter surgery, and 1 case was proven with malignant pancreatic neuroendocrine tumor with intrahepatic multiple metastases by the liver punctuation. Insulinomas were all functional, and the average peak time of time-density curve was 17 s, the average peak CT value was 162±53.83HU, the average blood flow was 208±57.24ml/min/100ml, and the peak time of malignant tumors was delayed.Conclusion:For the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumors which were negative in the three-phase enhanced CT, CT perfusion and enhanced MRI are superior to three-phase enhanced CT. In addition, the blood supply of tumor can be evaluated by CT perfusion.

Science and Technology Project of Liaoning Province No.2012225013

CT perfusion; Magnetic resonance imaging (MRI); Pancreatic neuroendocrine tumor

R445.3

A

1006-5741（2017）-02-0483-07

中国医学计算机成像杂志，2017，23：483-489

1 中国医科大学附属第一医院放射科

2 华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科

通信地址：辽宁省沈阳市和平区南京北街155号，沈阳市110001

湖北省武汉市江汉区解放大道1277号，武汉市430022

任克（电子邮箱：renke815@sina.com）

谭正武（电子邮箱：646122011@qq.com）

辽宁省科学技术计划项目 No.2012225013

Chin Comput Med Imag，2017，23：483-489

1: Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of China Medical

University

2: Department of Radiology, Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology

Address:155, Nanjing North Street, Heping District,Shenyang 110001,P.R.C.1277, Liberation Avenue, Jianghan district, Wuhan 430022,P.R.C.

Address Correspondence to TAN Zheng-wu(E-mail：646122011@qq.com）

Address Correspondence to REN ke（E-mail：renke815@sina.com)

2016.07.06;修回时间：2016.09.30)