复杂的糖尿病神经病变

文/张哲

复杂的糖尿病神经病变

文/张哲

糖尿病不可怕，可怕的是它的并发症。然而糖尿病神经病变作为一种常见的并发症，却因为其起病隐匿，表现多样，常常被漏诊。待到发现，往往已经丧失最佳的治疗时机！因此认识它，重视它显得尤为重要。

其实糖尿病神经病变挺常见，60%～90%的糖尿病患者都会出现该并发症，不仅见于病程长、血糖控制不佳的患者，也可见于病程短、血糖波动大的患者，甚至可以出现在糖尿病前期的患者。由于糖尿病神经病变可涉及整个神经系统的各个部位，因此临床表现复杂多变。一般可分为三个方面：

感觉神经病变。糖尿病相关的感觉神经病变可表现为“阳性”症状和“阴性”症状。阳性症状有持续性烧灼样疼痛或钝痛，突发的电击样、针刺样疼痛，刀割样疼痛，感觉异常以及诱发性疼痛比如痛觉过敏或触摸痛；阴性的症状包括麻木、痛觉减退或丧失、感觉减退或丧失。

▲糖尿病周围神经病变中典型改变呈手套袜子样分布

▲糖尿病神经病变可以损害的各种感觉感受器

正常人通过感觉神经感知外界温度高低，分辨痛觉、触觉和振动觉。这些感知作用能保护自己的身体不受外界损害。比如洗脚水是烫是凉，脚一放进洗脚盆中就知道，如果烫会立刻把脚收回来。再比如，鞋子里进了砂石，走路就会觉得硌脚，自然就会把鞋里的砂石倒掉再穿。如果缺乏这些感知，肢体受损伤而不自知，就无法保护自身，后果不言而喻。许多糖尿病神经病变的患者洗脚时烫伤皮肤、穿新鞋出现水泡，却由于感觉缺失未能发现，结果导致足部感染，直至截肢。在英国每年因为糖尿病导致的非外伤性截肢达到7000例以上，患者截肢后2年的生存率仅50%，这样的死亡率远高于乳腺癌和前列腺癌。

阳性症状会严重影响患者的生活质量。曾经碰到过患糖尿病痛性神经病变的患者，全身针刺样疼痛，不能穿衣盖被，夜不能寐。也有一些患者表现为全身蚁走感或者下肢凉或冷。这样的情况疗效往往不佳。

感觉神经病变引起的症状是糖尿病神经病变患者的最主要表现。不管是阳性症状还是阴性症状，往往是两侧对称、夜间较重、下肢比上肢更明显，呈现为手套袜子样分布。感觉缺失不易发现，尤其需要临床医生和患者保持高度警惕性，定期检查，以利于早期诊断与治疗。

运动神经病变。运动神经支配肌肉活动，任何一个细微的动作都离不开运动神经的工作。运动神经受损以后肌肉会萎缩、无力。糖尿病神经病变较少影响运动神经，但如果有肢体无力，走路不稳，甚至肌肉萎缩一定要引起重视，尽早去医院检查。

自主神经病变。自主神经受损害的临床表现更为丰富。在消化系统可以发生便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆；在泌尿系统可以表现为排尿障碍、尿潴留、尿失禁、反复尿路感染；在生殖系统出现性欲减退、阳痿和月经紊乱；在心血管系统可以是固定心率、休息时心率增快、无痛性心肌梗死、体位性低血压；此外还可表现为半身出汗，下肢皮肤干裂。这些症状没有特异性，容易误诊。自主神经病变可会影响患者的生存质量，也可以使猝死的发生率增高2倍以上。因此当糖尿病患者出现上述表现的时候一定要想到糖尿病神经病变的可能。

糖尿病神经病变的防治重在预防。长病程、血糖高、血糖波动大、肥胖、高血压、高脂血症、吸烟等都是糖尿病神经病变发生的高危因素。在这些危险因素中，除了病程无法改变，其他都是可控因素。因此需要积极控制这些危险因素，降低糖尿病神经病变的发生率。平稳控制血糖，同时控制血压与血脂可以使三分之一的患者避免发生神经损伤。

其次早期诊断、早期治疗可以降低致残致死率。由于糖尿病神经病变表现复杂，容易与其他神经病变混淆，因此诊断该疾病需要相关专科医生的帮助，切不可妄下论断。有症状的病人固然应该及早就诊，没有表现的患者也应该定期筛查。我国糖尿病协会指南和美国糖尿病协会指南推荐下述情况应该进行糖尿病神经病变的筛查：1.初次确诊2型糖尿病的患者；2.确诊1型糖尿病满5年的患者；3.初次筛查正常的患者仍应每年进行一次筛查。筛查的内容除了足部外观检查，还包括简单的问诊和五项足部检测：温度觉、振动觉、压力觉、针刺觉、腱反射，大概花5到10分钟时间就可以完成。如果通过上述步骤仍然不能确诊，可以预约肌电图检查。

总之，糖尿病神经病变固然可怕，但平稳控糖可以减少发生，早期诊断能够改善疗效。因此要重视预防，重视筛查！如果您是一名糖尿病患者或患者家属，请关注患者身体发出的信号，一旦出现上述表现，请及时就诊。即使没有上述表现，也应该定期筛查。

糖尿病神经病变的五项基本筛查：

1.腱反射

2.针刺觉

3.温度觉

4.振动觉

5.压力觉

张哲

浙江大学医学院附属第一医院内分泌科主任医师，中国研究型医院协会甲状旁腺与骨质疏松专业委员会委员，浙江省医学会营养与代谢病学会委员，浙江省医学会内分泌学分会青年委员会副主任委员。擅长糖尿病及其慢性并发症的早期筛查与诊治，甲状腺疾病的诊断与治疗，对垂体与肾上腺疾病有独到的见解。

门诊时间：周一全天、周三下午