芒硝外敷治疗活动性类风湿关节炎伴腓肠肌肿胀的临床疗效及护理研究

高晓梅,叶 杨*,杨南萍

·中医·中西医结合研究·

1.646000 四川省泸州市，西南医科大学附属医院风湿免疫科

2.610000 四川省成都市，四川大学华西医院风湿免疫科

*通信作者：叶杨，主治医师；E-mail：877041916@qq.com

芒硝外敷治疗活动性类风湿关节炎伴腓肠肌肿胀的临床疗效及护理研究

高晓梅1,叶 杨1*,杨南萍2

目的探讨芒硝外敷治疗活动性类风湿关节炎(RA)伴腓肠肌肿胀的临床疗效及其对护理工作的指导意义。方法选取2014—2016年在西南医科大学附属医院风湿免疫科确诊且接受住院治疗的活动性RA伴腓肠肌肿胀患者60例，采用随机数字表法分为A、B、C 3组，每组20例。A组患者采用芒硝外敷治疗，B组患者采用硫酸镁外敷治疗，C组患者采用患肢膝关节注射曲安奈德治疗。比较3组患者治疗前和治疗后10 d的患肢膝关节、腓肠肌中段、踝关节周径以及治疗后的B超检查结果、患者满意度。结果3组患者性别、发病年龄、疾病活动性评分(DAS28)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者病程长于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前3组患者患肢膝关节、腓肠肌中段、踝关节周径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组患者患肢踝关节周径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；C组患者患肢膝关节、腓肠肌中段周径小于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组患者患肢膝关节、腓肠肌中段周径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后C组患者B超检查结果优于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组患者B超检查结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后C组患者满意度高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组患者满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论芒硝外敷治疗活动性RA伴腓肠肌肿胀的疗效尚不明确，且患者满意度不高，在护理工作中应注意与患者的沟通。

关节炎，类风湿；芒硝；中药外敷；治疗结果；护理

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以小关节对称性肿痛为主要表现、并逐渐累及全身关节的炎性自身免疫性疾病[1]，该病易侵蚀膝关节，导致膝关节肿胀变形及积液，伴随膝关节积液量逐渐增多，在患者腘窝处易扪及边界清楚的无痛性囊性包块，即腘窝(Baker)囊肿[2]。由于Baker囊肿内含有大量黏稠液体，故一旦Baker囊肿破裂，液体便会缓慢流入腓肠肌肌间隙，引起腓肠肌不同程度的肿胀。导致Baker囊肿破裂的诱因尚不明确，可能与活动、创伤、炎性病变等多种因素相关[3]。但临床上最常见的因素还是膝关节持续性炎性病变，导致关节囊内大量液体积聚、囊内压显著升高，进而引起Baker囊肿破裂。如果仅少量液体流入肌间隙，腓肠肌往往轻度肿胀，且随RA的治疗，肿胀可自行消退；但中至大量液体流入肌间隙，腓肠肌往往肿胀明显，即使RA得到控制后，多数患者仍肿胀明显。由于Baker囊肿破裂后液体流向的机制类似单向阀门，即液体流入肌间隙后难以回流，导致液体长期积聚在肌间隙，可严重影响患者患肢的活动。目前，针对RA合并腓肠肌肿胀的治疗方法有限，主要通过控制RA及向患肢膝关节注射糖皮质激素治疗，既可以抑制免疫炎性病变而减少液体产生，又可以促进肌间隙液体部分吸收[4]。但向关节腔注射糖皮质激素有相应禁忌证，且部分患者忌惮糖皮质激素的副作用，难以接受该疗法，故探寻更多安全且易被患者接受的治疗方法势在必行。硫酸镁是临床常用消肿药物，潮解后为高渗液体，热敷可以促进肌间隙液体吸收、减轻肢体肿胀。芒硝外敷具有消肿止痛、抗感染作用[5]，且安全性高。本研究以患肢膝关节注射曲安奈德、硫酸镁外敷为对照，旨在探讨芒硝外敷治疗活动性RA伴腓肠肌肿胀的临床疗效及其对护理工作的指导意义，为该类患者的临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014—2016年在西南医科大学附属医院风湿免疫科确诊且接受住院治疗的活动性RA伴腓肠肌肿胀患者60例。采用随机数字表法，将60例患者分为A、B、C 3组，每组20例。纳入标准：(1)近半年内无生物制剂、改善病情抗风湿药物(DMARDs)、糖皮质激素治疗史；(2)近期患肢无芒硝、硫酸镁治疗史；(3)既往无芒硝、硫酸镁、糖皮质激素过敏史；(4)患者自愿接受本研究。排除标准：(1)妊娠期、哺乳期妇女，或血友病患者；(2)伴心、肝、肾等内脏器官损害；(3)近期有结核、肝炎、患肢创伤史；(4)近期有皮肤破溃、患肢膝关节感染史。本研究通过西南医科大学附属医院医学伦理管理委员会批准。

本文要点：

类风湿性关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。主要表现为对称性关节肿痛，晚期可关节强直或畸形，功能严重受损。目前发病原因不明，可能与感染、遗传、雌激素水平等有关，环境因素(如寒冷、潮湿)以及劳累、营养不良、创伤、精神刺激等可以诱发本病。该病属于中医“痹证”“历节”“尪痹”等范畴。活动性类风湿关节炎伴腓肠肌肿胀为临床上经常遇到的问题，抽出局部积液并注射糖皮质激素为常用且有效的方法，但有一定的限制性，局部有感染、血糖明显升高等情况均影响了该方法的实施。外敷具有消肿作用的药物可能为有效的治疗方法。本文对比研究了外敷芒硝、硫酸镁与传统方法的疗效，结果显示局部穿刺抽液并注射糖皮质激素仍为效果最佳的方案。本文为活动性类风湿关节炎伴腓肠肌肿胀治疗方法的探索提供了一定的方向，并提示需要尝试其他的药物，以避免重复不佳的治疗方法，值得借鉴。

1.2 诊断标准 (1)RA的诊断标准参照美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准[6]，以疾病活动性评分(DAS28)≥2.6分为活动性[7]。(2)以下肢腓肠肌明显变硬、B超检查示腓肠肌组织增大且肌间隙有液性暗区为存在腓肠肌肿胀；同时采用患肢B超、生化、心电图、凝血常规、血常规等检查排除其他原因导致的下肢肿胀；对完善检查后仍不能排除其他原因导致下肢肿胀者，由本专业教授及会诊专家共同确诊。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 A组患者采用芒硝外敷治疗，具体方法为：由护师取芒硝(四川川眉药业有限公司生产)100 g，碾碎，装入双层纱布袋中(袋大小据所敷患处长度决定)，置于患处，上覆盖热水袋，待芒硝遇热完全潮解时，由护师更换、再敷，如此反复，至少4次/d[8]，连续10 d。B组患者采用硫酸镁外敷治疗，具体方法为：由护师取硫酸镁粉剂(南昌白云药业有限公司生产，500 g/包)50 g，溶解于80 ℃左右100～200 ml水中，温度适宜后，用毛巾浸湿外敷患处，4～5次/d，连续10 d。C组患者采用向患肢膝关节注射曲安奈德治疗，具体方法为：患者取仰卧位，双下肢伸直，选择股四头肌肌腱外侧缘为穿刺点；由护师常规消毒铺巾后，2%利多卡因沿穿刺点逐层浸润麻醉至关节腔；到达关节腔后，尽可能抽出关节腔积液；抽液完毕后，换5 ml针筒抽取曲安奈德注射液(上海宝龙药业有限公司生产，40 mg/瓶)，注入关节腔内；注射完毕后，拔出穿刺针，消毒纱布覆盖并胶布固定，共注射1次。

1.3.2 DAS28 DAS28是RA活动性及药物疗效评价的实用工具，通过DAS28软件计算，内容包括压痛关节数(四肢28个关节)、肿胀关节数(四肢28个关节)、患者自我症状评分及急性期反应物水平(红细胞沉降率或C反应蛋白)。其中，患者自我症状评分是患者基于100 mm视觉模拟尺(VAS)自评，0 mm为无活动、100 mm为极度活动。以DAS28<2.6分为病情稳定，以DAS28≥2.6分为病情活跃[7]。

1.3.3 患肢周径检查 由本院护师采用卷尺测量，包括治疗前及治疗后10 d的患肢膝关节、腓肠肌中段、踝关节周径。

1.3.4 超声检查 由本院B超室医师采用B超仪(徐州派尔电子有限公司生产，型号：PL-6018I)对患肢进行测量，记录治疗前及治疗后10 d的患肢液体量。计算患肢液性暗区深度，以治疗后10 d患肢液性暗区深度减少1/3以上为有效，反之则为无效。

1.3.5 满意度调查 由本院护师进行患者的满意度调查，根据患者对疗效的自我感觉，分为非常满意、满意、一般及不满意4个等级。

2 结果

2.1 3组患者基本情况比较 3组患者性别、发病年龄、DAS28比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者病程比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，A、C组患者病程比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 3组患者基本情况比较

注：与A组比较，aP<0.05；b为χ2值

2.2 3组患者治疗前后患肢各部位周径比较 治疗前3组患者患肢膝关节、腓肠肌中段、踝关节周径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3组患者患肢踝关节周径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者患肢膝关节、腓肠肌中段周径比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，治疗后C组患者患肢膝关节、腓肠肌中段周径与A、B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组患者患肢膝关节、腓肠肌中段周径比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 3组患者治疗后B超检查结果比较 根据B超检查结果，治疗后3组患者的治疗有效例数分别为5例(25.0%)、7例(35.0%)、16例(80.0%)。3组患者B超检查结果比较，差异有统计学意义(χ2=13.795，P=0.001)。其中，C组患者B超检查结果与A、B组比较，差异有统计学意义(χ2值分别为12.130、8.286，P<0.001)；A、B组患者B超检查结果比较，差异无统计学意义(χ2=0.476，P=0.490)。

2.4 3组患者治疗后满意度比较 治疗后3组患者满意度比较，差异有统计学意义(H=12.422，P=0.002)。其中，C组患者满意度与A、B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组患者满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 3组患者治疗前后患肢各部位周径比较

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

表3 3组患者治疗后满意度比较(例)

3 讨论

芒硝是一种分布广泛的硫酸盐矿物，药物芒硝是硫酸盐类矿物芒硝经加工精制而成的结晶体。其性味咸、苦、寒，归胃、大肠经，咸能软坚，苦能泻热。芒硝的功能较广泛，具有清火消肿、润燥软坚、泻下通便的功效，可用于实热积滞、腹满胀痛、大便燥结、肠痈肿痛，外治乳痈、痔疮肿痛[9]。随着对芒硝研究的不断深入，相继出现芒硝外敷治疗静脉炎、骨关节肿胀及软组织损伤、肠梗阻、产后乳胀等的报道[10-13]。也有研究结果显示，芒硝具有抗感染作用[14-15]，这可能与芒硝本身苦寒，外用可改善局部循环、促进渗出吸收、减轻炎性反应有关，也可能与芒硝外敷可加快淋巴循环、增强网状内皮细胞吞噬功能、减少局部白细胞浸润、减轻炎性反应有关。本研究基于芒硝外敷具有消肿、抗感染作用，观察其对活动性RA伴腓肠肌肿胀患者的疗效，并进一步分析其对护理工作的指导意义。

本研究中，无论从各部位周径测量，还是B超检查，均未发现芒硝外敷治疗活动性RA伴腓肠肌肿胀具有较好消肿疗效，且治疗效果远低于患肢膝关节注射曲安奈德的效果。这可能与A组患者病程较长、病情更为严重有关；也可能与RA病情活动、炎性反应较重，关节囊内液体明显增多，囊内压持续增高，不断有液体渗入肌间隙有关。而曲安奈德作为长效激素，注射入关节腔后，可迅速控制关节滑膜炎性病变，减少炎性渗出，并可促进肌间隙液体吸收，这可能是患肢膝关节注射曲安奈德疗效较好的主要原因[16-17]。另一方面，芒硝外敷的疗效与具有同样消肿作用的硫酸镁相比无差异，这可能与上述提到的RA病情活动有关，可能与二者本身抗免疫炎症作用不够强大有关。黄碧仙等[5]的研究结果显示，芒硝外敷配合西药治疗急性痛风性关节炎可缩短肿痛时间，取得较满意疗效，这客观显示了芒硝外敷联合西药治疗RA伴腓肠肌肿胀的预期前景。另外，从患者满意度方面，也客观反映了单用芒硝外敷治疗的局限性。患者的满意度基本与药物疗效成正比，注射曲安奈德的C组患者疗效佳则满意度高，反之，采用芒硝外敷的A组和采用硫酸镁外敷的B组患者疗效欠佳则满意度相对较低。

根据本研究结果，单用芒硝治疗活动性RA伴腓肠肌肿胀的疗效不确切，因此在护理工作中，无论是医师还是护师，均应告知该类患者单用芒硝外敷的真实疗效，而不是一味劝说或依从患者单用芒硝外敷。首先，如患者坚持芒硝外敷治疗，主管护师应与主管医师配合，在芒硝外敷基础上，联合曲安奈德等西药治疗，可能会取得更满意效果；其次，对于盲目相信消肿药物的患者，主管护师应循序渐进地开导，使患者明白并非“头痛医头、脚痛医脚”的道理，而自愿放弃该错误想法；最后，主管护师应告知患者，RA需要长期且规律治疗，而腓肠肌肿胀的治疗同样也是一个漫长的过程，部分患者经合理治疗后，腓肠肌肿胀可完全消失，大部分患者可较前好转，帮助患者树立战胜疾病的信心，克服消极、沮丧的心理，并进一步提高患者对治疗的耐心。

综上所述，单用芒硝外敷治疗活动性RA伴腓肠肌肿胀的疗效尚不确定，且患者满意度较低，护理工作中应注意与患者沟通。因此，有必要开展更大样本量的多中心随机对照研究。而芒硝外敷联合西药治疗RA伴腓肠肌肿胀的疗效研究有可能成为下一步研究的重点，且前景值得期待。

作者贡献：叶杨负责文章数据收集、整理、统计学处理、论文的中英文修订，对文章整体负责、监督管理；高晓梅、叶杨负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文撰写；叶杨、杨南萍负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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ClinicalEfficacyofExternalApplicationMirabiliteinActiveRheumatoidArthritiswithGastrocnemiusSwellingandItsSignificancetoNursing

GAOXiao-mei1,YEYang1*,YANGNan-ping2

1.RheumatologyandImmunologyDepartment,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China2.RheumatologyandImmunologyDepartment,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610000,China

*Correspondingauthor:YEYang,Attendingphysician;E-mail:877041916@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of external application of mirabilite in the treatment of active rheumatoid arthritis(RA) with gastrocnemius swelling and its significance to nursing.MethodsSixty patients who were diagnosed with active RA accompanied by gastrocnemius swelling and

inpatient treatment in Rheumatology and Immunology Department,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from 2014 to 2016 were selected and divided into groups A,B,C by random number table,20 cases in each.Patients in groups A,B,C were respectively treated with external application of mirabilite,external application of magnesium sulfate,intra-articular injection of triamcinolone acetonide.The circumference of the affected knee joint,middle gastrocnemius and ankle joint were measured before treatment and at the end of 10-day treatment.The volume of effusion in these three parts were detected by B-mode ultrasonography before treatment and at the end of 10-day treatment.And patient satisfaction with treatment was assessed after treatment.ResultsAll the groups were found with similar sex distribution,age of onset and Disease Activity Score 28(DAS28)(P>0.05).The course of active RA with gastrocnemius swelling was longer in group A than that in group C(P<0.05).Before treatment,the values of circumference of the affected knee joint,middle gastrocnemius and ankle joint did not differ significantly between the 3 groups(P>0.05).After treatment,the values of circumference of the ankle joint in the groups were still similar(P>0.05);the values of circumference of the affected knee joint and middle gastrocnemius in group C were identified to be the lowest(P<0.05),but they were similar in groups A and B(P>0.05).After treatment,B-mode ultrasonography detected that the greatest improvement was achieved in group C(P<0.05),while the degrees of improvement in the other groups were similar(P>0.05).The level of patient satisfaction with treatment was the highest in group C(P<0.05),whereas it was similar in the other groups(P>0.05).ConclusionThe efficacy of external application of mirabilite in active RA with gastrocnemius swelling has not been clearly identified yet.Moreover,this therapy has not achieved high level of patient satisfaction.Therefore,nursing-patient communication should be paid attention during nursing.

Arthritis,rheumatoid;Mirabilite;External application of Chinese medicine;Treatment outcome;Nursing care

R 593.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.022

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2017-03-01；

2017-09-01)

高俊巧)