宫内节育器异位177例诊治分析

罗 燕，黄 佳，吴荣珍

(江西省妇幼保健院生殖健康科，南昌 330006)

宫内节育器异位177例诊治分析

罗 燕，黄 佳，吴荣珍

(江西省妇幼保健院生殖健康科，南昌 330006)

目的对宫内节育器(IUD)异位的诊治进行分析。方法回顾性分析2009年1月至2015年8月期间收治的177例IUD异位患者的临床资料。结果177例患者中，均为含铜活性宫内节育器，以“V”型的爱母乐(90例,占50.85%)和金属圆环(72例，占40.67%)多见。孕产次比较少的年轻的育龄妇女在上环10年内较容易出现IUD异位。7例未行操作，1例取环失败，169例(99.41%)取环成功；1类IUD异位114例，2类IUD异位40例，3类IUD异位16例。宫腔镜下取环术88例；宫腹腔镜联合取环48例；腹腔镜下取环30例(术中合并结扎5例，膀胱修补3例，肠修补术3例)；开腹取环4例。IUD异位无妇科合并症109例(60.89%),有妇科合并症72例中以宫腔粘连及绝经史者多见。结论严格选择上环时间，遵守手术操作规程，定期复查环位，把握最小创伤是预防和治疗宫内节育器异位的关键。推荐阴道彩超作为筛查和定位IUD的首选影像辅助手段。IUD异位务必尽快取出。Ⅰ类IUD异位建议宫腔镜下取环，直观清晰，创伤小；2类IUD，建议宫腹腔镜联合探查术，但开腹取环存在一定风险；3类异位IUD，应考虑子宫穿孔所致，腹腔镜手术是其一线治疗手段。

宫内节育器； 异位； 嵌顿； 腹腔镜； 宫腔镜

宫内节育器(IUD)是目前我国最常用避孕工具。它具有安全、长效、可逆、简便经济和不影响性生活等优点，但尚存在一定的不良反应和并发症。放置IUD的术后并发症之一就是IUD异位。IUD异位分为部分异位(IUD部分嵌顿入子宫肌层)、完全异位(IUD完全嵌顿入子宫肌层)、子宫外异位(IUD已在子宫外，处在盆、腹腔中)[1]。本研究回顾性分析177例IUD异位者的临床资料，以探讨该病的诊治方法及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2015年8月期间江西省妇幼保健院收治177例IUD异位患者，年龄20～75(37.0±10.8)岁，孕次1～9(3.28±1.61)次；产次0～9(1.67±1.03)次；手术产次：0～3(0.31±0.63)次；人流次数：0～6(1.45±1.43)次；入院时主诉症状以无症状者和取环失败者多见；既往有取异位环病史73例，取环次数0～7(0.6±0.97)次；置IUD后至诊断异位时间1个月～41年(8.14±8.53)年，64.97%(115/177)育龄妇女在上环10年内较易出现IUD异位。详见表1。

表1 177例患者一般资料

1.2 诊断方式

术前详细询问病史，患者大都由体检发现，或以腰腹部疼痛、异常子宫出血、白带增多等症状就诊，部分合并取器失败病史。进行术前IUD异位定位的辅助检查有：X线摄片、子宫输卵管造影(HSG)、阴道彩超检查、CT及宫腔镜。患者均行阴道彩超，必要时行CT或HSG或宫腔镜检查进一步定位。

1.3 手术方式

手术时间选择在月经干净后3～7 d。

1.3.1 门诊单纯宫腔镜检查+取环术

门诊宫腔镜检查确定宫内节育器及嵌顿的位置，使用取环钳或下环钩取出，术后再次检查宫腔有无出血及有无断裂节育器残留可能。对于已断裂的节育器，可使用微型活检钳在宫腔镜检查镜的指引下钳夹取断裂环。

1.3.2 宫腔镜下电切术+取环术

术前2～8 h使用米索前列醇3片纳阴道或宫颈插管软化宫颈，采用异丙酚及芬太尼静脉推注全身麻醉，取妇科标准膀胱截石位，常规消毒，置窥阴器，探查宫腔深度及方向，扩张宫口至10号扩张器，置入宫腔镜(日本奥林巴斯公司生产)全方位观察，探查异位IUD位置，予等离子电极电切宫腔粘连、子宫纵隔、子宫内膜息肉以及黏膜下肌瘤等，去除障碍物遮挡后电凝针切开嵌顿部位肌层，待IUD松动后用取环钳取出。

1.3.3 腹腔镜下取环术

备皮，同时术前应行肠部准备。根据术前定位节育器所处范围、与周边组织关系，进行腹腔镜手术。从子宫表面到盆腔再到腹腔、腹壁，行地毯式探查，在未能直视IUD的情况下以粘连处为可疑处探查。若存在脏器损伤如肠管及膀胱损伤，损伤表浅时可直接腹腔镜下修补术，或行膀胱镜进一步排除损伤；损伤严重者或形成远期瘘管者考虑中转开腹修补术。

1.3.4 宫腹腔镜探查术

术前应行肠道准备。如术前未能明确节育器与子宫关系以及仍有部分位于宫腔内时(异位IUD一部分在宫腔内，一部分在腹腔内)，可行宫腹腔镜联合探查。在宫腔镜或腹腔镜下监视引导下取环，了解节育器的完整性，修补子宫壁后，宫腔镜下检查宫腔情况，有残留者需要宫腔镜下电切治疗。

1.3.5 开腹探查术

只有宫腹腔镜探查失败，IUD完全异位于子宫肌壁内或存在严重脏器损伤(如肠穿孔或膀胱损伤)或严重脓毒血症时，则考虑行剖腹探查，取出异位IUD，并行脏器修补术，腹腔引流术。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS15.0统计软件进行分析处理。

2 结果

177例均为含铜活性宫内节育器，以“V”型的爱母乐和金属圆环多见(表2)。其中169例(96.48%)取器成功；1例合并宫腔重度粘连及腺肌症，宫腔镜下取器失败，患者拒绝进一步手术；1类IUD异位114例，2类IUD异位40例，3类IUD异位16例。另7例未行操作。节育器未断裂率为83.4%(141/169)；断裂率为16.6%(28/169)其中27例为金属圆环，1例为吉尼环。

表2 177例患者节育器类型

2.1 手术方式

1)单纯宫腔镜下取器术88例(51.76%)，1例失败。

2)宫腹腔镜下取器48例(28.24%)：合并电切术9例，宫腔粘连电切4例，子宫纵隔电切3例，子宫黏膜下肌瘤电切2例，嵌顿的部位不定，宫腔四壁及底部、峡部、宫颈管甚至剖宫产子宫切口憩室(3例)等。

3)单纯腹腔镜下取器30例(17.65%)：术中合并结扎5例，其中膀胱修补3例，并行膀胱镜检查1例；肠修补术3例。

4)开腹取器4例(2.35%)：2例宫腹腔镜下探查失败，中转开腹，1例位于子宫峡部前壁偏左肌层内(断裂的金属圆环)，1例位于子宫右后壁肌层内；1例绝经9年合并双子宫，宫腔镜检查失败，嵌顿肌层，行剖腹取器术；1例宫内节育器嵌顿取环子宫穿孔合并肠穿孔，急诊开腹探查，行异位宫内节育器取出+肠管部分切除+端端吻合+子宫修补+腹部切口二期缝合术。

2.2 IUD异位合并妇科相关病症

IUD异位有妇科合并症72例中以宫腔粘连及绝经史者多见，其次是子宫畸形10例(其中1例子宫不全纵隔上环前误诊为双子宫，于左右宫腔分别放置金属圆环一枚)，合并早孕3例(腹腔镜下取爱母乐环+肠管修补+负压吸引术1例，腹腔镜下取出子宫后壁嵌顿宫型铜环+负压吸引术1例，宫腔镜下取内口嵌顿肌层金属圆环+负压吸引术1例)，绝经合并宫腔粘连1例，绝经合并黏膜下子宫肌瘤1例，宫腔粘连合并子宫腺肌症1例，绝经合并双子宫1例。详见表3。

表3 IUD异位合并妇科相关病症

注：部分患者多种病症并存。

3 讨论

3.1 IUD异位的原因

1)操作不当，节育器放置在宫腔外；2)节育器过大，与宫腔不匹配；3)T环下移，导致两横臂嵌顿肌层；4)固定式的IUD放置不当；5)环形IUD接头处脱节或断裂，锐利的断端刺入肌层；6)子宫畸形，宫颈过紧或绝经后子宫萎缩导致IUD变形嵌顿；7)顺产后哺乳期，子宫瘢痕者，容易术时穿孔异位。本研究资料发现，育龄妇女在上环10年内较容易出现IUD异位；所以，严格选择上环时间，遵守手术操作规程，定期复查环位，把握最小创伤是预防和治疗IUD异位的关键。

3.2 IUD异位的临床症状

IUD异位可无特殊症状，只会因其所处位置的不同而出现相应的临床症状。IUD可异位于子宫肌层、盆腹腔内、膀胱、肠道、阔韧带、宫角、大网膜或腹膜外等，同时可出现相应症状。本组患者入院的主诉以无症状体检发现、取环失败、下腹痛、子宫不规则出血等多见；其次是腰痛、白带异常以及性交痛，避孕失败等。

3.3 IUD异位的诊断途径

详细询问病史，尤其是有取环失败史患者，积极排除子宫穿孔及急腹症患者；认真行妇科检查，窥视有无尾丝的消失，双合诊有无异常，同时进行术前异位IUD的定位辅助检查。本组患者均行阴道彩超，必要时附加CT或HSG或宫腔镜检查进一步定位。由于金属的缘故，阴道彩超能较好定位，CT定位更精准[2]，宫腔镜对于1类IUD异位既能检查定位，又可直视下取环。

3.4 IUD异位治疗方式的选择

需根据患者的异位类型，采取不同的治疗方式。1)宫内异位的节育器绝大部分位于宫腔，且宫腔正常，无子宫穿孔，通常可直接在B超监视下或宫腔检查镜下用取环钳或取环钩取出即可，注意再次检查宫腔有无出血及残留可能。2)对于合并宫腔异常如宫腔粘连、可宫畸形、子宫黏膜下肌瘤等，可使用宫腔镜电切镜，在电切手术的同时切开嵌顿处的肌壁或粘连带取出异位的节育器。3)若术前宫腔镜下宫腔内完全未见IUD，考虑在盆腹腔内容易引起肠梗阻及内脏穿孔，建议立即快速取出[3]，且推荐腹腔镜探查方式取出为一线诊治方案[4-5]。4)若异位的节育器一部分在宫腔内，一部分在腹腔内，可以考虑用宫腔镜联合腹腔镜方式取出。5)开腹手术有很多的并发症，如长时间的住院治疗、瘢痕的形成、手术视野受限等，所以只有在术中发生肠穿孔或严重的脓毒血症或者IUD完全异位于子宫肌壁内，宫腹腔镜探查失败可中转开腹手术。

本组1类IUD异位采取宫腔镜下取环术，2类和3类IUD异位采取宫腹腔镜或腹腔镜或剖腹探查术。2、3类的IUD异位，考虑子宫穿孔及脏器损伤可疑者，腹腔镜探查有如下几种方式：1)如IUD与周围组织无粘连、无嵌顿等可直接取出。但本组腹腔镜下探查者100%存在粘连，可能与含铜IUD发生异位后会产生炎症反应有关，且作为外露的异位IUD，实属异物，会被大网膜或肠系膜与其周围组织包裹粘连，可分离粘连后直接取出。2)如IUD嵌顿于子宫肌壁，切开表面浆肌层，分离后抽出异位节育器，切口处电凝止血或者缝合。3)IUD刺入肠管或膀胱，行肠壁或膀胱壁切开，抽出节育器后行修补术。如考虑IUD可能异位或嵌顿于膀胱时，需联合膀胱镜了解膀胱内IUD所处位置、刺入深度、与膀胱壁之间的关系及复杂程度。若有节育器环断裂病史或可能存在出现断裂者，建议加宫腔镜探查。

本组有1例环嵌顿取环子宫穿孔合并肠穿孔，急诊开腹探查，行异位节育器取出+肠管部分切除+端端吻合+子宫修补+腹腔引流术，术后14 d切口愈合不良行腹部切口二期缝合术。所以，对于已经发生急性腹膜炎患者，一定强调切口的缝合技巧、后续切口的愈合的护理以及合理蛋白的调节相结合，避免切口感染及二重感染可能。

总之，IUD异位的发病机制中与很多相关因素，如节育器放置的时间、技术、操作者的能力、子宫和IUD的形状和状态、伴随自发性的子宫收缩、膀胱和肠管的蠕动等。本研究发现异位IUD 100%为含铜活性宫内节育器，以“V”型的爱母乐和金属圆环最多见，而且育龄妇女在上环10年内较容易出现异位。所以，严格选择上环时间，遵守手术操作规程，定期复查环位，把握最小创伤是预防和治疗IUD异位的关键。阴道彩超可作为筛查和定位IUD的首选影像辅助手段，一旦发现异位务必尽快取出。1类IUD异位建议宫腔镜下取环，直观清晰，创伤小；3类异位IUD，考虑为子宫穿孔所致，优选腹腔镜手术；2类IUD建议宫腹腔镜联合探查术，开腹取环存在一定风险。

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DiagnosisandTreatmentofIntrauterineDeviceDisplacement:anAnalysisof177Cases

LUOYan,HUANGJia,WURong-zhen

(DepartmentofReproductiveEndocrinology,JiangxiProvincialMaternalandChildHealthHospital,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of intrauterine device(IUD) displacement.MethodsClinical data of 177 patients treated between January 2009 and August 2015 for IUD displacement were analyzed retrospectively.ResultsAll these 177 patients used copper-containing IUD.Among them,90 patients(50.85%) used V-type Mother Love IUD and 72(40.67%) used metal ring.IUD displacement easily occurred within 10 years of IUD insertion in young child-bearing age women with fewer pregnancies.A total of 169(99.41%) of these patients underwent successful IUD removal,1 underwent failed IUD removal,and 7

no treatment.Among the 170 patients receiving treatment,type 1 IUD displacement occurred in 114,type 2 in 40,and type 3 in 16.IUD removal was performed under hysteroscopy in 88 patients,under combined hysteroscopy and laparoscopy in 48 patients,and under laparoscopy in 30 patients(ligation was performed in 5,bladder repair in 3,intestinal repair in 3).Four women underwent laparotomy for IUD removal.No gynecological complications were found in 109 patients(60.89%).Most of the 72 patients with gynecological complications had the history of uterine adhesion and menopause.ConclusionThe strict choice of IUD insertion time and operating procedure,regular reexamination of IUD location and assurance of minimal trauma are keys to prevent and treat IUD displacement.Transvaginal color Doppler ultrasound is preferred for screening and positioning IUD.Ectopic IUD must be removed as soon as possible.For patients with type 1 IUD displacement,the IUD should be removed under hysteroscopy due to visual clarity and small trauma.The combined hysteroscopy and laparoscopy should be performed in patients with type 2 IUD displacement.For patients with type 3 IUD displacement,laparoscopic surgery should be used as the first-line treatment because of the possible uterine perforation.

intrauterine device; displacement; incarceration; laparoscope; laparoscope

2017-06-12

罗燕(1981—)，女，硕士，副主任医师，主要从事生殖内分泌学的研究。

R169.4

A

1009-8194(2017)10-0030-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.012

罗芳)