电子病历在病历质量管理中的应用

邹明明

1 电子病历在医院环节质量管理方面具有作用

1.1 统一病历书写格式标准 各科室根据《病历书写基本规范》的基本要求，结合本专业疾病特点，统一设置电子病历模板，从根本上保证病历书写标准化、规范化。电子病历模块化可以将疾病名称、诊疗路径、诊疗时间节点、记录内容等进行统一，使病历的书写内容质量同质化，避免了书写潦草、语义模糊等问题，提升了病历的书写质量[4]。随机抽查200份电子病历与200份传统病历比较分析得出，在专科书写规范性和时效性等方面电子病历较传统病历有较大提高。护理管理人员对护理管理工作的便捷满意度总体提升18.75%，护理人员对排班系统满意度提高了43.75%，大大提高了工作效率。

1.2 强化级别管理 在电子病历系统中对医务人员、管理人员的级别进行权限划分，每位人员的操作内容与其级别对应，按照其对应操作事项进行操作，体现了质量管理的三级网络管理。如手术分级管理，将医务人员的手术级别与手术申请单结合起来，对手术者的权限进行控制，如果手术者超越了其手术权限，系统不予通过。此举规范了医务人员的医疗行为，提升基础医疗质量，从根本上保障了医疗安全。

1.3 汇总检查化验信息 医务人员通过电子病历系统可以快速了解患者做的每项检查、各类化验结果，及时确定下一步的诊疗措施。同时医务人员还可以根据电子病历系统中检查化验结果信息的预警提示，进行医疗处置，例如危急值处置、记录提示等。

1.4 方便历史病历查阅 电子病历系统的统计分析功能，方便了教学和科研工作。

1.5 操作提醒 电子病历会根据医疗信息，形成相应操作提醒。这样就让医务人员对需要书写的病历内容及完成时限清清楚楚，未按要求完成的则视为未达到质控要求。例如当病人入院12小时后，电子病历系统会进行操作提示，让医生在规定时间内完成入院记录。经过6个月的问题汇总，发现入院记录在规定的24小时内的完成率均在93%以上，较未上线电子病历系统时有很大的提高。

2 电子病历系统推动医疗质量管理的变革

传统病历质量管理，对于有时间节点要求的环节质量的监管特别困难，只能过抽查等方法进行管理，费时费力，且效果不理想，但电子病历系统可以轻松解决此类问题。电子病历系统根据日常医疗质量管理中的基础质量、环节质量、终末质量质控要点建立数据库，质量管理人员结合相关管理规定进行设置，通过设置医务人员的操作事项固化了操作数据，便于进行统计汇总、集中分析，指导下一步病历质量管理的重点及难点。

2.1 过程控制 ①根据《病历书写基本规范》的规定，结合本单位要求，在电子病历系统中对环节质量进行管控，按级别权限进行分级管理，将床位医师、上级医师、质控医师、科室主任、医院质量管理人员进行权限划分，形成三级甚至多级质量管理网络，下级对上级负责，上级对下级进行管理，从而实现病历质量的全过程管理控制。②电子病历系统还可以进行闭环式管理，即对医务人员、管理人员相互反馈的信息及申请等进行闭环管理。如住院病历的归档，必须经过逐级审核才可提交归档，审核发现的问题可以通过系统进行反馈，针对问题及时整改。同时质量管理人员发现的问题，可以通过系统及时通知到床位医生，床位医生及时进行整改，并将整改情况及时反馈。③电子病历系统可以对病历书写质量进行逻辑判断，降低病历质量中的逻辑错误。例如女病人不会有前列腺病史，儿童不会出现婚姻史等。

2.2 质量分析 ①质量管理人员可以通过电子病历系统对病历质量存在问题进行统计汇总，分析找出全院共性问题和科室个性问题，并据此提出整改措施，提高病历的整体质量。②质量管理人员还可以通过电子病历系统对科室及医师个人进行问题汇总、分析、通报，从而指导科室病历质量的提高。科室知晓自己的缺陷及质量排名，形成压力，进而促使医务人员对病历书写加强重视。

3 电子病历系统存在的问题及对策

3.1 法律效力问题 按照当前规定，电子病历只有打印出来，医生审核签字后方认为是有效的病历，但医疗争议时，电子病历未及时打印，作为证据的证明力不能被认同。对策：加强管理，让医务人员养成及时打印的工作习惯。

3.2 雷同化现象 病历书写时，因大量使用现成的模板，进行复制、粘贴，使得病历内容雷同，甚至出现与实际不符问题。雷同对于病历质量整体提高、医生诊疗思维能力的锻炼均有负面影响，另外在医疗纠纷时，雷同病历会置医疗机构于非常不利的境地。对策：软件增加复制比功能，对于复制比大于一定比例的，则保存不了，倒逼医务人员按实际情况记录。

3.3 个人原因 因医务人员接受能力不同，操作会出现快慢现象，特别是年资比较高的医务人员对电子病历系统接受比较慢，操作速度也就慢，甚至出现误操作，这样反而降低了工作效率，提高了错误率。对策：加强培训，让医务人员都能熟练使用电子病历。必要时，为专家配备实习生作为助理。

3.4 兼容问题 在电子病历系统上线前，难免出现医疗机构的个性要求与软件通用版兼容问题，软件公司会按照医疗机构的要求修改软件，修改后的版本也易出现兼容问题。医务人员在使用时不能及时发现问题，问题得不到根本的解决，从而留下安全隐患。对策：加强研发需求审核管理，软件开发时，每一条需求应充分审核，考虑全面。

综上所述，电子病历系统在提升医疗质量管理、提高医务人员的工作效率及质量等方面可起到非常重要的作用[5]，也是医院整体信息化建设的必不可少的一环。虽然电子病历系统还有问题需要解决和完善，但通过软件公司、医疗机构、医务人员共同努力，电子病历一定会给病人、医务人员、医疗机构带来更多的好处。