经伤椎置钉联合椎体成形治疗老年胸腰椎骨折的效果

汤俊峰 凤晓翔

脊柱胸腰椎骨折发生率占脊柱骨折80%～90%[1]，老年人常见，因随着年龄增大并发骨质疏松症、椎体转移瘤、原发性骨肿瘤、椎体血管瘤等病理性骨折的概率明显增大，所以轻微的创伤也会导致严重胸腰椎爆裂性骨折，如不及时复位、固定和稳定，会影响老年人的健康，甚至发生危及生命的并发症。当前临床上多采用后路椎弓根内固定系统复位固定或骨水泥灌注伤椎椎体成形术来治疗老年性各种原因胸腰椎骨折，但术后中远期出现内固定失败和矫正度丢失等发生率持高不下，为减少以上并发症，基础研究和临床工作者一直在改进后路内固定方法，如增加固定节段、加用辅助椎板钩、同时进行伤椎椎体内植骨或骨水泥灌注等，一定程度上减少了术后内固定失败和矫正度丢失率，但效果均不明显。鉴于老年性胸腰椎骨折有其特殊性，文章采用后路短节段固定联合经伤椎一侧椎弓根螺钉固定，另一侧经椎弓根行椎体内灌注骨水泥治疗老年胸腰椎爆裂性骨折，并对其中期疗效进行综合评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析本医院骨科2014年5月-2016年6月采用后路短节段固定联合患椎一侧椎弓根螺钉固定，对侧经椎弓根行椎体内灌注骨水泥在治疗老年胸腰椎爆裂性骨折患者48例。纳入标准：年龄60岁以上胸腰段骨折，或者60岁以下严重骨质疏松患者；单椎体骨折；分型为爆裂性骨折，椎体前柱和中柱同时受累；后凸角＞20°；接受了至少2年的术后影像随访。其中男36例，女12例，累计T11椎体6例，T12椎体15例，L1椎体18例，L2椎体9例。受伤原因(其中合并病理性骨折35例)：摔伤21例，车祸伤13例，高处坠落伤10例，重物砸伤4例。受伤至手术时间10 h～12 d。

1.2 影像学资料 完善胸腰段正侧位X线片、MRI检查、CT平扫及三维重建，评估骨折分型、骨折块是否累计椎间孔内的神经根、脊髓受压情况、椎体后方是否完整。

1.3 手术方法 C臂透视定位准确后，若胸腰椎爆裂性骨折椎管内占位＞1/3并具有明显神经功能障碍者，采用于棘上韧带、棘间韧带及棘突两旁剥离两侧骶棘肌显露椎板及上下关节突部位，对小关节脱位的予以先行小关节撬拨复位，将伤椎单侧及伤椎临近上下椎双侧椎弓根予以拧入适当长度椎弓根螺钉，两侧上连接杆，并用撑开器将伤椎轴向撑开复位，将两枚螺钉侧连接杆先取出，使用撑开器维持，术前影像学资料提示椎管狭窄明显、椎管内碎块存在，根据术前椎管内骨折块大小予以椎板间开适当大小窗行减压，并将骨碎块压回椎体。用椎体成形器械经伤椎椎弓根穿刺，C臂透视确定骨水泥注入部位，给予C臂透视下伤椎椎体适当部位注入适量骨水泥。C臂透视进一步了解骨水泥植入、椎管及螺钉情况，满意后将取下的连接杆安装回螺钉。对于胸腰椎爆裂性骨折椎管内占位＜1/3而无需行椎管减压的胸腰椎骨折患者，可采用肌间隙（多裂肌和最长肌之间）完成椎弓根螺钉置入和经椎弓根穿刺骨水泥注入伤椎椎体内，完成胸腰椎骨折复位固定和椎体成形，经肌间隙具有创伤小、出血少、恢复快等优点[2]。

1.4 观察指标 观察术后切口愈合情况，腰背部疼痛缓解（视觉模拟评分法），影像学测量伤椎椎体前缘压缩率、后凸Cobb 角及椎管内占位及定期复查时发现与术后丢失情况。

2 结 果

患者均获得随访，平均随访时间（30±1.2）个月。术中术后未出现骨水泥漏出、肺栓塞、下肢血管栓塞和切口并发症，末次随访未发现内固定弯曲、松动或断裂。神经功能均有1～2级恢复，无加重病例。末次术后随访情况影像学资料较术前无明显丢失。

3 讨 论

3.1 经伤椎椎弓根置钉及椎体骨水泥灌注的有效性

3.1.1 经伤椎椎弓根置钉的理论基础 ①解剖学方面：脊柱的椎弓根冠状面为椭圆形，外表面都是皮质骨，中间有少量的松质骨，后方几乎全是皮质骨，该处最为坚固，同时发现椎体椎弓根为螺钉分担了约60%的抗拔出力和80%的轴向强度，因此无论椎体是否完整，只要伤椎椎弓根基本完整，采用伤椎置入椎弓根螺钉可使撑开复位椎体高度更坚固易复位[3]。②生物力学方面：Rohlmann A等[4]研究结果表明在轴向压缩、前屈、后伸、侧弯曲旋转载荷应力及脊柱稳定性方面6钉固定明显优于4钉，表明相同节段固定，置入螺钉数量越多在脊柱各方向稳定性越优良。故与跨伤椎短节段固定相比，经伤椎植入螺钉固定可显著增加脊柱的刚度、强度和稳定性，伤椎置入的螺钉还可分散内固定的承载应力维持内固定，减少了椎弓根螺钉或连接棒内固定的疲劳、松动、弯曲或断裂，又可达到长节段固定的效果，尽可能地保持了脊柱活动单元，减少了邻近节段关节退变。

3.1.2 经伤椎椎弓根椎体内骨水泥灌注成形的理论基础 对于老年胸腰椎骨折有其特殊性，因多合并骨质疏松症、椎体转移瘤、椎体血管瘤、原发性骨肿瘤等病理性骨折，结合高龄骨质生长能力有限，因此普通伤椎内植入人工骨或自体骨并不适合老年性胸腰椎骨折，骨水泥灌注椎体成形已经非常成熟，对于骨质疏松并发胸腰椎骨折，骨水泥的物理抗击压缩能力和固定作用可使椎体骨折早期的及时稳定性增加，从而迅速缓解骨质疏松症及远期微骨折引起的腰痛，稳定脊柱、预防椎体塌陷和再骨折的发生，有效率可达到90%以上。对于转移肿瘤或原发肿瘤，骨水泥聚合时的热反应可使肿瘤细胞及病变部位的神经末梢发生变性、坏死，显著缓解疼痛。

3.1.3 经伤椎椎弓根置钉及椎体骨水泥灌注的优势 当老年性胸腰椎骨折合并骨质疏松、椎体转移瘤、骨髓瘤、血管瘤等椎体内骨量丢失严重时，在伤椎内植入椎弓根螺钉，骨-螺钉界面连接并不牢固，本手术采用先经伤椎椎弓根置入螺钉后，再从另一侧椎弓根穿刺灌注骨水泥入椎体内，强化的椎体有了有效的刚度及硬度，并灌注入伤椎椎体内的骨水泥有效增强经伤椎椎弓根置入的螺钉骨-螺钉界面的生物力学强度，增强后路钉棒系统和脊柱的稳定性。经椎弓根行椎体内灌注骨水泥结合了短节段后路固定系统的力学稳定和以上经伤椎螺钉固定和经伤椎椎体内注入骨水泥的力学特点，通过笔者研究及随访发现此手术可使患者术后早期下床活动，预防了各种并发症，显著有效减少内固定失败率，提高临床中期疗效。

3.2 经伤椎椎弓根置钉联合椎体骨水泥灌注的风险

3.2.1 伤椎置钉的风险 ①由于椎弓根周围骨性标志破坏，导致直视下常规椎弓根进钉点的无法找出，使进针点出现误差。②钉道不完整导致椎弓根拧入过程出现钉道偏移，而造成伤椎周围神经血管的损伤。③伤椎拧入椎弓根钉后挤压爆裂椎体周围骨折块加重椎管的侵占致脊髓神经受压迫。④直接增加了手术步骤，致使手术时间、术中出血和感染概率加大。Anekstein Y等[5]认为老年性胸腰椎爆裂性骨折椎体均粉碎，故如需经伤椎椎弓根置钉，必须单侧椎弓根完整。

3.2.2 经椎弓根椎体骨水泥灌注成形风险[6～7]①骨水泥术中渗露：骨水泥术中渗漏的原因很多，包括通过骨折的上下终板、椎体骨折复位后存在一定腔隙且壁不一定完整、骨水泥液态过稀等。据统计渗漏的主要部位在椎间孔、硬膜外、椎旁软组织等。渗漏的骨水泥聚合放热损伤和机械压迫，如向椎管内、椎间孔内渗漏可压迫脊髓或神经根引起脊髓或神经根损伤，产生严重神经根症状或截瘫，另渗漏出的骨水泥刺激椎间盘、终板致无菌性炎症，产生严重腰痛影响生活质量，而向椎间盘、椎旁软组织渗漏时一般无临床意义。②肺栓塞和静脉血栓：主要由于手术过程中骨水泥单体、空气、脂肪和骨髓组织进入静脉有关。骨水泥聚合过程中产生热量损伤血管内皮细胞，另骨水泥单体进入血液，其化学毒性引起单核细胞释放因子致内皮细胞的变形与分离，导致纤维蛋白和凝血因子释放，同时可激活补体系统，使血液呈高凝状态，脂肪、空气、骨髓组织释放进入血液循环系统协同促使血栓形成致肺栓塞和静脉血栓。而骨水泥单体聚合直接栓塞血管多在骨水泥灌注过程中静脉回流扩散引起，特别是穿刺针如果与椎体内静脉直接相通，骨水泥过稀、注射速度过快时更易发生。③骨水泥毒性危及生命：例如骨水泥植入综合征(BCIS)，水泥灌注伤椎椎体后，可立即出现严重低血压毒性或过敏反应，术中需要密切监测心跳呼吸，并注射前予以少量激素预防相继出现肺动脉高压、心功能衰竭和猝死等可能，高龄、肺动脉高压病史、心肌梗死和冠心病等高危因素会明显增加手术风险。