以史为鉴 警钟长鸣
——记9起因电气引发的特别重大 重大火灾事故

汇编/韩颖

以史为鉴 警钟长鸣
——记9起因电气引发的特别重大 重大火灾事故

汇编/韩颖

本刊选取9起因电气原因引发的特别重大、重大火灾事故，介绍事故发生的情况，分析事故原因，以史为鉴，警钟长鸣。

2017年5月3日上午，国务院安委办召开电气火灾综合治理工作视频会议。在会上，记者了解到，长期以来，我国电气火灾一直呈多发、高发态势，给国家和人民群众生命财产安全造成严重损失。据统计，2011年至2016年，6年间我国共发生电气火灾52.4万起，造成3 261人死亡、2 063人受伤，直接损失92亿元。近6年来，电气火灾起数要占全国总量的30%以上，造成的伤亡人数要占全国火灾伤亡总数的33%以上。电气火灾已成为影响火灾形势的主要因素。

本刊选取9起因电气原因引发的特别重大、重大火灾事故，介绍事故发生的情况，分析事故原因，以史为鉴，警钟长鸣。

深圳市龙岗区“11·19”特大火灾事故

事故概况

1993年11月19日13时25分，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。此次事故烧死职工84人(女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1 600 m2，以及原材料，设备等，直接经济损失260多万元。

事故原因及分析

经事故现场勘查及现场残留物取样分析，此次事故是由于电线短路引燃仓库的可燃物而蔓延成灾。同时，由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出，中毒窒息，造成重大伤亡。

造成火灾的直接原因是，致丽工艺制品厂违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了海绵、赭士布等可燃物。

火灾迅速蔓延扩大的主要原因是，该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，未能在起火初期将火扑灭。

火灾中造成重大伤亡的主要原因是，该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气窒息致死。

综上所述，致丽工艺制品厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方违章安装电器设备及一连串违章行为所造成的，是一起特别重大的责任事故。

广东省珠海市“6·16”特大火灾事故

事故概况

1994年6月16日，广东省珠海市前山裕新织染厂(中外合作企业)发生一起特大火灾和厂房倒塌事故。造成93人死亡(工人90人、香港员工2人、消防队员1人；男64人，女29人)，受伤住院156人(其中重伤48人)，毁坏厂房1万8 135 m2及原材料、设备等，直接经济损失9 515万元。

事发当日下午，珠海市天安消防工程安装公司6名工人在前山裕新织染厂A厂房一楼棉仓安装消防自动喷淋系统，使用冲击钻钻孔装角码，16时30分在移动钻孔位置用手拉夹在棉堆缝中的电源线时，造成电线短路，棉堆缝突然冒烟起火，在场的工人由于不会使用灭火器，致使火势迅速蔓延。在二至六楼上班的织染厂工人，见到有烟上楼，即自动跑出厂房。

由于棉花燃烧速度快，风大火猛，厂区无消防栓，消防车要到3 km以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，6月17日凌晨3时，大火基本扑灭。

事故原因及分析

火灾现场由于厂房倒塌和经过清理之后，起火原因无法从技术上鉴定，主要是通过调查知情人、查阅有关资料和反复研究分析认定的。

引起火灾的直接原因是，珠海市天安消防工程安装公司职工在棉花仓库用冲击钻打孔时，带驳接口的电源线被夹在可燃物中，当用力拉扯电线时产生短路引燃了仓库的棉花。

火灾扩大的原因是，香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣工验收的情况下，就将厂房提前交付给裕新织染厂使用，造成边施工边生产。厂方将纺织车间作为棉仓，堆放大量的棉花，并在库内存放柴油、氧气瓶等，当电线短路引燃棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的发展；加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识，自救能力差；厂内缺乏消防用水，消防队要到离火场3 km以外的地方取水，未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。

厂房倒塌的原因是，事故厂房是土建验收合格的六层框架结构建筑物；大火持续燃烧十多小时，使厂房结构严重受损，加之扑救大火时二、三楼喷射了大量的水，二楼以上的荷载及大火基本扑灭后多台履带式的推土机、挖掘机在厂房内搬运棉花时产生的震动等因素所形成的综合作用，致使厂房倒塌。

人员伤亡的原因是，扑灭余火期间，现场警戒人员已先行撤离。厂方组织过多的工人进入火场清理阴燃和散落的棉花。楼房倒塌时，大批工人仍在火场。这是楼房倒塌时造成重大人员伤亡的主要原因。

综上所述，前山裕新织染厂于1994年6月16日发生的特大火灾和厂房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安装公司、前山镇工业集团总公司、裕新织染厂一连串违章行为和扑灭余火期间的现场指挥员由于经验不足造成的，是一起重大的责任事故。

河南省郑州天然商厦“1·20”特大火灾事故

事故概况

1995年1月20日上午8时15分，河南省郑州天然商厦发生特大火灾事故，大火由二楼烧至四楼，过火面积达6 700 m2，二楼至四楼内的针织、服装、百货商品几乎全部烧毁，房屋设施烧损严重，直接损失达2 096万元。

事故原因及分析

郑州天然商厦特大火灾的直接原因，是二楼针织部床上用品货架附近的水泥柱下方电线压底盒内新接电线接头短路起火，引燃附近可燃物造成火灾，加之室内自动报警系统、灭火系统、二楼防火卷帘在商厦改造时拆除，六台消防水泵损坏，商厦对消防部门多次提出的火险隐患没有及时整改，一些职工不会使用灭火器材，失掉扑灭初起小火的最佳时机，导致火势蔓延，造成特大火灾。

广东省深圳市端溪酒店“7·17”特大火灾事故

事故概况

1996年7月17日凌晨，深圳市宝安南路端溪酒店二楼肥肥火锅城发生特大火灾事故，造成30人死亡(其中男19人，女11人)，13人受伤(其中重伤2人)，直接经济损失13.84万元人民币。

事发当时凌晨1时50分左右，端溪酒店对面市水产批发市场的一名个体户和一名骑单车路过的群众，发现端溪酒店二楼肥肥火锅城靠北角的房间起火，即告知在一楼大堂值班的保安员，保安员上二楼看到影碟机房着火，见房门上了锁，就回一楼打电话找酒店值班经理，未找到人，然后再上二楼拟用灭火器灭火，但不会使用；打开消火栓开关又无水。此时火已蔓延，该保安员再跑回一楼大堂给各楼层服务员打电话，最后才想起打“119”电话报警，市公安消防局指挥中心于2时16分接到报警，先后调动了罗湖、田贝、笋岗、上步、福田等5个消防中队，共13台消防车120名消防员赶到现场灭火救人。罗湖消防中队首先于2时20分到达现场，由于采取措施得力，仅用10 min就将火扑灭。

电气火灾事故后果严重

消防员到场后，三至九楼的旅客纷纷涌向窗口，挥动毛巾、床单、衣物呼喊救命。市消防局领导采取果断措施，利用4台云梯车，在酒店的东西两侧升高救人；同时组织消防员佩戴空气呼吸器进入各楼层，采取背、抬、扶等方法，共抢救和疏散出222人。

事故原因及分析

引起火灾事故的直接原因是，肥肥火锅城楼面经理刘毅，于7月16日下午5时多打开电风扇至17日凌晨1时许离开住室时，没有把电风扇电源关闭就锁门外出。电风扇在运转中，异物进入电风扇罩内，影响电风扇正常转动，加大负荷，引起电机电流增大，使电风扇电源线过热燃烧，引燃周围的可燃物。

火灾事故的主要原因是，肥肥火锅城没有建立防火安全制度，对员工未进行消防安全知识培训，员工忽视用电安全，缺乏安全知识，发生火灾时无领导值班等。

这次火灾事故造成人员惨重伤亡的重要原因是，深圳市昌鸿国际贸易公司承包端溪酒店的经营管理，防火制度不完善，消防水阀门被关闭，安全疏散口上锁，防火门长期被打开；酒店服务员、保安员未组织旅客疏散，报警不及时；同时，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常识。

导致这次火灾事故发生的重要原因是，罗定市乡镇企业局作为端溪酒店的业主、大楼的产权单位，将该酒店对外承包，收取租金，以包代管，对安全管理工作监督不到位。

河南省焦作市天堂录像厅“3·29”特大火灾事故

事故概况

2000年3月29日凌晨3时许，位于河南省焦作市中心闹市区的天堂录像厅火灾，系天堂录像厅第15号包间的石英电暖器烤燃邻近沙发所致，过火面积800 m2，造成74人死亡。

事故原因及分析

天堂录像厅位于焦作市山阳区解放中路，原为焦作市蔬菜副食品总公司第二分公司东风商场。1998年6月，该市棉麻公司下岗职工韩本余（男，54岁），在商场租赁部分场地开办电子游戏厅。1999年6月，韩本余把商场全部租赁，将商场中间部位改造为录像放映大厅，将南门封死；将东侧部分转租给王峰（男，23岁），王峰将这部分改造成16个音像放映包房，并将东侧铁门锁闭。韩本余、牛玉文（女，36岁）夫妇共同负责经营录像大厅，王峰负责经营16个音像放映包房，统称天堂录像厅，均属个体私营性质。该录像厅老板韩本余法制观念淡漠，严重违法违规经营。1999年6月装修改造录像厅时未向消防部门申报，并使用易燃装饰材料；未安装配备必要的消防设施。装修改造完毕后，在没有向消防、卫生部门申请验收，没有取得《消防安全证》《卫生合格证》的情况下，串通焦作市蔬菜副食品总公司及其二分公司的个别领导弄虚作假，制造假文件，谎称天堂录像厅为其下属的经营单位；焦作市文化市场治理办公室主任陈有桐违法违规为其办理了《放映许可证》；焦作市山阳区公循分局东方红派出所个别工作职员私自更改原来游戏厅的《治安合格证》，扩大经营范围；焦作市工商直属分局个别职员玩忽职守，为其编造、涂改、发放了《营业执照》，致使一个根本不具备录像放映资格、不符合消防安全治理要求的私人企业蒙混过关，开张营业。

3月28日夜间至29日凌晨3时，该录像厅连续播放具有淫秽内容的影碟。在此观看录像的康某（男）、罗某（女）进入录像厅15包房，罗感到冷，康某便从14包房取出一个石英管电热器，拿到15包房，接通电源取热。凌晨1时许，康某和罗某离开15包房时，未将电热器电源封闭。此后，观看录像的孟某（女）到15包房休息，2时30分左右，韩某（男，天堂录像厅工作职员）叫孟某去往了2包房。2人离开15包房时，仍未将电热器及电源封闭。3时05分左右，15包房长时间使用的石英管电热器烤燃邻近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延。火焰急窜出15包房，迅速向11、13、14、16等包房和过道扩大，引发特大火灾。由于录像厅没有消防设施和安全通道，加之当夜播放淫秽影碟，为逃避检查于凌晨封闭了唯一的一个大门，致使观看录像的职员无法自救和逃走而被烧死，其中80%属一氧化碳中毒窒息死亡，20%属一氧化碳中毒后被烧死。经调查认定，这是一起特大火灾和职员死亡的重大责任事故。

吉林省辽源县中心医院“12·15”特大火灾事故

事故概况

2005年12月15日，位于吉林省辽源县中心医院配电室电缆短路故障引燃可燃物所致，造成37人死亡、95人受伤，直接财产损失822万元。

事故原因及分析

经调查认定，辽源市“12·15”特大火灾事故是一起责任事故。导致事故发生的直接原因是，中心医院配电室电缆沟内发生电缆短路故障引燃可燃物。

事故的间接原因是，中心医院配电室及部分电气设备改造工程中存在施工质量不合格，没有组织检测验收就直接投入使用，特别是购置、敷设了质量不合格的电缆，埋下了重大安全隐患。报警晚，延误了灭火时间。中心医院没有认真落实消防安全责任制和消防安全措施。龙山区公安消防科对中心医院消防安全监管不力。辽源市卫生局对中心医院消防安全工作监督检查不到位。

上海市静安区“11·15”特大火灾事故

事故概况

2010年11月15日，上海市静安区胶州路718号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，14时前后，由于电焊工违章操作，引燃周围保温材料，起火点位于10-12层之间。不久，整栋大楼被大火吞噬，消防部门出动数十辆消防车、云梯、直升机等全力进行救援，至19时大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，70余人在医院接受治疗。据有关人员估算，仅房产一项损失多达5亿元以上。

事故原因及分析

根据事故调查，造成事故的直接原因是焊接人员无证上岗，且违规操作，同时未采取有效防护措施，导致焊接熔化物溅到楼下不远处的聚氨酯硬泡保温材料上，聚氨酯硬泡迅速燃烧，引燃楼体表面可燃物，大火迅速蔓延至整栋大楼。工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格。

间接原因包括装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任落实不到位；施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场安全措施不落实，违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料，导致大火迅速蔓延；监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系；有关部门监管不力，导致“多次分包、多家作业、现场管理混乱、事故现场违规选用材料、建设主体单位存在利害关系”。

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特大火灾爆炸事故

事故概况

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。加之失火导致邻近液氨管道物理爆炸，加大燃烧扩大，造成121人死亡、76人受伤，直接财产损失1.82亿元。

事故原因及分析

经调查，造成事故的直接原因是，宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因，一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

宝源丰公司安全生产主体责任不落实、公安消防部门履行消防监督管理职责不力、建设部门在工程项目建设中监管严重缺失、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位、地方政府安全生产监管职责落实不力是造成事故的间接原因。

云南省迪庆州独克宗古城“1·11”重大火灾事故

事故概况

2014年1月11日1时10分许，云南省迪庆藏族自治州香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”卧室内，因使用五面卤素取暖器，引燃可燃物引发火灾，造成烧损、拆除房屋面积5万9 980.66 m2，烧损（含拆除）房屋直接损失8 983.93万元(不含室内物品和装饰费用)，无人员伤亡的重大火灾事故。

2014年1月10日，迪庆州香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”经营者唐英，从吃晚饭开始，先后3次大量饮酒至23时20分左右，回到客栈卧室躺下睡着。11日凌晨1时左右，唐英醒后发现其房间里小客厅西北角电脑桌处着火，遂先后两次用水和灭火器灭火，但没有扑灭。于是唐英让小工和春群报警并跑到一楼配电房拉下电闸，用手机再一次报警，并从餐厅跑出。

1月11日1时22分，迪庆州消防支队接到火灾报警后，迅速调集支队特勤中队奔赴火灾现场。1时37分，特勤中队首战力量到达古城火灾事故现场，1时41分，出水控火，经15 min扑救后，火势被控制在起火建筑如意客栈范围。之后，参战部队连续开启附近4个室外消火栓（古城专用消防系统消火栓）进行补水，但均无水，便迅速调整车辆到距离现场1.5 km外的龙潭河进行远距离供水，同时，组织力量从市政消火栓运水供水。此时，火势开始蔓延。

后经多方努力，1月11日10时50分许，明火基本扑灭，消防人员对余火进行清理，防止死灰复燃。

事故原因及分析

2014年1月11日1时10分许，唐英在卧室内使用五面卤素取暖器不当，入睡前未关闭电源，五面卤素取暖器引燃可燃物引发火灾。

消防专业队伍实施火灾扑救过程中，无法控制火势蔓延的主要原因是，独克宗古城2012年6月新建成的“独克宗古城消防系统改造工程”消防栓未正常出水，自备消防车用水不能满足救火需要，导致火势蔓延。

编辑 韩 颖