一起炮烟中毒窒息事故

文/云南省安全生产监督管理局 图/徐建军

2015年4月25日，云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿发生一起较大炮烟中毒窒息事故。事故主要是由于矿权设置不合理；系统不健全；违章、冒险作业。同时，因为盲目施救，造成了事故的扩大。

2015年4月25日9时50分左右，云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司（以下简称金水公司）落雪铜矿1号井（溜井）的人行检查天井发生一起较大炮烟中毒窒息事故，造成9人死亡，19人受伤，直接经济损失728万元。

事故经过

2015年4月22日，金水公司落雪铜矿用3根竹杆，每根分别捆绑8 kg左右炸药，共计捆绑1箱炸药（24 kg），通过措施工程顶部四层联道放置在1号溜井(落雪铜矿称1号主井)内堵塞体下缘处，以期通过爆破震动方式处理堵塞，在矿领导和运输工区区长李明宽指挥下进行了爆破作业，爆破后上述人员带领处理堵漏人员撤离1786中段（事故发生地中段）。4月23日，孙树平、赵永全、李明宽等带领运矿队负责人及安全员进入措施工程顶部四层联道内查看（未带气体检测仪器、自救器等）1号溜井堵塞处理效果，发现处理效果不理想，便找常务副矿长王兴有共同研究，矿领导班子研究决定：加大炸药量继续实施放炮处理，由分管技术和机电的2个副矿长带队，于4月24日在同一位置采用同样方法实施第二次爆破，并由分管安全的副矿长吴东带领相关人员于4月25日前往检查爆破效果。4月24日早班，在孙树平、李明宽等指挥下，用了3箱炸药（72 kg）进行了第二次爆破，爆破后利用原措施工程施工时遗留的一根压气管进行局部通风（通风管在第三层联道附近改为内径为0.8 cm的胶皮管，在第四层联道下部约5 m处折断），之后爆破人员离开现场。

2015年4月25日早上9时左右，副矿长吴东按照事先分工，带领庄荣（落雪铜矿安全环保部主任）、李明宽（工区长）、李有金（运输队长）、徐应和（安全组长）、关长明（安全员）下井查看爆破效果。9时30分左右，6人乘车到达1号溜井旁休息室，7 min后6人步行到达1号溜井旁的人行井位置。在未携带任何检测仪器和防护设备的情况下，6人从1号溜井旁的人行井按照日常检查顺序沿电耙联道、检查井、二层联道、二层联道与三层联道之间的斜上山、三层联道、三层联道与四层联道之间的斜上山、四层联道向堵塞部位边检查边行进，依次为吴东、庄荣、关长明、李明宽、徐应和、李有金。吴东走在最前面，边清理梯子上的碎石边往上爬，其他人员落后吴东一把梯子的身位，通过喊话方式与吴东边联系边跟随爬行。行至二层联道与三层联道之间的斜上山时，人员前后顺序变为吴东、庄荣、关长明、徐应和、李有金、李明宽。当李明宽到达三层联道时，见关长明、徐应和、李有金在联道平台处躲避石头，吴东已在庄荣之前先行登上三层联道与四层联道之间的斜上山，庄荣正沿三层联道与四层联道之间斜上山梯子向上爬行。9时50分左右，关长明等4人（不含吴东）与庄荣联系未见回音，也决定登上三层联道与四层联道之间斜上山梯子，他们依次往上爬，李明宽在最后，当他正准备往上爬时，发现前面的关长明已滑跌到梯子脚，他伸手去拉，拉不动，意识到可能是炮烟中毒了，李明宽便下撤到1786中段的休息室找人救援（时间大约为10时15分左右）。由于没有携带相应的设备或采取有效防范措施，前去救援的人盲目施救、“前赴后继”，又有22人不同程度中毒（其中有5名救援人员遇难）。直到技术副矿长孙树平等人到达现场后才组织有序救援，将中毒人员陆续救出。

事故原因和性质

经调查认定，云南省昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“4·25”较大中毒窒息事故是一起责任事故。

造成事故的直接原因主要有以下四点。

一是由于矿权设置不合理，导致矿山没有按照经批准的开发利用方案进行采矿，超采矿许可证范围越界布置探矿巷道、运输和通风巷道，造成1786越界中段无正规设计，“借道”运输。

二是事故中段系统不健全，没有建立机械通风系统，缺乏局部通风设施，措施工程没有形成贯穿风流，致使处理堵塞溜井的炮烟没有及时排出，大量有毒有害气体(主要为CO)聚集。

三是违章、冒险作业。前去检查爆破效果的6人未佩戴有毒有害气体检测仪器，未进行有效的局部通风，未遵守GB 16423-2006《金属非金属矿山安全规程》及该矿制定的1786中段放矿大井处理安全管理规定，未进行有效的个体防护，违规、冒险进入事故现场。

四是盲目施救。企业缺乏应急救援装备和物资，所有参与救援的人员缺乏基本的应急救援技能，加之事故现场的工区长违章指挥救援，致使救援人员在没有佩戴任何防护设备或采取有效防范措施的情况下，盲目、无序施救导致事故扩大。

造成事故的间接原因主要有以下几点。

一是企业违法组织生产。企业擅自超采矿许可证范围布置井巷工程（事故区域不在安全生产许可证许可范围）。

二是相关工程无设计或设计不合理。企业采用爆破方式处理堵塞部位无爆破设计，爆破作业无爆破技术负责人现场指导，一次爆破作业炸药用量偏大；企业自行设计、建设的溜井不合理，300余m高的溜井，井筒直径仅为1.4 m，导致溜井经常堵塞。

三是企业安全管理混乱。放炮后没有实行强制通风稀释炮烟，且塑料管受损后（离事发平台约5 m处有折断）未及时检查发现；安全教育培训不到位，企业上至领导下至从业人员安全意识不强，缺乏基本的安全防护常识和应急救援技能；缺乏必要的个体防护设备和应急救援装备。企业没有按规定为井下作业人员配备有毒有害气体检测仪器，也没有按要求为员工配备自救器材及相应的个体防护设备；出入井管理不到位。1786坑道调度不知道调度职责，不了解坑内作业的探矿掘进队情况，不知道矿山当班总调度姓名和总值班室位置，不知硐口值班人员姓名；应急救援不合理、不得力；企业未按规定组织应急救援演练，致使从业人员缺乏相应的应急救援知识和技能。

四是地方监管不到位。国土资源部门、安全监管部门、公安部门、东川区、因民镇人民政府；东川区委、因民镇党委均不同程度存在对矿产资源管理、安全生产工作领导不力的问题。

防范类似事故再次发生

国土资源、安全监管、公安、环保等有关部门应采取专项检查、专家检查、暗访暗查、联合检查等多种方式，认真排查非煤矿山非法违法行为，对查出的问题和隐患应及时下达执法文书，跟踪整改到位。地方政府应督促有关职能部门履职到位，及时研究解决矿业权设置不合理等一系列重大问题，推进非煤矿山科学发展安全发展。各级安全监管部门应制定详细的监督检查计划，对查出的问题和隐患要采取限期整改、罚款、停产整顿等措施予以处理，对拒不整改或整改不到位的，一律提请本级政府依法予以关闭。

各级监管部门应按照《国家安全监管总局关于开展金属非金属地下矿山防中毒窒息专项整治的通知》（安监总管一〔2013〕32号）精神，进一步开展防中毒窒息专项整治。一是督促企业建立完善的机械通风系统。所有非煤地下矿山必须安装主要通风机，并设置风门、风桥等通风构筑物，形成完善的机械通风系统；独头采掘工作面和通风不良的采场必须安装局部通风机，严禁使用非矿用局部通风机，严禁无风、微风、循环风冒险作业；所有通风机必须安装开停传感器，主要通风机必须安装风压传感器，回风巷必须设置风速传感器；废弃矿井和井下废弃巷道要及时封闭，并设置明显的警示标志管理。凡矿井通风系统不完善、局部通风设施缺失、通风安全管理混乱、安全防护措施不落实的，一律停产整改；整改不到位的，一律提请政府依法予以关闭。二是严格落实中毒窒息事故防范和应急措施。督促地下矿山企业按照要求为每个作业班组配置至少一台能同时检测一氧化碳、氮氧化物和氧气浓度的便携式气体检测报警仪，为每个入井人员配备自救器；井下爆破作业后要充分通风，确保爆破作业场所空气质量满足要求；人员进入爆破作业后的场所时，应携带便携式气体检测报警仪从进风侧进入，一旦报警应立即撤离；入井人员必须随身携带自救器，未随身携带自救器的要依法严厉处罚；要在井下主要通道明确标示避灾路线，并确保安全出口畅通；要制定中毒窒息事故现场处置方案，定期对入井人员进行通风安全管理和防中毒窒息事故专题教育培训，开展防中毒窒息事故应急演练；发生中毒窒息事故后，立即启动应急预案，采取有效的通风措施，严禁擅自或盲目施救。