股骨近端锁定板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折失败的原因分析

王大璐 关鹏飞 杨佐明 张宏斌

股骨粗隆间骨折常见于老年人，是对老年人健康威胁最大的创伤性损伤之一[1]。目前国内外已达成共识，在病患条件允许的情况下，尽早手术治疗，使骨折尽可能解剖复位，坚强内固定，达到早期功能练习的目的，从而降低并发症及死亡率[2-4]。股骨近端锁定板是手术治疗股骨粗隆间骨折的常用内固定器械，并广泛的应用于临床当中[5-7]，但随着股骨近端锁定板的广泛应用，也出现了一些失败的病例，本文对失败的病例进行分析，旨在总结分析失败的原因。

1 后内侧结构不稳定

在后内侧结构中，小粗隆起到了关键性的作用[8-9]。在不稳定型股骨粗隆间骨折中，小粗隆往往游离并累及股骨距[10]，使后内侧失去支撑作用，这就会降低术后骨折端的稳定性，增加髋内翻的发生率，甚至导致手术的失败。蔡迎峰等[11]所做生物力学测试结果表明，小粗隆缺损后，其对侧张应力增加60%，小粗隆广泛缺损后，其对侧张应力增加370%。当采取锁定板固定此类型股骨粗隆间骨折时，因压力侧骨质缺乏支撑而不稳定，导致张力侧钢板受力明显加大，应力完全集中在钢板的骨折端水平，随着功能练习的应力作用而使钢板发生疲劳折断[12]，骨折端向张力侧成角，出现髋内翻畸形、下肢短缩。

2 过早负重

对于高龄患者来说，由于骨质疏松的同时往往合并其他内科方面疾病，导致骨折愈合时间相对延长[13]。Kyle等[14]认为，不稳定型粗隆间骨折发生髋内翻与术后过早负重有关，对于这些患者来说，负重时间需要相应错后。黄永栋等[15]认为，术后对此类患者复查时，虽然骨折线模糊及出现骨痂包绕，但往往骨折端强度不够，过早负重会出现骨折端微动，出现螺钉切割股骨头、螺钉或钢板因疲劳而发生折断，造成内固定物失效。

3 骨质疏松

股骨粗隆间骨折多发生在老年人，而这些病例中大多有不同程度的骨质疏松[16]。一方面，这些患者骨折后会因为骨质的问题而延迟愈合[17]，这就增加了出现复位丢失的风险[18]。另一方面，在骨质疏松患者中，骨折过程往往会使骨折端骨质压缩，造成骨质缺损，对骨折端愈合造成影响[19]。当骨质压缩缺损发生在后内侧时，同样会出现骨折端复位、固定后不稳定，使骨折端产生微动，造成钢板疲劳断裂[12]，这对骨折愈合更是雪上加霜。

4 固定技术不佳

对于锁定钢板来说，按照AO原则，钢板长度要为复杂骨折端长度的2～3倍，螺钉密度≤0.5～0.4[20]。但有些医师没有按照这一原则进行操作，如螺钉密度超过标准值，造成骨折端水平的钢板部分应力集中，发生断裂，造成手术失败。

5 手术技巧不足

锁定板近端3枚螺钉在股骨颈内的方向不同，形成三维结构固定，有较好的抗旋转及抗退钉能力，对骨折近端有较强的固定作用[21]。但在操作时很难将3枚螺钉顺利打入股骨颈内，这要求术中拍摄标准的股骨近端正侧位X线片，以确认3枚螺钉都在股骨颈内。若出现偏差重新调整，则可能因股骨颈内钉道过多而出现固定不牢固，而锁定板螺钉与钢板相互锁定，角度固定，这就可能使螺钉自股骨头切出，造成内固定失败。

总之，对于股骨粗隆间骨折来说，利用股骨近端锁定板进行固定仍然是当下比较常用的方法之一，在大量成功病例的背后，仍然有一些失败的病例，对于失败的病例来说，可能为以上单一因素作用的结果，也可能是多因素共同作用的结果。对于骨科医师来说，应该对不稳定型股骨粗隆间骨折有深刻的认识，了解其不稳定的原因，并且掌握先进的内固定技巧，对失败案例进行分析，从中总结经验，并运用到今后的工作当中，术中尽量做到解剖复位，坚强固定，术后在保持复位效果的前提下尽早功能训练，并对患者个体情况，制定合理的、有针对性的康复计划[22-23]，以达到最大限度的恢复患髋功能的目的。

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