大容量全肺灌洗术后气道管理的护理体会

梁少辉

大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)是目前治疗尘肺病有效的方法之一，通过灌洗可将肺内残余粉尘、吞尘巨噬细胞、致炎性及致纤维化因子排出体外，起到支气肺-肺泡-间质灌洗作用而阻止病变发展，改善症状，提高生活质量作用，被越来越多的患者所接受[1-4]。WLL在全麻下进行，肺灌洗术和全身麻醉对人体生理活动都有一定的干扰，术后气道阻力增加，分泌物增多，导致患者胸闷、咳嗽等不适，术后如何进行气道管理，保持气道通畅，改善通气功能尤为重要，现就我院大容量肺灌洗术后气道管理的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年施实WLL的980例尘肺病患者，均为男性，年龄26～67岁，平均(49.3±7.1)岁。尘肺病分类：煤工尘肺345例，硅肺627例，电焊工尘肺6例，铸工尘肺1例，水泥尘肺1例。尘肺病分期：尘肺观察对象75例，壹期402例，贰期163例，叁期340例。合并慢性阻塞性肺疾病290例，阻塞性肺气肿196例，慢性支气管炎221例。尘肺病诊断符合《尘肺病诊断标准》(GBZ70-2002)[5]。

1.2 方法 大容量肺灌洗术常规麻醉[6]，灌洗方法[7]及术中护理[8-9]按文献进行。①肺灌洗结束后，待两肺呼吸音清晰、无明显干湿音、气道压顺应性恢复、血气分析血氧分压超过300mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，二氧化碳分压在35～45mmHg，生命体征平稳时停止麻醉。患者意识恢复、肌力恢复、自主呼吸潮气量达300～500mL，达到拔管指征时，拔除双腔支气管导管。②拔管后麻醉面罩辅助通气，抬下颌保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，吸痰，鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。密切观察患者生命指征、SPO2，监测心电图，呼吸频度、潮气量、意识肌力情况。及时监听两肺呼吸音，及时发现并处理支气管痉挛、气胸等并发症，有异常情况配合医生及时处理，观察15min，患者无不适感，生命体征平稳，自主呼吸良好，肌力正常送至观察室继续监护。③拔管后严密观察患者的呼吸频率和深度，观察气道阻塞情况，若患者出现肌力差，呼吸频率、呼吸幅度异常，立即给予呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气、压力支持模式或持续正压通气模式呼吸管理，严重者需再次插入单腔管，改善患者通气，减少呼吸肌做功。同时根据不同病情应用祛痰平喘等治疗。待病情平稳后改面罩自主呼吸，观察患者无不适感后返回观察室继续监护。④氧疗护理：入观察室后患者取半卧位，监测生命指征、SPO2、监测心电图，继续鼻导管吸氧，根据病情调整氧流量，监护8～12h，病情稳定送回病房。大容量肺灌洗术后返回观察室时，肺功能有一定恢复，但肺泡水肿尚需24～48h恢复正常，入观察室后肺组织尚有一定充血水肿表现，肺泡通气量降低，出现缺氧表现。因此，术后尚需进一步氧疗，多采用鼻导管吸氧，密切观察生命体征及SPO2变化，注意观察吸氧管通畅情况、有无受压、有无脱落、氧流量情况，患者有无气道阻塞、嗜睡、呼吸困难表现并及时诊治。若出现SPO2下降，查找原因，仍无改善，采用文氏面罩或麻醉面罩吸氧，提高吸入氧浓度。麻醉面罩吸氧要注意保持呼吸囊充盈，麻醉机开关处于开放状态，及时更换钠石灰，面罩松紧度要适宜。⑤保持气道通畅，排痰及气道湿化护理：指导帮助患者常更换体位及叩背，鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽排痰。采用排痰机机械辅助排痰，嘱家属多叩背，促进残余液及分泌物排出吸收。采用雾化吸入装置(氧驱动或空气压缩驱动)进行雾化吸入治疗。雾化吸入前要嘱患者清除口鼻咽部分泌物，向患者介绍雾化吸入疗法的效果、相关注意事项、吸入要领等。嘱患者做缓慢深呼吸动作，氧流量不要过大，从小雾量开始。雾化吸入时，要经常巡视，观察患者有无不适，及时调节氧流量，避免氧流量过大、产生雾气过多过猛。雾化吸入后要嘱患者要及时漱口、洗脸，减少药物残留于口咽部及面部，避免真菌感染及减少皮肤黏膜吸收。⑥呼吸道感染护理：术后要注意保暖，避免着凉，及时应用抗炎、平喘、祛痰药物预防肺感染的发生。⑦督促患者进行呼吸功能锻炼：包括缩唇呼吸、腹式呼吸。具体方法：缩唇呼吸[10]用鼻吸气，4～5s吸足，屏气2s后，由口缓慢呼气4～5s，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为1∶2或1∶3。腹式呼吸[11]患者取立位或坐位卧位，左右手分别放于腹部或胸前，全身放松。缓慢有鼻吸气，吸气时挺起腹部，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，吸气与呼气之比为1∶2或1∶3，要缓呼深吸，增进肺泡通气量，7～8次/min，5～10min/次，2次/d。⑧有效的咳嗽排痰训练，雾化吸入治疗后采用机械辅助排痰、扣背，采用半导体激光照射两肺部，配合抗炎、祛痰、平喘药物促进肺功能恢复。⑨加强支持治疗，保暖，戒烟酒，避免外出，预防感冒。

2 结果

980例尘肺病患者50例出现呼吸道不良反应，其中拔管后呼吸不畅，需呼吸机辅助通气者9例，术后出现支气管痉挛21例，一过性指脉氧饱和度下降17例，术后盘状肺不张3例，经对症治疗均康复出院。

3 讨论

尘肺病是由于长期吸入生产性粉尘导致的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，肺组织广泛纤维化，影响呼吸功能，粉尘刺激，气道存在慢性炎症，呼吸道黏膜肥厚、气道狭窄，病变越重，慢性炎症表现越明显，从而引起患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等不适；大容量肺灌洗由于灌洗过程中的冲洗，可形成人为的肺水肿，气道黏膜进一步充血水肿，气道阻力增加，同时全麻后肌松药残留，患者出现肌无力，影响呼吸功能；麻醉药物对呼吸的抑制作用，会引起呼吸遗忘[12]；肌松药拮抗剂新斯的明有增加分泌物作用，而出现呼吸不畅。因此，大容量肺灌洗术后气管管理至关重要。术后要合理氧疗，减轻肺水肿、黏膜水肿，清除气道分泌物而保持呼吸道通畅。要加强术后气道管理的护理，促进肺功能恢复。

尘肺本身存在肺组织广泛纤维化，肺弹性减弱，气道阻力增加，若合并慢性支气管炎、慢阻肺者气道阻力增加更甚。肺灌洗术后肺水肿、肺表面活性物质丢失，导致肺顺应性下降，更加重气道阻力增加；术中机械通气、利尿剂应用，均可导致气道干燥，纤毛活动障碍，痰液黏稠，不易排出，导致呼吸道阻塞，通气功能受阻导致呼吸困难等不适，因此术后保持气道通畅，稀释痰液可利于痰排出，通畅气道，增加通气量，改善呼吸功能，利于术后恢复。一般术后要鼓励患者多饮水，采用化痰、支气管扩张剂、抗炎剂雾化吸入治疗，同时要鼓励患者多进行呼吸功能锻炼，加强缩唇呼吸及腹式呼吸运动，有效咳嗽咳痰，以扩张气道，增加通气量。

肺灌洗术后，分泌物增加，咳嗽症状有所加重。排痰可促进呼吸道分泌物排出，保持气道通畅，降低气流阻力。肺灌洗术后要采取正确的排痰方式，指导患者在深吸气后稍做屏气，利用呼吸肌收缩用力咳嗽，使痰液快速咳出。排痰机机械辅助排痰，利用振动式排痰机采用物理原理设计[13]，通过振动将肺内支气管小气道内的分泌物以及代谢物向气管方向推动而排出体外，临床上先用雾化吸入湿化稀释痰液后，再用振动排痰机的力量松动肺内的痰液痰栓加以排除[14-15]，以提高排痰效果。无排痰机情况下可采用手法扣背排痰，嘱患者家属协助，让其掌握手法姿势，做到五指并拢，手指关节微曲，掌呈凹式，以肺底由外向内，由下向上扣拍，使痰液向肺门方向流动，力量的强弱以病人能承受为宜。

肺灌洗术后由于存在一过性肺水肿，肺部抵抗力下降，加上全麻手术术后，机体应激反应，体质体力也有减弱，术后极易受凉，发生肺部感染。因此，术后要注意保暖，避免着凉，同时要加强营养，加强支持治疗，增强抵抗力，对体质较弱者，可给予胸腺肽等免疫增加剂，输注氨基酸等加强支持治疗，同时及时应用抗炎祛痰扩张气管治疗，辅助激光理疗，达到深部消炎、消肿，促进残余液吸收、扩张气道作用[16]，减少肺部感染发生。

肺灌洗术后保持气道通畅至关重要，术后要加强气道护理，可提高肺灌洗术后肺功能恢复，降低不良反应，以保障肺灌洗疗效。

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