鼻眶筛骨折开放复位手术的客观疗效分析*

李莹 陈东 王珮华 汪涛 许晨婕

鼻眶筛区(naso-orbital-ethmoid，NOE)是人体最为复杂的解剖区域之一，位于颅、眶及鼻三者交叉区域，解剖结构复杂。鼻眶筛骨折 (naso-orbitalethmoid fracture)系面中部骨折的一种特殊类型，常累及鼻骨、上颌骨额突和筛骨，鼻眶筛骨通常由高强度的创伤引起，因此最常见于机动车事故中的面中部创伤[1]。对于鼻眶筛骨折，切开复位内固定术是恢复骨折移位，改善患者外形的重要治疗方式。但对于未成年人来说，有学者认为坚固的内固定会影响其颅面部的发育，而且多个临床研究已显示可生物降解的板和螺钉在治疗儿童颅面创伤中显示出足够的骨愈合和最小的并发症[2]。尽管如此，鼻眶筛骨折的整复一直是临床治疗的难点。而且对于鼻眶筛骨折的手术疗效现在还无标准的客观评价指标。本文就Mimics软件在鼻眶筛骨折患者手术疗效客观评价中的应用进行分析。

资料与方法

1 一般资料

2012年2月～2016年1月，共进行鼻眶筛骨折切开复位术的患者19例，其中男13例，女6例;年龄（33.32±13.82）周岁。对于伤后出现明显的颌面部畸形，影像学检查明确有鼻眶筛骨折，且有改善外形的手术意向的患者，完善术前术后颌面部三维薄层CT。

2 手术治疗

对于19例鼻眶筛骨折患者均进行开放复位内固定治疗。

对于手术切口的选择要求：①最大限度暴露骨折断端，以利于骨折复位固定；②切口隐蔽，瘢痕不明显，有利于同步同术野进行整形美容及功能重建[3]。

常用切口类型有：①双侧梨状孔鼻内径路+下睑缘切口径路，经双侧梨状孔切口沿双侧鼻骨骨质表面逐步向上分离，松解骨折线处嵌顿的软组织，解除软组织牵拉利于鼻骨复位。经下睑缘切口，逐步分离至上颌窦前壁，利于伴有上颌骨额突、上颌窦前壁骨折患者的整复，同时也利用眼眶内壁、底壁骨折的同期整复。②双侧梨状孔+原伤口径路：经原伤口径路，可以减少手术造成新瘢痕，且原伤口径路术区暴露通常较充分，直视下进行骨折端复位。③双侧眉内+鼻根部切口：对于合并前额部或鼻额交界处骨折患者取此切口，术后瘢痕隐蔽，对外形影响小。④辅助唇龈沟切口：对于伴有上颌窦前壁下部、上颌骨额突下缘处骨折患者，需辅助唇龈沟切口暴露术区。

对于所有患者，术后双侧鼻腔膨胀海绵填塞3～5天，外鼻鼻夹固定塑形2周。对于合并下睑缘切口的患者术后单眼包扎24h，包扎期间每2h测光感。对于钛板、钛网固定的患者，若术后无局部排异、感染等不适，均不予手术取出。所有外切口均予0-6普理灵不可吸收线缝合，减轻术后瘢痕。

3 统计学处理

3.1 数据导入

CT扫描在鼻眶筛骨折中的应用，可以精确的确定骨折部位及类型,为手术治疗提供重要参考[4]。将患者术前、术后颌面部薄层CT数据下载并导入Mimics Research 19.0软件系统。

3.2 测量过程

将CT数据的阈值设置为骨组织的CT数值范围，此时颌面部诸骨以亮色显示，并建立一个新的蒙板，将新的蒙板中的所有骨质进行三维重建，可以完整观察颌面部诸骨三维成像，并观察骨折端移位最明显处。依照正中平面进行镜像处理，此时健侧骨组织结构及形态完整对称到患侧，在与之相对应的二维图像上可以明确的显示患侧骨质塌陷程度，并能够对骨质位移程度进行测量。

结果

术后患者主观评价效果满意，并应用Mimics 19.0软件对19例患者术前术后颌面部薄层CT数据进行分析测量，术前骨折断端最大位移是7.29±3.18mm;术后多数患者骨折端无明显移位，少数患者仍存在移位情况，术后骨折断端位移是0.43±1.07 mm。应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，采用t检验，结果显示术前术后断端最大位移差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

鼻眶筛骨折的临床表现与骨折的位置及严重程度有关。常出现明显的颌面部畸形，最突出表现是以鼻根为中心的面中部畸形。鼻根及内眦部因骨折下陷而呈扁平状，内眦角变平、内眦窝消失，鼻后缩畸形。伤侧眼裂缩短而内眦距中线的距离明显比对侧增宽，可有眼球移位。内眦间距约相当于瞳孔间距的一半，测量瞳孔间距可帮助判断内眦是否增宽[5]。且常合并眼部损伤，如内眦韧带断裂或脱位、球后及视网膜水肿和视神经损伤、眼球内陷、眼球运动受限等，眶骨膜撕裂后可有复试和半侧头痛，鼻泪管损伤则导致溢泪[3]。

对于合并眼眶壁骨折患者，国内学者认为复视10～14天不缓解，眼球内陷超过3mm，以及CT证实骨折面积较大或当眶内容物嵌入筛房或坠入上颌窦时会造成眼球内陷或复视，此时需要做眶壁的重建，可同期手术[6]。

但是对于内眦韧带的处理现仍为手术治疗的难点。Nguyen等[7]提出内眦肌腱所附着骨片的稳定程度是在鼻眶筛骨折手术中需要考虑的最重要因素。鼻眶筛骨折手术在将骨折片采用微型钛板复位固定于较为稳固的额骨或上颌骨后，对于内眦韧带复位固定对于能否恢复内眦正常宽度起着关键作用。对于骨折严重无法固定、或内眦韧带已完全从附着骨片剥离的患者，可采用韧带悬吊，但有术后切割作用影响，术后效果差。

鼻眶筛骨折的整复一直是临床治疗的难点。面中部解剖结构复杂，骨折的临床表现形式多样，可造成患者面中部塌陷,内眦变宽,引起患者面部容貌的破坏，若治疗不当,对患者的生理及心理造成一定的影响。治疗中要精确复位骨折，重建软硬组织移位和缺损，要重点恢复上颌骨额突和额鼻突的固定，这两个部位是整个面中部的垂直支柱，以利于恢复外形[8]。且NOE骨折往往合并颅脑损伤，必须把抢救生命放在第一位，有些初期不宜实施骨折手术，使得晚期整复更加困难。对于鼻眶筛骨折，切开复位内固定术是恢复骨折移位，改善患者外形的重要治疗方式。近年来的研究表明：鼻内镜辅助下的鼻骨切开复位术使复位更准确，术后疗效更好[9]。随着鼻内镜、手术导航技术的不断发展，也使得鼻眶筛骨折手术更加精准化。

Mimics软件定位准确，它的三维重建及可视化模块，可以让外科医生对薄层数据集在三个正交面浏览，进一步对感兴趣区进行三维重建，重建的模型可以从任意角度观察，可以调整任意透明度及伪彩标注，从而清楚地显示局部解剖的空间立体位置关系；进一步可以对感兴趣区进行几何参数（长度、面积、体积等）的测量。由此，可以帮助外科医生形成病变部位完整、清晰和准确的三维印象[10]。

鼻眶筛骨折的手术方式正在不断成熟，手术辅助器械也在不断丰富，但对于鼻眶筛骨折手术的疗效评价现在还无标准的客观指标，虽然应用骨折断端移位测量有一定意义，但是仍存在缺陷，需要进一步完善。