鼻骨骨折的诊断与治疗*

陈东 王珮华

鼻部突出于颜面部正中，由上半部的骨性鼻锥、下半部的软骨性鼻锥和鼻小叶构成，突出于体表的解剖特点使其较易受到外力伤害。鼻骨由左右各一的近似长方形的薄骨片于中线结合，是骨锥中最薄弱的部分，且鼻骨从鼻根到鼻尖骨质逐渐变薄，故鼻骨中下部在外力作用下易发生骨折，有文献报道鼻骨骨折占面部外伤后骨折的37.7%[1]，是面部最常见的骨折类型[2，3]，在全身骨骼的骨折中发病率排名第三[4]。诸如交通事故、体育运动、纠纷殴打等钝性创伤是鼻骨骨折的主要原因[5]。

1 诊断

综合患者鼻面部外伤的病史，鼻面部疼痛、鼻出血和鼻畸形的主诉，面部的体格检查，以及影像学的检查，明确诊断一般不困难。

体格检查：着重了解鼻面部受伤的具体细节，有利于判断鼻骨受伤的程度，以及是否可能伴有头面部其它创伤。注意观察患者鼻面部的对称性、鼻梁有无偏斜、有无开放性的伤口等。必要时借助内镜观察，注意鼻腔内有无活动性出血、有无皮肤或黏膜伤口、有无鼻道狭窄、有无鼻顶或鼻腔外侧壁塌陷，上颌骨额突骨折常伴有内鼻孔处狭窄，特别需要注意鼻中隔的情况，判断有无骨折、血肿或穿孔。检查中的漏诊往往是今后医疗纠纷的隐患。触诊可发现鼻背高低不对称，可有骨摩擦感同时伴有明显的触痛感。

影像学检查：①X线平片，这一技术在基层医疗单位仍然被广泛使用，鼻骨侧位片可以发现部分骨折，但不能直观提示骨折类型和移位的情况，与CT扫描相比，其准确性和精度较差，其临床应用价值已被CT扫描替代。②CT扫描用于鼻骨骨折的诊断已在大多数的医疗单位广泛使用，其优点在于可获得高质量的影像资料，结合自带的软件可重建3D图像，从而可准确判断鼻骨骨折的类型、移位的状况，同时便于观察面中部上颌骨、额骨和眼眶以及鼻腔内鼻中隔的状况，为进一步的治疗提供更好的依据。CT扫描获得的数据可以被大多数的第三方软件利用，便于临床治疗和科研工作的开展。③近年来CBCT（Cone beam CT）也被运用到鼻面部的骨折诊断中[6]，CBCT是锥形束投照计算机重组断层影像设备，其原理是X线发生器以较低的射线量（球管电流在10毫安左右）围绕投照体做环形DR（数字式投照），然后将数字投照后“交集”中所获得的数据在计算机中重建后获得三维图像。CBCT的投影数据是二维的，重建后直接得到三维图像。其与螺旋CT的最大区别在于后者的投影数据是一维的，重建后的图像数据是二维的，连续多个二维切片堆积形成三维图像，存在图像金属伪影较重的缺点。CBCT具有照射剂量低、速度快、图像清晰和金属伪影少的优点[7]，同时DICOM的图像格式与第三方软件的兼容性较高，也能便于临床和科研工作。④B超，作为一种影像学的检查方法，也被运用于鼻面骨的骨折诊断[8]，高频超声作为实时、快速的检查方法，具有无创、无辐射的优点，缺点是无法了解鼻腔内精细结构，大多数无法提供三维的图像合成，不能为进一步治疗提供更多信息，第三方软件的兼容性较差，临床应用价值有限。

2 治疗

国内临床常用的分型是根据鼻骨骨折的影像学检查、鼻外形、鼻骨周围骨质受累的情况，分为四型[9]。I型：单纯鼻骨骨折，影像学检查可见有一条或以上的骨折线，但无明显移位，鼻梁外形正常。II型：I型的基础上出现骨折线对位不良，鼻梁外观变形。III型：前两型的基础上伴鼻中隔骨折、脱位、血肿或鼻黏膜严重撕裂损伤。IV型：在前三型的基础上并有鼻骨周围骨质骨折，如上颌骨额突、鼻窦骨折等。

并非所有的鼻骨骨折都需要矫正或复位，如果影像学检查提示骨折无移位，患者无通气障碍或鼻塞加重，鼻外形无改变或有改变但患者能接受的，临床分型为I型，均可以不做手术。反之，可考虑手术矫正或复位治疗。鼻骨骨折的治疗有两个方面需要正确把握，第一是时机选择，第二是术式选择。

2.1 时机选择

如何选择适当时机就有许多不同的观点。有些外伤需要立即干预，例如鼻中隔血肿就需要立即处理，不然会造成鼻中隔感染、骨坏死和穿孔，或者黏膜下的纤维化增生，使鼻中隔厚度增宽致鼻气道阻塞。有些可以延期治疗，大多数的研究认为鼻骨骨折复位术的时机在3～30天[10-12]；患者首诊在3～6小时内（在受伤组织还未出现肿胀之前），鼻骨骨折复位术应该立即进行。软组织的肿胀会掩盖了一些移位不明显的骨折，使一部分患者不能立即做复位术，需要延迟3～4天后再评估[14]。Staffel[12]强调鼻骨骨折治疗一定要在受伤2周以内进行的重要性已被一些延期治疗患者的研究结果所证实，之后想让鼻梁变直都是非常困难的了。一些学者[11，14，15]认为成年人10天以内，儿童7天内治疗（儿童的骨骼康复速度更快）为最佳。大多数严重的开放性的骨折和创伤需要立即外科手术。

2.2 术式选择

闭合性复位术依然是目前使用最广泛、最直接的一种治疗方法，具有简单、器械要求低、学习曲线短、易掌握和操作的优点，方便在门急诊中使用、无需住院等优点。文献报道此方法的患者满意率在60%～90%不等[16]，术后鼻畸形的发生率在14%～50%[12]，可见并非所有的鼻骨骨折均适用这种方法。如何提高疗效，减少继发的鼻畸形，选择合适的病例尤为关键，结合文献[17]以及我们自己的经验[18，19]，鼻骨骨折闭合复位术的适应证应包含以下3点：①外伤时间不超过2周（骨折初期）；②单侧或双侧鼻骨骨折；③CT提示鼻骨骨折处有移位但无错位（部分II型鼻骨骨折）。

开放性术式包括鼻内切口开放性鼻骨复位术和鼻骨矫正术，同时可用内镜辅助，具有能直视、更精准、易切断已经形成的骨痂等优点。开放性复位的适应证应包括以下5点：①骨折初期，CT提示骨折处有错位的部分II型鼻骨骨折；②外伤2～4周（病理上处于骨痂期）有移位或错位的II型骨折；③伴有鼻中隔骨折、脱位、血肿或鼻黏膜严重撕裂损伤的III型骨折；④伴有上颌骨额突、筛窦等骨折的IV型骨折；⑤闭合复位术后仍有鼻畸形的。我们的体会和Watson等[20]一致，开放性手术（包括鼻中隔成形）的效果要优于闭合性的手术，复位失败或术后鼻畸形的病例约有50%需要行鼻整形术或鼻中隔成形术[11]。因此有学者倡导用早期的开放性手术来避免困难的外伤后的鼻整形术[11，12]。

2.3 各种术式的麻醉选择

闭合性复位术可在局麻或全麻下进行；开放性复位术或鼻骨矫正术一般在全麻下进行，非插管下静脉给药的基础麻醉可能达到类似插管全麻的镇痛效果，但存在出血误吸的风险，应谨慎选择，儿童和高龄老人不宜选择。

2.4 术后处理

术后鼻腔内填塞支撑和足够的支撑时间是临床疗效的保证，铝制鼻夹的使用可减少术后的外鼻肿胀，同时可有效对抗因鼻腔填塞造成的鼻骨由内向外的膨胀力，减少术后宽鼻并发症的发生。鼻腔填塞一般不宜超过5天，抽出填塞物后鼻骨缺少有效的内支撑，而此时骨痂尚未完全形成，要注意避免鼻部的碰撞，避免再次出现鼻梁的歪斜和塌陷；使用鼻夹有一定的保护作用。